臨床表現(xiàn)

　　SLE臨床表現(xiàn)多式多樣，變化多端,。早期可僅侵犯1～2個(gè)器官,，因而表現(xiàn)不典型，容易誤診,。以后可侵犯多個(gè)器官,，析使臨床表現(xiàn)復(fù)雜。大多數(shù)患者呈緩解與發(fā)作交替過(guò)程,，因此即使在緩解期也需一定的治療和(或)隨訪觀察,。

　　1.全身癥狀：

　　活動(dòng)期患者大多數(shù)有全身癥狀。約90%患者在病程中有各種熱型的發(fā)熱,，尤以長(zhǎng)期低,、中度熱為常見(jiàn)。此外,，疲倦,、乏力、體重減輕等,，亦頗常見(jiàn),。 92%以上患者有發(fā)熱癥狀?？杀憩F(xiàn)為各種熱型,，但以長(zhǎng)期低熱較為多見(jiàn)。

　　研究認(rèn)為,，SLE患者有兩個(gè)死亡高峰,，診斷后5年內(nèi)死亡的患者大多是由于病情活動(dòng)而應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等而繼發(fā)感染所致,。相反,，晚期的死亡多是由于合并心血管疾病導(dǎo)致，這一點(diǎn)應(yīng)引起臨床的廣泛重視,。雖然目前認(rèn)為SLE不可治愈,，但是經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療的患者可以達(dá)到長(zhǎng)時(shí)間的完全緩解，即沒(méi)有臨床病情活動(dòng)甚至自身抗體消失,。最近的資料顯示,，80%~90%的患者可以生存10年以上。而30年前僅有50%左右的患者診斷后可以生存2年。

　　2.常見(jiàn)的受累器官和系統(tǒng)：

　　2.1.皮膚黏膜 SLE皮膚黏膜的損傷可以有多種表現(xiàn),，在SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中皮膚黏膜的損傷就占有4項(xiàng),。而病程中出現(xiàn)皮膚、黏膜病變者可達(dá)80%~90%,。

　　臨床上將SLE特異性的皮膚損傷分為三種類型：慢性,、亞急性和急性。常見(jiàn)的慢性皮膚病變是盤狀紅斑(discoicl lupus erythematous,，DLE)，它可以是系統(tǒng)疾病的一部分,，也可以獨(dú)立存在而不伴有血清中的自身抗體,，有2%~10%的DLE可發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。盤狀紅斑是一種不連續(xù)的病變,，紅斑表面常覆蓋鱗屑并累及毛囊,。此外，隆凸性表皮黏蛋白沉積癥可以發(fā)生在DLE的早期,，也可導(dǎo)致滲出及水腫性損傷,。狼瘡性脂膜炎也稱深部狼瘡，是慢性皮膚病變的一種不常見(jiàn)的表現(xiàn),，這一損傷不僅累及表皮,，也累及深部的真皮及皮下脂肪。亞急性皮膚性狼瘡(subacute cutaneous lupus erythematosus,，SCLE)可見(jiàn)于7%~27%的患者,，多具對(duì)稱性，常見(jiàn)于陽(yáng)光暴露的部位,。從小紅斑開始,，逐漸發(fā)展為鱗屑樣丘疹或多形性環(huán)狀紅斑，多形性環(huán)狀紅斑可融合成大片狀伴中心低色素區(qū),，愈合后不留有瘢痕,。SCLE患者常伴有抗SSA/Ro抗體。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的急性皮膚病變的典型表現(xiàn)是蝶形紅斑,，30%~60%的患者可出現(xiàn),，常是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的起始表現(xiàn)。光照可使紅斑加重或誘發(fā)紅斑,，患者可表現(xiàn)為光過(guò)敏性紅斑,，常見(jiàn)于無(wú)蝶形紅斑的患者。

　　SLE相關(guān)的脫發(fā)可表現(xiàn)為彌漫性或斑片狀脫發(fā),，常見(jiàn)一過(guò)性頭發(fā)斷裂或狼瘡樣卷曲,，多數(shù)脫發(fā)具有可逆性，但由于頭皮的DLE而導(dǎo)致的脫發(fā)常為永久性脫發(fā)。黏膜損傷也是狼瘡常見(jiàn)臨床表現(xiàn),，常累及口腔,、鼻腔和肛門、生殖器處的黏膜,。出現(xiàn)在頰黏膜,、舌、喉及上腭的口腔損傷更具特征性,，通常表現(xiàn)為無(wú)痛性潰瘍,，但可發(fā)展為痛性潰瘍。

