說到腫瘤的免疫治療,，患者最常問的問題是：

      1）免疫治療適合哪些腫瘤，

      2）免疫治療是單用還是聯(lián)合使用,，

      3)免疫治療國產(chǎn)和進口如何選擇,，

      4）免疫治療什么時候用最合適，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新

      5）PD-1/PD-L1的用藥時間,，

      6）PD1/PD-L1是否會耐藥,？

      7）如何預測免疫治療的療效？

      8）腦轉(zhuǎn)移患者能不能用PD-1/PD-L1,？

      9）使用PD1/PD-L1期間能否服用中藥,？

      10）免疫治療的副作用該如何處理。今日邱醫(yī)生給大家揭開免疫治療的神秘面紗,。

      免疫治療適合哪些腫瘤,？

      很多患者把免疫治療PD-1/PD-L1單抗藥物當作是神藥，不管什么類型的腫瘤,，化療,、靶向等相繼耐藥后，都想嘗試免疫治療,。還有一些患者,，拒絕化療，直接要求使用免疫治療,。目前免疫治療主要的適應證包括：

      無基因突變的肺癌

      宮頸癌

      肝細胞癌

      晚期腎細胞癌

      伴有MSI-H或dMMR的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）

      皮膚鱗狀細胞癌

      7.膀胱癌和尿路上皮癌,。

      8.霍奇金淋巴瘤。

      9.頭頸部鱗癌,。

      10.惡性黑色素瘤,。

      11.胃和胃-食管結(jié)合部癌。

      免疫治療是單用還是聯(lián)合使用,？

      目前免疫治療使用的最多,、研究最廣泛的是，以來舉例：腫瘤組織學檢測PD-L1表達大于50%的患者,，可以單用PD-1單抗治療,。如果PD-L1表達小于50%的患者,，建議免疫治療聯(lián)合化療的方案。

      目前對于晚期非小細胞而言,，只要沒有EGFR,，ALK，ROS1等驅(qū)動基因突變,，就可以使用免疫治療PD-1抗體K藥+化療,。

      而我們知道晚期小細胞的國內(nèi)及國外指南已經(jīng)明確規(guī)定一線治療首選PD-L1單抗阿特珠單抗+化療（不管PDL1表達、TMB,、TIL及MSI）,。

      總結(jié)一下，只要是晚期患者,，只要檢測有無EGFR,、ALK、ROS-1等驅(qū)動基因,。

      如果上述驅(qū)動基因突變陽性,，首選相應的靶向藥。

      如果上述驅(qū)動基因突變?nèi)幮?，首選PD-1/PD-L1單抗+化療,。

      免疫治療國產(chǎn)和進口如何選擇？

      我們都知道進口的PD-1有一系列的研究數(shù)據(jù),，包括k藥有KEYNOTE系列臨床研究,，O藥有Checkmate系列臨床研究。對于療效的評價以及副作用的描述等方面都是比較詳細的,。國產(chǎn)的PD-1作為后起之秀,，實力也是不容小覷的，有信迪利單抗ORIENT-1研究臨床數(shù)據(jù),。國產(chǎn)的PD-1信迪利單抗的研究成果于今年初成為了世界頂級醫(yī)學期刊《柳葉刀》的子刊《柳葉刀·血液學》2019年第一期的封面文章（Cover story）,，也是受到了國際學術(shù)界的高度認可。國產(chǎn)的PD-1相較于進口的PD-1價格要便宜,，療效無差異,，最終選擇誰，你說了算,。

      免疫治療什么時候用最合適

      免疫治療越早用越好,，絕不是沒藥可以治療時候的備用藥。因為免疫治療是通過激活人體的免疫細胞而達到殺傷腫瘤的目的,。所以一定要在基礎(chǔ)免疫狀態(tài)好的時候用,，因為這時患者體內(nèi)存在足夠的免疫細胞。一旦到了終末期，患者的免疫系統(tǒng)已經(jīng)受到嚴重損傷,，再用就是亡羊補牢,。

      引用上海市上海市肺科醫(yī)院周彩存教授的原句

      “假如一個病人第一個周期打了化療，第二個周期這個病人問能否用免疫治療聯(lián)合化療,，我覺得用上去也合適,，沒有錯；但是我不主張免疫治療用在最后,，這時,，患者的PS評分已經(jīng)很差了，基礎(chǔ)免疫功能也很差了,，白細胞升不上來了,，再用免疫治療,，可能也不能帶來多好的效果,。”

      引用中山大學附屬腫瘤醫(yī)院張力教授的原句

      “免疫治療往前推肯定是毫無疑問,，甚至我們現(xiàn)在已經(jīng)用于三期或者手術(shù)后病人的輔助治療,。病人狀況越好，免疫功能越強,，免疫治療的效果越好,。免疫治療是重啟人體自身的免疫功能，如果這個病人已經(jīng)躺在床上了,，本身的免疫功能已經(jīng)很弱了,，重啟免疫系統(tǒng)功能的機會也就比較小了?！?

