【原】【小韓有話說】肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤——解讀

新用戶3069AL7E 2021-01-24

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有

話

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還記得那個(gè)才華橫溢的少年嗎,？我們驚詫那過硬的醫(yī)學(xué)知識(shí),，在新冠病毒肺炎來臨之時(shí)，他對(duì)抗病毒藥物的獨(dú)到見解,，在治療新冠肺炎的理論和不斷地實(shí)踐驗(yàn)證,，讓我們作為專業(yè)的醫(yī)生都折服?；蛟S大家更驚嘆的是他僅是一個(gè)在讀本科生,，致力于艾滋病病毒研究的學(xué)者。從現(xiàn)在開始,，我們特設(shè)“小韓有話說”專欄,，讓我們不斷聆聽韓老師淵博的醫(yī)學(xué)知識(shí)。

主講人 韓成鈺

西北農(nóng)林科技大學(xué) 生命科學(xué)學(xué)院生物技術(shù)專業(yè)本科在讀

現(xiàn)從事感染性疾病的科研工作于核心期刊發(fā)表論文2篇（其中第一作者1篇）

醫(yī)學(xué)科普作家《科學(xué)Fans》雜志、中國科協(xié)“我是科學(xué)家”專欄主筆并參譯3部科學(xué)類著作

肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤——解讀

相比于非小細(xì)胞肺癌,，肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（Lung neuroendocrine tumors,LuNET）在肺部腫瘤中的出場機(jī)會(huì)有限,，但LuNET的病理分類復(fù)雜，腫瘤行為亦存在高度異質(zhì)性,，臨床醫(yī)生被LuNET“耍到團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)”的情況在近年來也有增加趨勢(shì),。在此我們不妨以基礎(chǔ)問題出發(fā)，來逐步揭穿LuNET的“真面目”,。

一個(gè)基本問題

如何區(qū)分LuNET和非小細(xì)胞肺癌,？LuNET又該如何分類？

從名字中我們不難得知,，LuNET是由肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞惡化而來的腫瘤,，盡管臨床常見的一些LuNET（例如小細(xì)胞肺癌）具有明顯的去分化傾向，但萬變不離其宗,，所有LuNET均具有神經(jīng)內(nèi)分泌組織的一些基本特征,，在病理檢查中不難和以上皮細(xì)胞惡變?yōu)榛A(chǔ)的非小細(xì)胞肺癌（主要是肺鱗癌和肺腺癌）相區(qū)分。

而根據(jù)WHO 2015版肺癌病理分類,，LuNET又可以細(xì)分為：1.小細(xì)胞肺癌2.大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌3.肺類癌瘤（包括典型肺類癌和不典型肺類癌）

其中小細(xì)胞肺癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌盡管在細(xì)胞形態(tài)和特征上差異巨大,，但二者均屬于高級(jí)別（低分化）LuNET，治療和臨床轉(zhuǎn)歸均與肺類癌瘤完全不同,。至于肺類癌瘤（分化良好的LuNET）中的典型肺類癌和不典型肺類癌,，其區(qū)別主要在于細(xì)胞學(xué)特征，而預(yù)后差別并不十分顯著,。

根據(jù)WHO 2015版肺癌病理分類,，腫瘤組織的核分裂象是區(qū)分LuNET亞型的重要標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤組織每10個(gè)高倍鏡視野存在＞10個(gè)核分裂象即為低分化LuNET,，存在2-10個(gè)核分裂象為不典型肺類癌,，存在＜2個(gè)核分裂象則為典型肺類癌。另請(qǐng)注意,，該分類已不再要求Ki-67指數(shù)作為診斷LuNET的必需條件,，但該檢查仍對(duì)LuNET的區(qū)分有一定指導(dǎo)作用。