　　血管炎是SLE的另一個(gè)皮膚表現(xiàn),，表現(xiàn)為蕁麻疹,、可觸及的紫癜和痛性指端潰瘍，手指或手掌的果肉樣紅斑丘疹或出血,。

　　由于皮膚黏膜病變是疾病活動(dòng)的重要標(biāo)志,，因此在查體中應(yīng)特別注意觀察頭皮、耳朵,、耳后,、上腭、手指和手掌,。

　　2.2.骨骼肌肉

　　關(guān)節(jié)疼痛是SLE最常見(jiàn)的臨床癥狀,，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率在76%~100%。在一些病例中疼痛不伴有炎癥,，而伴有關(guān)節(jié)炎的患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍的紅,、腫、熱,、痛和活動(dòng)受限,。雖然SLE的關(guān)節(jié)炎可累及任何一個(gè)關(guān)節(jié)，但常見(jiàn)的是對(duì)稱性手指小關(guān)節(jié)(如近端指間關(guān)節(jié),、掌指關(guān)節(jié)),、腕及膝關(guān)節(jié)，但較少累及脊柱,。關(guān)節(jié)炎可很快減輕也可以持續(xù),。如果關(guān)節(jié)炎發(fā)生在疾病的早期應(yīng)與RA進(jìn)行鑒別。與RA相比,，SLE的關(guān)節(jié)炎是非侵蝕性的,，較少引起關(guān)節(jié)畸形。SLE患者出現(xiàn)的關(guān)節(jié)畸形多由于關(guān)節(jié)周圍組織如關(guān)節(jié)囊,、肌腱和韌帶受累所致,，而不伴有骨侵蝕。

　　有5%~10%的SLE患者出現(xiàn)骨壞死，常見(jiàn)部位是股骨頭,，但也可見(jiàn)于踝骨,、距骨和肱骨頭，偶爾會(huì)出現(xiàn)在跖骨頭,、橈骨頭,、腕骨以及掌骨。多數(shù)病例的骨壞死與應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有關(guān),，但也可能與雷諾現(xiàn)象,、小血管炎、脂肪栓塞或抗磷脂抗體的出現(xiàn)有關(guān),。

　　肌肉受累常表現(xiàn)為肌痛和肌無(wú)力,，常見(jiàn)三角肌和股四頭肌受累，常與SLE的復(fù)發(fā)相伴隨,。SLE患者伴有肌酸激酶(CPK)增高的肌炎不超過(guò)15%，但高CPK較少見(jiàn),。肌電圖和肌活檢可以正常,。SLE患者可以出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素或羥氯喹導(dǎo)致的繼發(fā)性肌病。

　　2.3.腎損害

　　多項(xiàng)研究均顯示,，狼瘡腎炎是提示SLE預(yù)后較差的重要預(yù)測(cè)因素,，1/2~2/3的患者會(huì)出現(xiàn)腎臟損傷。診斷狼瘡腎炎的主要依據(jù)是尿蛋白(試紙檢測(cè)++ ,500mg724h),，評(píng)價(jià)腎臟損傷的程度除了依據(jù)臨床資料外,，更重要的是依據(jù)腎臟活檢。WHO將系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎臟病變分為6型,，并在2003年由國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)和腎臟病理學(xué)會(huì)對(duì)此分類進(jìn)行了修訂,。在電鏡和免疫熒光檢測(cè)下多數(shù)患者的腎臟活檢是異常的，彌漫增殖性腎炎和節(jié)段增殖性腎炎進(jìn)展型較膜性或系膜性腎炎的預(yù)后差,。常規(guī)檢查不能肯定診斷的患者可做腎臟活檢,，臨床高度懷疑系統(tǒng)性紅斑狼瘡而腎臟病變較輕的患者也需做腎臟活檢。此外,，還可用于協(xié)助判定患者是否需加用免疫抑制劑,。