      PD-1/PD-L1的用藥時間

      很多患者在剛開始使用PD-1/PD-L1抑制劑時,，不知道藥物的起效時間，使

      用1個療程后,，就會問醫(yī)生是否有效,，對于這樣“著急”的患者，我們很為難,，因為PD-1/PD-L1抑制劑起效的時間通常在3個月左右,，因此建議患者每8～10周復查一次腫瘤部位的CT或MRI，判斷腫瘤大小情況,、對比過往情況,，從而判斷治療效果。

      有些患者在治療的頭幾個月腫瘤變大,，以為病情進展,，放棄PD1/PDL1治療，很可惜。其中部分為假性進展（是指在治療過程中復查發(fā)現(xiàn)腫瘤增大,，隨后再復查發(fā)現(xiàn)腫瘤縮?。Ｄ敲磳τ诩傩赃M展的患者采取以下方式鑒別：

      （1）如果患者癥狀明顯緩解,、腫瘤標志物下降,、PET-CT上SUV攝取減少，即使CT提示腫瘤增大,，考慮為假性進展,；

      （2）對可疑的病灶進行穿刺活檢。如果活檢出來全是癌細胞,，考慮是真進展,；如果是大量浸潤的淋巴細胞、免疫細胞,，高度懷疑是假進展,；

      （3）暫時不處理，繼續(xù)用藥2～3療程后再復查一次,。

      對于使用PD-1/PD-L1抑制劑有效的患者,，需要使用多長時間呢，畢竟價格偏高長期使用經(jīng)濟承受不了,?？偨Y(jié)國內(nèi)外的臨床試驗結(jié)果，一般來說不超過兩年,?？偨Y(jié)如下：

      （1）對于鞏固治療的患者，建議用1年后停藥,；

      （2）對于用藥滿6個月后腫瘤完全消失的患者,，建議再用2~3個療程后停藥（總用藥時間不超過2年）；

      （3）對于腫瘤未完全消失,，但用藥時間滿2年的患者,，需停藥并尋找其他治療方案。

      同時對于使用PD-1/PD-L1抑制劑有效但因副作用較大而不得不停藥的患者,，PD-1/PD-L1抑制劑治療的有效率以及生存期似乎并不打折扣,。PD-1/PD-L1抑制劑療效可以維持一年左右，這類患者并不需要過于可惜,。

      PD1/PD-L1是否會耐藥,？

      從2006年P(guān)D-1抗體在歐美啟動臨床試驗起，已有15%-20%的患者出現(xiàn)了耐藥,。但克服耐藥的關(guān)鍵,，主要是兩點：（1）PD-1/PD-L1藥物可以通過對耐藥部位，進行重新穿刺活檢，找到耐藥的原因,，根據(jù)原因治療,。比如，有的病人是由于TIM-3,、LAG-3或IDO代償性高表達,；那么選擇，PD-1抑制劑聯(lián)合TIM-3抑制劑,、LAG-3抗體,、IDO抑制劑，就是最好的治療方案,。（2）,，對于不能明確耐藥原因的患者，聯(lián)合治療就是一個不錯的選擇,，比如說聯(lián)合放療,、外科治療、化療,、細胞治療,、CTLA-4治療等等。

      7,、如何預測免疫治療的療效？

      學術(shù)界廣泛認可的對PD-1抗體,、PD-L1抗體敏感的人群主要有如下的特點：

      （1）PD-L1表達高,，PD-L1表達＞1%即可用，PD-L1表達＞50%療效更好,；

      （2）腫瘤基因突變負荷TMB高,，TMB＞20/Mb療效好；

      （3）腫瘤組織中有大量免疫細胞浸潤,，也就是所謂的TIL高,；

      （4）微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定即MSI-H;

      （5）患者腫瘤大小較小、年齡較輕,、身體一般情況較好等

      8,、腦轉(zhuǎn)移患者能不能用PD-1/PD-L1？

      目前關(guān)于腦轉(zhuǎn)移患者能否使用PD1/PD-L1抗體仍不明確,。ASCO2017年會上,，有醫(yī)生展示了腦轉(zhuǎn)移患者可以考慮使用免疫治療的臨床數(shù)據(jù)，但是相關(guān)數(shù)據(jù)畢竟偏少,。如果患者存在腦轉(zhuǎn)移的情況,，目前臨床上還是建議先通過局部放療控制后再考慮使用免疫治療。

      9、使用PD1/PD-L1期間能否服用中藥,？

      中藥的問題不僅在免疫治療中存在,。在化療、放療及靶向治療中,，仍有很多患者追問,，是否可以用中藥。目前給出一個明確的答案,，因為中藥沒有參加臨床試驗,，沒有使用依據(jù)，所以不推薦使用,。

      10,、免疫治療的副作用該如何處理？

      責任編輯：