引申問題A

肺類癌瘤的“類癌”一詞來源于何處,？肺類癌瘤和其他“類癌”有否相似之處,？

WHO目前仍保留“肺類癌瘤”（Pulmonary carcinoid tumors,PC）這一詞語來形容分化良好的LuNET，但PC本身和其他器官的“類癌”（Carcinoid tumors）定義有所不同,。英文“Carcinoid”原指“像癌一樣的（腫瘤）”,，即體現(xiàn)了分化良好的NET進(jìn)展呈相對(duì)惰性的特點(diǎn),，而廣義上的“類癌”也恰恰指分化良好的NET,。至于狹義上的“類癌”，則主要用來指可分泌5-羥色胺、組胺和（或）速激肽,、可引起典型“類癌綜合征”的胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（Gastrointestinal neuroectodermal tumor,gNET）或胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（Pancreatic neuroendocrine tumors,pNET）,。

在絕大多數(shù)特征上，PC和其他“類癌”（例如gNET和pNET）的區(qū)別不大,，包括可以分泌各種體液因子（5-羥色胺,、組胺、ACTH或IGF-1）,，表達(dá)生長抑素受體（Somatostatin receptors,SSR）及產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物（主要是鉻粒素A,，即使是沒有分泌活性體液因子的腫瘤也可產(chǎn)生鉻粒素A）等。不過和其他LuNET一樣,，PC對(duì)細(xì)胞毒化療的敏感性要高于gNET和pNET,，后兩者一般被認(rèn)為是高度抵抗化療的。

引申

問題B

不可手術(shù)肺類癌瘤的現(xiàn)有治療手段有哪些,？

由于肺類癌瘤大量表達(dá)SSR,，生長抑素類似物（Somatostatin analogues,SSAs），如奧曲肽或蘭瑞肽,，可有效改善肺類癌瘤相關(guān)的類癌綜合征或其他分泌癥狀（如庫欣綜合征或肢端肥大癥）,，也可控制腫瘤進(jìn)展。鑒于SSAs療效證據(jù)充分,、安全性極佳且患者可負(fù)擔(dān),，不可手術(shù)肺類癌瘤患者（尤其是伴隨分泌癥狀的患者）應(yīng)首先考慮該治療。在我國,，可供肺類癌瘤患者使用的SSAs包括奧曲肽微球（善龍,，每4周肌肉注射一次）、蘭瑞肽微球（索馬杜林,，每2周肌肉注射一次）和蘭瑞肽緩釋凝膠（索馬杜林Depot,，每4周皮下注射一次），其中奧曲肽微球可獲醫(yī)保給付,。

SSAs治療無效的肺類癌瘤治療手段相對(duì)有限,。若轉(zhuǎn)移灶局限于肝臟，外科減瘤術(shù),、肝動(dòng)脈栓塞或射頻消融可幫助患者暫時(shí)緩解分泌癥狀,，亦有可能控制疾病進(jìn)展。對(duì)于廣泛轉(zhuǎn)移且SSAs治療無效的患者,，可考慮口服依維莫司,，或行細(xì)胞毒化療（依托泊苷-鉑，或替莫唑胺）,，依維莫司尤為適用于腫瘤相對(duì)惰性和/或體質(zhì)難以耐受化療的患者,。

引申問題C

不可手術(shù)小細(xì)胞肺癌及大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的現(xiàn)有治療手段有哪些,？

小細(xì)胞肺癌對(duì)細(xì)胞毒化療敏感，但復(fù)發(fā)速度非?？?，且治療小細(xì)胞肺癌的藥物往往毒性較大。若患者體質(zhì)尚可且經(jīng)濟(jì)能負(fù)擔(dān),，首選免疫化療（PD-L1抑制劑+依托泊苷+鉑）,；當(dāng)PD-L1抑制劑不可用時(shí)，單用細(xì)胞毒化療也可接受,。但應(yīng)注意,，上述治療方案對(duì)絕大多數(shù)患者療效欠佳，患者可能常常需考慮姑息治療,。復(fù)發(fā)/難治性小細(xì)胞肺癌的治療選擇極為有限,，拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑（托泊替康或伊立替康）、烷化劑（盧比克替定或替莫唑胺）或單藥免疫治療（納武利尤單抗）皆有人采用,，然而療效往往令人失望,。

肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的治療通常也采用細(xì)胞毒化療，不過其療效可能劣于小細(xì)胞肺癌,，且研究極為有限,。