　　我們發(fā)現(xiàn)Ⅰ型和Ⅱ型狼瘡腎炎患者的尿中改變比較輕微，補(bǔ)體及自身抗體變化較輕,，而Ⅲ型和Ⅳ型狼瘡腎炎患者尿中和血清學(xué)改變均比較明顯,，但比較嚴(yán)重的Ⅴ型狼瘡腎炎其血清學(xué)改變反而減輕了，可能是在疾病晚期,，機(jī)體的免疫反應(yīng)反而減弱了,。狼瘡腎炎的各病理分型之間是可以轉(zhuǎn)化的，Ⅰ型和Ⅱ型狼瘡腎炎有可能轉(zhuǎn)變?yōu)檩^差的類型，Ⅳ型或Ⅴ型患者經(jīng)過(guò)免疫抑制劑的治療,，也可以轉(zhuǎn)變?yōu)檩^輕的類型,，有良好的預(yù)后。病理顯示狼瘡腎炎活動(dòng)性指標(biāo)較高的患者腎損害進(jìn)展較快,，但積極治療仍可以逆轉(zhuǎn),。慢性指標(biāo)提示腎臟不可逆損害的程度，慢性指標(biāo)為主時(shí),，提示藥物治療的效果有限,，逆轉(zhuǎn)腎損害的可能性較小。

　　腎損害的臨床表現(xiàn)包括蛋白尿,、血尿,、管型尿、腎病綜合征及腎功能不全,。尿試紙檢查,、24小時(shí)尿蛋白定量(>500mg)以及尿蛋白/肌酐的比例均可用于判斷尿蛋白的程度。排除月經(jīng)影響的持續(xù)性血尿(>5個(gè)RBC/高倍視野)和(或)除外感染的膿尿(>5個(gè)WBC/高倍視野)均提示腎臟受累;低血漿白蛋白也間接提示持續(xù)蛋白尿的可能,。管型尿的持續(xù)存在提示腎臟受累嚴(yán)重,。嚴(yán)重腎損害是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死亡的主要原因之一。

　　2.4.神經(jīng)系統(tǒng)

　　接近2/3的SLE患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,，這些臨床表現(xiàn)的病理機(jī)制不十分清楚,，可能的機(jī)制是血管病變、白細(xì)胞的聚集或血栓形成,，以及抗體介導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞受損或功能不全等,。神經(jīng)精神性狼瘡的癥狀包括中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng),、自主神經(jīng)以及除外其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的精神系統(tǒng)紊亂,。其癥狀可與疾病活動(dòng)期的其他癥狀伴隨，也可獨(dú)立出現(xiàn),。

　　2000年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)有關(guān)神經(jīng)精神性狼瘡(Netuopsychiatric lupus, NPSLE)命名的臨時(shí)委員會(huì)報(bào)道了ACR有關(guān)NPSLE的命名和定義,。此報(bào)告命名了19種NPSLE的臨床疾病和癥狀。

　　精神紊亂的表現(xiàn)是多種多樣的,，包括情緒紊亂,、焦慮以及精神病樣癥狀。這些癥狀需與其他疾病如慢性疾病,、藥物,、感染、代謝紊亂等導(dǎo)致的精神緊張進(jìn)行鑒別,?；颊呖梢杂忻黠@的認(rèn)知缺陷,，如注意力不集中、記憶力下降以及語(yǔ)言障礙等,。這些異常是可以通過(guò)神經(jīng)精神試驗(yàn)確定的,。另外一種彌漫性神經(jīng)功能障礙也稱為急性混亂狀態(tài)，定又為意識(shí)障礙或喚醒紊亂伴有集中,、維持和轉(zhuǎn)移能力下降,，伴有認(rèn)知障礙或情緒及行為的異常。這些癥狀可能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生并發(fā)展,，表現(xiàn)出由輕度的意識(shí)改變到昏迷的各種表現(xiàn),。

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可以表現(xiàn)為局限性和全身癲癇樣發(fā)作，頭痛是常見(jiàn)的主訴,。狼瘡性頭痛通常定又為嚴(yán)重的,、持續(xù)的并對(duì)止痛藥物無(wú)效的頭痛，但其特異性值得懷疑,。但是無(wú)狼瘡的嚴(yán)重偏頭痛可以具有相同的特征,。同時(shí)還應(yīng)與各種神經(jīng)科疾病如多發(fā)硬化、細(xì)菌或病毒感染所致的腦膜炎導(dǎo)致的頭痛進(jìn)行鑒別,。

　　腦神經(jīng)的受累可以導(dǎo)致視力障礙,、失明、視盤水腫,、眼球震顫或眼瞼下垂、耳鳴,、眩暈和面部麻痹等癥狀出現(xiàn),。

　　周圍神經(jīng)病變可以是運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)或混合的單神經(jīng)或多神經(jīng)的病變,，橫貫性脊髓炎可以表現(xiàn)為下肢麻痹,、感覺(jué)缺失，少數(shù)患者可以出現(xiàn)括約肌功能障礙,。此外一些患者可出現(xiàn)急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)炎的表現(xiàn),。

