通信作者：楊佳檸?E-mail: [email protected]

莫　淼　復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤預(yù)防部，

　　　　復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系

楊佳檸　復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科,，

　　　　復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系

董　超　云南省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)二科

　　本期分享的是2018年10月20日在線發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（New England Journal of Medicine,，NEJM）的IMpassion130研究結(jié)果^［1］。這是一項(xiàng)在晚期三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer,，TNBC）患者中開展的Ⅲ期臨床研究,，探索程序性死亡［蛋白］配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）抑制劑阿特珠單抗（atezolizumab）聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇的免疫治療聯(lián)合化療方案的療效,。

　　TNBC是乳腺癌中的一種特殊亞型,，即雌激素受體（estrogen receptor，ER）,、孕激素受體（progesterone receptor,，PR）、人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2,，HER2）檢測(cè)均為陰性,，具有容易早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、早期內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的侵襲性病程,，預(yù)后較差,。目前TNBC主要治療手段仍是化療，且藥物選擇有限,，對(duì)于晚期患者預(yù)后改善不明顯,，長(zhǎng)期生存情況仍較差。

　　目前TNBC免疫治療相關(guān)的臨床試驗(yàn),，針對(duì)PD-L1高表達(dá)患者,，免疫單藥客觀緩解率（objective response rate,，ORR）在20%左右（表1）。既往研究發(fā)現(xiàn),，腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor-infiltrating lymphocyte,，TIL）可能對(duì)免疫治療效果有一定的預(yù)測(cè)作用，TNBC相比其他亞型TIL水平較高,，因此在TNBC患者中探索免疫治療效果可能具有較好的前景,。但TNBC相比肺癌和黑色素瘤等腫瘤突變負(fù)荷相對(duì)較低,，因此單藥免疫治療效果不甚理想,。那么，免疫治療聯(lián)合化療能否提高反應(yīng)率,？化療藥物對(duì)免疫系統(tǒng)的作用復(fù)雜,，既往認(rèn)為化療藥物會(huì)殺傷免疫細(xì)胞，抑制免疫系統(tǒng),，但實(shí)際上存在一個(gè)可激活免疫系統(tǒng)的適當(dāng)劑量,，此時(shí)化療可作為一個(gè)誘導(dǎo)免疫應(yīng)答的步驟。白蛋白結(jié)合型紫杉醇是將紫杉醇與白蛋白結(jié)合而成的納米顆粒制劑,，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較低,，免除了傳統(tǒng)注射用紫杉醇應(yīng)用前需用激素預(yù)處理的過(guò)程，也避免了激素影響免疫治療效果,。

　　研究團(tuán)隊(duì)首先開展了一項(xiàng)1b期研究（GP28328）,，初步探索阿特珠單抗聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療轉(zhuǎn)移性TNBC的安全性及療效標(biāo)志物^［2］。共33例患者入組,，所有患者均發(fā)生不良反應(yīng),，3/4級(jí)不良反應(yīng)以血液學(xué)毒性為主（73%）；免疫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為91%,，較常見(jiàn)的是皮疹和肝酶升高,。療效方面，ORR達(dá)到39.4%,，中位無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival,，PFS）為5.5個(gè)月，中位總生存期（overall survival,，OS）為14.7個(gè)月,；PD-L1表達(dá)≥1%的患者顯示出療效更好的趨勢(shì)。

　　基于上述結(jié)果,，研究者繼續(xù)開展Ⅲ期臨床試驗(yàn),，聚焦免疫聯(lián)合化療，探索PD-L1抑制劑阿特珠單抗聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇相比白蛋白結(jié)合型紫杉醇單藥化療能否改善晚期TNBC患者的生存,。

　　本研究是一項(xiàng)國(guó)際多中心,、雙盲,、安慰劑對(duì)照的隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)。主要評(píng)估人群包括意向性治療分析集（intention-to-treat,，ITT）人群和PD-L1（+）人群,；共同主要研究終點(diǎn)包括研究者評(píng)估的PFS和OS；次要研究終點(diǎn)包括客觀反應(yīng)持續(xù)時(shí)間（duration of objective response,，DOR）,、ORR以及安全性。其中次要研究終點(diǎn)按照按實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1（response evaluation criteria in solid tumors 1.1,，RECIST 1.1）執(zhí)行,，安全性按照常見(jiàn)不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4.0（Common Terminology Criteria for Adverse Events 4.0，CTCAE 4.0）執(zhí)行,。當(dāng)PFS事件數(shù)達(dá)到預(yù)期時(shí)封鎖數(shù)據(jù),，同時(shí)進(jìn)行OS期中分析。