　　腦脊液的檢查常用于除外感染。神經(jīng)精神性狼瘡中約1/3的患者會(huì)有腦脊液細(xì)胞數(shù)或蛋白水平的升高,，或兩者同時(shí)升高;急性期的患者腦脊液可以完全正常,。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)可用于判斷顱內(nèi)的出血或大塊的損傷。MRI可以反映血管損傷及腦白質(zhì)和灰質(zhì)受累的組織病理學(xué)改變,，MRI的異?？梢詭椭植慷ㄎ唬荕RI的發(fā)現(xiàn)與患者臨床表現(xiàn)之間還沒(méi)有明確的相關(guān)性,。

　　2.5.心血管系統(tǒng)

　　各種心臟病的臨床表現(xiàn)均可在SLE患者中見(jiàn)到,，其中最常見(jiàn)的是心包炎,，發(fā)生率在6%~45%之間，患者典型表現(xiàn)為胸骨后或心包區(qū)的疼痛,，活動(dòng)后加重,，嚴(yán)重時(shí)癥狀可以持續(xù)幾周，可伴有或不伴有心包摩擦音,。盡管ECG可以有T波的改變,，但超聲心動(dòng)檢查是最好的檢測(cè)手段。多數(shù)患者可以有小到中等量的心包積液,，積液為稻草黃色到血紅色不等,，多為滲出性積液，經(jīng)離心沉淀后可見(jiàn)狼瘡細(xì)胞(吞噬現(xiàn)象),?？s窄性心包炎及心臟壓塞均很少見(jiàn)。值得注意的是,，當(dāng)一個(gè)年輕女性出現(xiàn)氣短和胸膜炎樣的胸痛時(shí),，在其鑒別診斷中一定要考慮SLE的可能，應(yīng)做ANA檢測(cè),。

　　低于10%的SLE患者會(huì)出現(xiàn)心肌受累,，可以有發(fā)熱、呼吸困難,、心悸,、心臟雜音、竇性心動(dòng)過(guò)速,、室性心律失常,、傳導(dǎo)異常或充血性心力衰竭,。經(jīng)皮的心內(nèi)膜心肌活檢有助診斷,。主動(dòng)脈關(guān)閉不全是常見(jiàn)的瓣膜病變，在SLE中是多因素作用的結(jié)果,，包括類纖維蛋白樣變性,、瓣膜的纖維化導(dǎo)致的畸形、瓣膜炎,、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,、動(dòng)脈炎以及Libman-Sacks心內(nèi)膜炎。Libman-Sacks非典型疣狀心內(nèi)膜炎是SLE典型的心臟損傷,，是由直徑1~4mm的疣狀贅生物構(gòu)成,，最初報(bào)道在三尖瓣和二尖瓣可見(jiàn)。已發(fā)現(xiàn)無(wú)論是狼瘡活動(dòng)的臨床表現(xiàn)還是免疫學(xué)標(biāo)志及其治療與其瓣膜病變的發(fā)生和改變無(wú)明顯的相關(guān)性,。

　　目前,，在SLE患者中,，動(dòng)脈粥樣硬化得到了廣泛的關(guān)注，認(rèn)為它是SLE患病和死亡的重要因素,。SLE患者死于心肌梗死的幾率是相同年齡和性別的正常人群的近10倍,。尸檢研究提示，近40%的SLE患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈硬化,，而普通人群僅有2%,。研究還提示高血脂、高血壓以及狼瘡活動(dòng)本身是冠狀動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素,。糖皮質(zhì)激素治療也可以使血脂升高,。而抗瘧藥可以降低血中膽固醇、低密度脂蛋白(LDL)和極低密度脂蛋白(VLAL)的含量,。SLE患者中冠狀動(dòng)脈炎很少見(jiàn),，常與動(dòng)脈硬化性心臟病伴隨。6%~12%的SLE患者表現(xiàn)為心絞痛和心肌梗死,。

　　2.5.1.心包炎：最多見(jiàn),，以干性為多，為纖維素性心包炎,，也可有少量積液,。主要癥狀是心前區(qū)疼痛和心包摩擦音，或心影增大,，心音減弱,。

　　2.5.2.心肌炎：較常見(jiàn)?？捎袣舛?、心前區(qū)疼痛、心動(dòng)過(guò)速,、心音減弱,、奔馬律,、脈壓小,，繼之出現(xiàn)心臟增大，可致心力衰竭,。

　　2.5.3.心內(nèi)膜炎：常與心包炎并存,，累及瓣膜時(shí)，常見(jiàn)的為二尖瓣,，偶爾主動(dòng)脈瓣和三尖瓣受累,，造成瓣膜狹窄或閉鎖不全;心內(nèi)膜炎還可成為感染性心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)。

　　2.5.4.心律失常：呈房性,、室性期前收縮和快速心率,，以及各級(jí)房室傳導(dǎo)阻滯,。

　　2.5.5.脈管炎：常見(jiàn)的為鎖骨下靜脈的血栓性靜脈炎，少數(shù)可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈炎,。

　　2.6.胸膜和肺

　　肺及鄰近結(jié)構(gòu)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中也是經(jīng)常受累的器官,，但嚴(yán)重程度可能相對(duì)較輕。大約有30%的SLE患者在病程中都會(huì)有胸膜的受累,，胸膜炎可表現(xiàn)為胸痛或單純積液而無(wú)癥狀,。漿膜炎中胸膜炎比心包炎更為常見(jiàn)。胸膜炎所引起的胸痛可以非常劇烈,，需要與肺栓塞或感染相鑒別,。無(wú)論是有臨床表現(xiàn)或僅有放射學(xué)異常的胸膜炎中，胸膜摩擦音均不常見(jiàn),。胸膜腔積液的量通常很少并多為雙側(cè),。積液通常是清亮的，性質(zhì)常為滲出液,，常規(guī)及生化分析可表現(xiàn)為蛋白增高,，葡萄糖濃度正常，白細(xì)胞總數(shù)低于1000/mm^3,，其中絕大多數(shù)為中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞,，而補(bǔ)體水平降低。

　　肺臟受累包括肺炎,、肺泡出血,、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓以及肺減縮綜合征,。急性狼瘡性肺炎是指SLE患者出現(xiàn)急性發(fā)熱伴有肺部的陰影進(jìn)程,，但需除外感染。其突出表現(xiàn)為胸膜性胸痛,、咳嗽,、咯血和呼吸困難。彌漫性肺泡出血是急性狼瘡性肺炎的表現(xiàn)之一,，其死亡率高達(dá)50%,。臨床上可無(wú)咯血表現(xiàn)，當(dāng)血細(xì)胞比容持續(xù)降低伴肺部浸潤(rùn)影時(shí),，應(yīng)考慮彌漫性肺泡出血的可能性,。不超過(guò)10%的SLE患者的肺部受累表現(xiàn)為慢性病程，以進(jìn)行性呼吸困難,、干咳,、肺底噦音和彌漫性間質(zhì)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。

　　當(dāng)患者出現(xiàn)進(jìn)行性氣短,，而放射學(xué)檢查無(wú)異常,，且無(wú)明顯的低氧血癥時(shí),，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈高壓的可能。肺功能檢查表現(xiàn)為限制性通氣障礙及彌散功能降低,。多普勒超聲及心導(dǎo)管檢查可幫助明確診斷,。這些患者通常都伴有雷諾現(xiàn)象。必須警惕肺動(dòng)脈栓塞和(或)多發(fā)肺栓塞,，尤其是伴有抗磷脂抗體陽(yáng)性的患者,。

　　2.7.血液系統(tǒng)

　　SLE可累及血液中任何一種細(xì)胞成分，在發(fā)病的任何階段均要監(jiān)測(cè)患者的外周血白細(xì)胞,、紅細(xì)胞及血小板等成分,，任何一種成分的缺少可能提示SLE的血液系統(tǒng)受累。

　　非特異性貧血可出現(xiàn)于近80%的患者,，合并免疫性溶血性貧血的患者少于10%,，伴有Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性但活動(dòng)性出血更為少見(jiàn)。超過(guò)50%,的患者可出現(xiàn)白細(xì)胞減少,，以淋巴細(xì)胞絕對(duì)值的減少較常見(jiàn);盡管白細(xì)胞減少提示某種程度的疾病活動(dòng),，但是很明顯白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低的患者很少與其他器官的疾病復(fù)發(fā)相關(guān)，也不能提示患者容易感染,。血小板減少可以是輕中度,、慢性且無(wú)癥狀，也可以是重度(< 20000/mm^3)及急性發(fā)作伴有腸道出血和淤斑,。血小板減少可以是疾病活動(dòng)的唯一表現(xiàn),。此外，血小板減少可以是SLE的初發(fā)癥狀,，可早于其他癥狀和體征多年,，故任何年輕女性的自發(fā)性血小板減少均應(yīng)進(jìn)行SLE的相關(guān)檢查。SLE的血小板減少很少出現(xiàn)血小板質(zhì)量的缺陷,，因此,，危及生命的出血也不常見(jiàn)。