　　納入標(biāo)準(zhǔn)包括：① 18歲以上,，組織學(xué)上確診為TNBC,；② 局部進(jìn)展不可切除，或轉(zhuǎn)移性,；③ 組織PD-L1表達(dá)狀態(tài)可評(píng)估,；④ 既往放/化療洗脫期＞12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：① 未治療的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移,；② 既往免疫系統(tǒng)疾病史,；③ 既往免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素使用史,。

　　研究采用置換區(qū)組隨機(jī)化,，預(yù)設(shè)3個(gè)分層因素：有/無(wú)肝轉(zhuǎn)移；既往是否接受新輔助或輔助紫杉類藥物化療,；PD-L1表達(dá)狀態(tài),，即陽(yáng)性（≥1%）、陰性（<1%）,。其中PD-L1表達(dá)是指腫瘤中浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞的表達(dá),。

　　試驗(yàn)組采用阿特珠單抗兩周方案（840 mg）聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇單周方案（100 mg/m²），4周為1個(gè)療程,。對(duì)照組將阿特珠單抗更換為安慰劑,，用藥頻率和用量保持一致。阿特珠單抗不允許減量,，白蛋白結(jié)合型紫杉醇劑量可根據(jù)毒性反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整,。

　　基于兩個(gè)主要研究終點(diǎn)和兩個(gè)評(píng)估人群，顯著性檢驗(yàn)不可避免地涉及α分配（圖1）?？偄耦愬e(cuò)誤控制在0.05,，針對(duì)PFS和OS分別為0.01和0.04。計(jì)劃PFS分析在入組30個(gè)月左右,，預(yù)計(jì)67%發(fā)生事件,；同時(shí)進(jìn)行OS期中分析，預(yù)計(jì)此時(shí)事件發(fā)生50%,，計(jì)劃80%時(shí)進(jìn)行第2次期中分析,，入組53個(gè)月左右進(jìn)行最終分析。

圖 1?Ⅰ類錯(cuò)誤（α）控制總體方案

Fig. 1?Overview of the type Ⅰ error control 

　　針對(duì)PFS,，ITT和PD-L1（+）人群各按α=0.005檢驗(yàn)水準(zhǔn),。當(dāng)ITT人群PFS達(dá)到終點(diǎn)時(shí)，按層級(jí)檢驗(yàn)繼續(xù)評(píng)估ORR（α=0.001）,；同理,，當(dāng)PD-L1（+）人群PFS達(dá)到終點(diǎn)時(shí)，按層級(jí)檢驗(yàn)繼續(xù)評(píng)估ORR（α=0.001）,。PFS和ORR的4次檢驗(yàn)任意1次差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相應(yīng)α可回收用于評(píng)估OS,。因此,，針對(duì)OS的總α≥0.04，若全部回收可達(dá)0.05,。在特定α水準(zhǔn)下,，針對(duì)OS在兩個(gè)人群的分析同樣采用層級(jí)檢驗(yàn)，即先在ITT人群分析,，若結(jié)果陽(yáng)性則繼續(xù)在PD-L1（+）人群分析,；若結(jié)果陰性則研究終止。以上是本研究整體α分配方案,。

　　根據(jù)PFS結(jié)果的不同,，OS評(píng)估將出現(xiàn)不同場(chǎng)景（表2）。若前4次檢驗(yàn)均達(dá)到終點(diǎn),，此時(shí)OS評(píng)估總α=0.05,，兩次期中分析和最終分析的α分別為0.004、0.023和0.042,。若有1次ORR終點(diǎn)沒(méi)達(dá)到,，將有0.001的α不回收；若2次ORR都沒(méi)有達(dá)到,，則有0.002的α不回收,；若1次PFS終點(diǎn)沒(méi)達(dá)到，則有0.005的α不回收,；若有1次PFS終點(diǎn)沒(méi)達(dá)到,，同時(shí)另1次ORR沒(méi)達(dá)到,，此時(shí)不回收的α為0.006；最差的情形是4次檢驗(yàn)終點(diǎn)全沒(méi)達(dá)到,，則OS評(píng)估總α降為0.04,，期中和最終分析均相應(yīng)調(diào)整。

　　該研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)劃涉及多個(gè)分析人群和終點(diǎn),，包括ITT人群,、PD-L1（+）亞組、ORR可評(píng)估人群,、PD-L1（+）且ORR可評(píng)估人群,，以及DOR評(píng)估、患者自報(bào)結(jié)局（patient reported outcome,，PRO）評(píng)估,、安全性分析、藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics,，PK）分析等,。