　　2.8.消化系統(tǒng) 消化系統(tǒng)癥狀是胃腸道血管發(fā)生血管炎和栓塞所致,。常見(jiàn)的癥狀有食欲減退,、吞咽困難、惡心,、嘔吐,、腹痛,、腹瀉,、腹水和便血等。消化道出血系彌漫性腸系膜炎或彌漫性血管內(nèi)凝血所致,，重者可致死亡,?；颊叱Ｓ懈闻K腫大。

　　2.9.淋巴網(wǎng)織系統(tǒng)

　　約半數(shù)患者有局部或全身淋巴結(jié)腫大,，并以頸部,、腋下淋巴結(jié)腫大多見(jiàn)，一般無(wú)壓痛,，質(zhì)軟,，病理學(xué)檢查顯示慢性非特異性炎癥;脾臟可中等度腫大。

　　2.10.眼

　　表現(xiàn)為繼發(fā)于小血管閉塞引起的視網(wǎng)膜神經(jīng)變性灶,，一般是可逆的,。常見(jiàn)視盤(視乳頭)水腫、視網(wǎng)膜滲出物,、眼底出血,、玻璃體內(nèi)出血和鞏膜炎等。

　　2.11.外分泌腺

　　主要表現(xiàn)為口,、眼干燥癥狀,，部分腮腺可腫脹，且與SLE病變活動(dòng)和緩解相一致,。

　　3.較少受累的組織器官：

　　3.1.胃腸道和肝臟

　　胃腸道受累與其他系統(tǒng)受累一樣,，其臨床表現(xiàn)差別很大，但對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō),，胃腸道受累不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn),。腹膜是SLE累及漿膜的最少見(jiàn)部位。胃腸道受累的癥狀包括反跳痛,、發(fā)熱,、惡心、嘔吐和腹瀉,。SLE累及胃腸道的表現(xiàn)與嚴(yán)重腹部病變或感染鑒別不清時(shí)常常需要進(jìn)行外科干預(yù),。SLE患者的腹痛也可由于胰腺炎或腸血管炎所致。腸系膜血管炎可表現(xiàn)為直腸出血,。蛋白丟失性腸病非常罕見(jiàn),，但當(dāng)?shù)偷鞍籽Y、下肢水腫卻無(wú)蛋白尿時(shí)需考慮,。

　　SLE引起的肝實(shí)質(zhì)病變很少見(jiàn),。然而，轉(zhuǎn)氨酶升高可見(jiàn)于SLE活動(dòng)期和(或)治療藥物引起,，如NSAIDs,、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等。在除外藥物因素后，持續(xù)的肝炎需進(jìn)行肝活檢明確原因,。狼瘡樣肝炎最早在1956年由Beam提出,，早期被認(rèn)為是SLE的表現(xiàn)之一。然而,，狼瘡樣肝炎的患者僅有10%的患者符合SLE的ACR診斷標(biāo)準(zhǔn),，它是從血清學(xué)和組織學(xué)定義的慢性活動(dòng)性肝炎的一種亞型。

　　3.2.眼部系統(tǒng)

　　眼部受累的最常見(jiàn)部位是視網(wǎng)膜,，表現(xiàn)為“棉絮斑”;其次是角膜炎和結(jié)膜炎;只有很少一部分患者出現(xiàn)葡萄膜炎或鞏膜炎,。棉絮斑并非狼瘡患者特有，它是由于局灶性缺血引起的病變,，最常見(jiàn)于視網(wǎng)膜后部,，并常常累及視神經(jīng)起始段。棉絮斑可呈灰白色,、柔軟,、蓬松的滲出，大小約占1/3視盤,。

　　4.特殊類型的狼瘡：

　　4.1.SLE與妊娠

　　SLE患者與正常人群的生育與不孕率沒(méi)有顯著差異,。然而，病情活動(dòng)程度與繼發(fā)性閉經(jīng)的發(fā)生率相關(guān),。服用大量激素治療的患者可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào),，而年齡相關(guān)的卵巢早衰多見(jiàn)于服用環(huán)磷酰胺的患者。SLE的患者自發(fā)性流產(chǎn),、胎死宮內(nèi)和早產(chǎn)的發(fā)生率均高于正常健康婦女,。

　　與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者妊娠時(shí)病情減輕不同，妊娠對(duì)SLE病情活動(dòng)的影響可有多種表現(xiàn),。目前主要關(guān)注的是妊娠可以影響SLE的臨床和血清學(xué)表現(xiàn);同時(shí)母體的自身抗體可能會(huì)攻擊胎盤以及胎兒,，導(dǎo)致妊娠失敗或獲得性自身免疫綜合征，如新生兒狼瘡,。

　　SLE病情完全緩解6~12個(gè)月后妊娠的結(jié)局最佳,。最近關(guān)于SLE病情活動(dòng)度對(duì)妊娠結(jié)果影響的研究提示，妊娠早期及中期SLE病情活動(dòng)度高可能導(dǎo)致流產(chǎn)及圍產(chǎn)期胎兒死亡率升高3倍,。而由于研究對(duì)象的特點(diǎn)不同以及對(duì)復(fù)發(fā)的定義不同,，對(duì)于妊娠期間或分娩后SIE的復(fù)發(fā)率是否增加仍未明確。目前對(duì)于復(fù)發(fā)的定義尚不夠準(zhǔn)確,，常用于評(píng)估SLE病情活動(dòng)度的SLEDAI,、BILAG和SLAM，均未結(jié)合妊娠時(shí)的生理變化,，尚未能用于妊娠的SLE患者,。復(fù)發(fā)的定義可能包括典型的皮膚改變,、關(guān)節(jié)炎、非感染性發(fā)熱,、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞減少,、低補(bǔ)體血癥以及抗DNA抗體滴度的升高,。脫發(fā)、面部或掌部潮紅,、關(guān)節(jié)痛,、肌肉疼痛、輕度貧血以及疲勞等癥狀都可能是妊娠過(guò)程中正常的生理改變而不能反映疾病活動(dòng)度,。此外,，先兆子癇伴隨的血小板減少和蛋白尿不能提示SLE病情活動(dòng)。一項(xiàng)比較妊娠與非妊娠SLE患者的研究提示,，兩者的復(fù)發(fā)率相似,。盡管有研究提示妊娠SLE患者的復(fù)發(fā)率可高達(dá)60%，但通常復(fù)發(fā)的程度并不重,?？傮w來(lái)說(shuō)，如果將妊娠時(shí)出現(xiàn)所有的異常都?xì)w結(jié)于SLE,，則病情加重率達(dá)25%;若只考慮SLE特異的癥狀,，則病情加重率不足13%。

　　SLE患者妊娠時(shí)母體的危險(xiǎn)主要是活動(dòng)性腎炎和(或)腎功能惡化,，而這兩者通常在妊娠之前就已經(jīng)存在,。然而，若在妊娠早期初次診斷的狼瘡性腎炎,，則主要影響胎兒,。部分患者可能伴有高血壓，尤其是妊娠晚期時(shí)出現(xiàn),，需要與先兆子癇鑒別,。蛋白尿更能反映狼瘡性腎炎的惡化。補(bǔ)體的降低與SLE疾病復(fù)發(fā)相關(guān),，可用于鑒別活動(dòng)性狼瘡性腎炎與先兆子癇或妊娠高血壓,。活動(dòng)性狼瘡性腎炎和(或)先兆子癇可增加早產(chǎn)和死胎的風(fēng)險(xiǎn),。但若妊娠前腎臟情況穩(wěn)定(血肌酐<1.5mg/dl及24小時(shí)尿蛋白定量<2g),，無(wú)論此前是否有嚴(yán)重的組織病理病變或嚴(yán)重的蛋白尿，妊娠過(guò)程也可能很順利,。

　　4.2.新生兒狼瘡

　　這是一種發(fā)生于胎兒或新生兒的疾病,，是一種獲得性自身免疾病,，通常發(fā)生于免疫異常的母親。母親血清中的抗SSA/Ro,、抗SSB/La抗體通過(guò)胎盤,，進(jìn)而攻擊胎兒。最嚴(yán)重的表現(xiàn)是先天性心臟傳導(dǎo)阻滯,，并且常常是Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯,。胎兒的先天性心臟傳導(dǎo)阻滯大多數(shù)可在孕16~24周之間發(fā)現(xiàn)，其死亡率約20%,，且大多數(shù)患兒需要植入起搏器,。此外新生兒還可出現(xiàn)皮膚受累(紅斑和環(huán)形紅斑，好發(fā)于眼,、臉部及頭皮處,，光過(guò)敏常見(jiàn))，肝臟和血液系統(tǒng)受累,，都屬于新生兒狼瘡綜合征,，并與抗SSA/Ro、抗SSB/La抗體相關(guān),。目前的研究認(rèn)為,，這種心臟完全傳導(dǎo)阻滯仍是不可逆的，而其他癥狀是一過(guò)性的,，大多數(shù)在妊娠6個(gè)月左右消失,。