　　該研究采用常規(guī)生存分析方法，并以符合方案集和獨(dú)立評(píng)估委員會(huì)評(píng)估結(jié)果分別進(jìn)行PFS敏感性分析,。針對(duì)OS,，若后續(xù)更換其他免疫治療也作刪失處理來(lái)進(jìn)行敏感性分析。

　　自2015年6月—2017年5月,，本研究共入組902例患者（圖2）,，試驗(yàn)組與對(duì)照組各451例。PFS最終分析時(shí)（2018年4月17日）,，ITT人群中位隨訪時(shí)間試驗(yàn)組為13.0個(gè)月,，對(duì)照組為12.5個(gè)月。兩組PD-L1（+）患者分別為185例和184例,，占總?cè)巳?0.9%,。

圖 2?研究對(duì)象入組、隨機(jī)和隨訪概況

Fig. 2?Patient recruitment, randomization and follow-up

　　在ITT及PD-L1（+）人群中,，兩組患者基線特征平衡,。治療強(qiáng)度上，阿特珠單抗治療中位持續(xù)時(shí)間為24.1周,，安慰劑為22.1周,；試驗(yàn)組白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療中位持續(xù)時(shí)間為22.1周，對(duì)照組為21.8周,，試驗(yàn)組平均累積劑量為1 980.0 mg/m²,，相比對(duì)照組的1 764.4 mg/m²稍有增加。

　　ITT人群試驗(yàn)組和對(duì)照組中位PFS分別為7.2和5.5個(gè)月（HR=0.80，95% CI：0.69~0.92,，P=0.002 5）,，PD-L1（+）人群分別為7.5和5.0個(gè)月（HR=0.62，95% CI：0.49~0.78,，P<0.001）,，P值均小于預(yù)設(shè)0.005，故PFS差異在兩個(gè)分析人群差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，且在PD-L1（+）患者中差異更明顯（圖3）,。關(guān)鍵亞組分析結(jié)果顯示，PD-L1（+）,、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≤3,、既往未經(jīng)治療以及無(wú)肝、骨,、腦轉(zhuǎn)移等亞組患者試驗(yàn)組PFS均有明顯獲益,。

　　另一主要研究終點(diǎn)OS期中分析顯示，ITT人群試驗(yàn)組和對(duì)照組中位OS分別為21.3和17.6個(gè)月（HR=0.84,，95% CI：0.69~1.02,，P=0.08），P值大于預(yù)設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn),，根據(jù)層級(jí)檢驗(yàn)要求,，不能繼續(xù)進(jìn)行PD-L1（+）人群組間差異檢驗(yàn)。探索性分析顯示,，PD-L1（+）人群兩組中位OS分別為25.0和15.5個(gè)月（HR=0.62，95%CI：0.45~0.86）,，試驗(yàn)組生存獲益近10.0個(gè)月（圖3）,。

圖 3?ITT人群與PD-L1（+）人群的PFS與OS結(jié)果

Fig. 3?Progression-free survival and overall survival in ITT and PD-L1(+) population

　　ITT人群兩組ORR分別為56.0%、45.9%（P=0.002）,，PD-L1（+）人群分別為58.9%,、42.6%（P=0.002），均未達(dá)到預(yù)設(shè)的0.001水準(zhǔn),，數(shù)值上試驗(yàn)組高于對(duì)照組,，且優(yōu)勢(shì)在PD-L1（+）人群更明顯。

　　兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率類似,，都在90%以上,。其中外周神經(jīng)毒性（5.5% vs 2.7%）、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率（22.8% vs 18.3%）,、免疫反應(yīng)相關(guān)毒性（57.3% vs 41.8%）以及嚴(yán)重免疫相關(guān)不良反應(yīng)（7.5% vs 4.3%）試驗(yàn)組均略高于對(duì)照組,。 

　　綜上，IMpassion130研究顯示，TNBC患者應(yīng)用阿特珠單抗聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇與白蛋白結(jié)合型紫杉醇單藥對(duì)比,，存在顯著獲益,，PFS顯著延長(zhǎng)，且在PD-L1（+）人群中獲益更明顯,。OS期中分析表明,，免疫治療聯(lián)合化療存在獲益趨勢(shì)，差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，有待進(jìn)一步分析,。

　　該研究針對(duì)OS在ITT、PD-L1（+）兩個(gè)人群的分析采用了Hierarchical檢驗(yàn),，先分析ITT人群,、后分析PD-L1（+）亞組，結(jié)果在數(shù)值上顯示PD-L1（+）亞組差異更大,，但由于ITT分析結(jié)果差異未達(dá)預(yù)設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn),，根據(jù)層級(jí)檢驗(yàn)原理，不能繼續(xù)在PD-L1（+）亞組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn),。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代,，這樣的檢驗(yàn)次序值得再思考。