　　4.3.抗磷脂綜合征

　　抗磷脂抗體(antiphospbolipid antibody，aPL)是與凝血危險(xiǎn)密切相關(guān)的,，臨床上可繼發(fā)靜脈或動(dòng)脈血栓形成以及胎盤功能不全導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn),。除了SLE的臨床表現(xiàn)，抗磷脂抗體陽(yáng)性的狼瘡患者與原發(fā)性抗磷脂綜合征(primary antiphospholipid syndrome,，PAPS)患者的妊娠沒(méi)有明顯的不同,。如果患者抗磷脂抗體陽(yáng)性,，并具有以上臨床特征但沒(méi)有SLE的其他臨床表現(xiàn),，可以將其歸為原發(fā)性抗磷脂綜合征(PAPS)。

　　抗磷脂抗體的靶抗原有多種,，目前研究顯示,，最具有特征的是β2-糖蛋白(β2-GP1)，β2-GPI可抑制磷脂依賴性的凝血反應(yīng),，具有天然的抗凝活性,。β2-GPI與陰電荷磷脂的結(jié)合，在生理學(xué)上起著對(duì)凝血鏈的調(diào)節(jié)作用,。Gharavi AE等的研究結(jié)果表明,，aPL與β2-GPI-PL復(fù)合物的結(jié)合,，使β2-GPI與磷脂(pbospholipid, PL)結(jié)合的異常緊密，導(dǎo)致β2-GPI的作用異常,?？剐牧字贵w(anticardiolipin antibody，aCL)可在陰電荷磷脂存在的情況下通過(guò)β2-GPI結(jié)合蛋白C(protein C,，PtC),，從而導(dǎo)致Pr C功能障礙。其在凝血通路上具有多重抑制作用,，因此尚需大規(guī)模的臨床檢測(cè)研究β2-GPI的作用,。

　　4.4.藥物相關(guān)性狼瘡

　　藥物相關(guān)性狼瘡(drug-related lupus,，DRL)是繼發(fā)于一組藥物包括氯丙嗪,、肼苯達(dá)嗪、異煙肼,、普魯卡因胺和奎尼丁后出現(xiàn)的狼瘡綜合征,，除了以上肯定的藥物外還有一些潛在的相關(guān)藥物如苯妥英鈉、青霉胺以及金制劑等,。ACR沒(méi)有針對(duì)DRL的特殊診斷標(biāo)準(zhǔn),，但這樣的患者很少達(dá)到SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)中的4條。需要確認(rèn)用藥和出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)間(如幾周或幾個(gè)月),，停用相關(guān)藥物,，臨床癥狀可以迅速改善但自身抗體可以持續(xù)6個(gè)月到1年。藥物可以誘發(fā)DRL但不能加重原發(fā)性SLE,。與SLE不同,，DRL常發(fā)生于老年人，女性略多于男性,，高加索人比非洲裔美國(guó)人更常見(jiàn),。

　　藥物性狼瘡常出現(xiàn)一系列癥狀，包括全身乏力,、低熱,、急性或隱匿性肌痛。超過(guò)80%的患者會(huì)有關(guān)節(jié)痛,，關(guān)節(jié)炎相對(duì)少見(jiàn),。胸膜及肺的病變和心包炎常見(jiàn)于普魯卡因胺相關(guān)的狼瘡。狼瘡性腎炎以及神經(jīng)精神性狼瘡很少出現(xiàn)于DRL,。診斷DRL需抗體(ANA)陽(yáng)性,，而不伴有臨床癥狀的ANA陽(yáng)性不夠診斷DRL的條件，也沒(méi)有停藥理由,。 DRL典型的ANA的核型是彌漫均質(zhì)型,，表示自身抗體結(jié)合到由DNA和組蛋白組成的染色質(zhì)上,，抗ds-DNA抗體和抗Sm抗體常為陰性。