　　回顧1b期試驗(yàn)結(jié)果,，PD-L1（+）亞組相比PD-L1（-）亞組療效已提示存在一定優(yōu)勢(shì)（ORR：41.4% vs 33.3%,；中位PFS：6.9個(gè)月 vs 5.1個(gè)月；中位OS：21.9個(gè)月 vs 11.4個(gè)月）,。在層級(jí)檢驗(yàn)時(shí),，一般應(yīng)將更容易獲益的亞組檢驗(yàn)次序前置，而將其他亞組或ITT人群檢驗(yàn)次序后置,，這樣將最大限度保證更容易獲益的亞組取得陽(yáng)性結(jié)果,。而本研究檢驗(yàn)次序卻是相反的，導(dǎo)致更可能獲益的PD-L1（+）亞組OS無(wú)法進(jìn)行進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn),。為避免這類問(wèn)題,，研究者需在前期階段積累更多經(jīng)驗(yàn)來(lái)評(píng)估如何設(shè)計(jì)才能將全局獲益最大化。若采用Hierarchical檢驗(yàn),，合理的檢驗(yàn)次序至關(guān)重要,。另一方面，也可考慮不用Hierarchical檢驗(yàn),，例如參照PFS分析進(jìn)行α分配,。當(dāng)然，目前僅為期中分析結(jié)果,，最終分析仍存在其他可能性,。

　　在臨床實(shí)踐中,，TNBC治療需根據(jù)患者自身情況綜合考慮采用單藥序貫化療還是雙藥聯(lián)合化療，兩種治療模式各有優(yōu)缺點(diǎn),，適用于不同患者,。聯(lián)合化療通常有更好的ORR和PFS，適用于腫瘤負(fù)荷較大,、癥狀明顯,、進(jìn)展迅速故需使腫瘤迅速縮小或癥狀迅速緩解的患者，但毒性也較大,，長(zhǎng)期生存獲益有限,；單藥序貫化療可減輕化療相關(guān)毒性，適用于優(yōu)先考慮生活質(zhì)量和耐受性的患者,。該研究對(duì)照采用白蛋白結(jié)合型紫杉醇單藥化療,，劑量100 mg/m²，該劑量根據(jù)1b期研究毒性反應(yīng)進(jìn)行了下調(diào),，但不是實(shí)際臨床實(shí)踐中單藥化療的最高劑量,。基于這兩方面考慮,，該研究對(duì)照設(shè)定可能對(duì)組間療效差異有所放大,。

　　TNBC實(shí)際包含了一大類的乳腺癌患者，可進(jìn)一步細(xì)分亞型,，將對(duì)治療選擇具有重要提示意義,。研究者^［3］通過(guò)基因表達(dá)分析將TNBC分為7個(gè)亞型，分別是：基底樣1型（basal-like 1,，BL1）,、基底樣2型（basal-like 2，BL2）,、免疫調(diào)節(jié)型（immunomodulatory,，IM）、間充質(zhì)樣細(xì)胞型（mesenchymal cells,，M）、間充質(zhì)樣干細(xì)胞型（mesenchymal stem cells,，MSL）,、腔面雄激素受體型（luminal androgen receptor，LAR）和不穩(wěn)定亞型（unstable,，UNS）,。不同亞型具有不同的基因表達(dá)譜和治療反應(yīng)，BL1和BL2型具有DNA損傷修復(fù)缺陷,，對(duì)鉑類藥物和多聚ADP核糖聚合酶［poly（ADP-ribose）polymerase,，PARP］抑制劑敏感,；而M型、MSL型和部分BL2型存在多種信號(hào)通路激活,，可選擇相應(yīng)通路的抑制劑治療,，如PI3K/mTOR抑制劑、Src抑制劑和EGFR抑制劑等,。LAR型表達(dá)雄激素受體（androgen receptor,，AR），可以考慮AR拮抗劑比卡魯胺治療,。希望未來(lái)更多研究在TNBC患者中發(fā)現(xiàn)更精準(zhǔn)的免疫治療敏感人群,。

　　目前，TNBC化療方案有限,，如何改善這一強(qiáng)侵襲性亞型乳腺癌患者預(yù)后仍需進(jìn)一步探索,。當(dāng)前含鉑雙藥化療GP方案（吉西他濱聯(lián)合順鉑）中位生存可達(dá)到15個(gè)月，期待以IMpassion130研究為代表的更多免疫治療策略可以助力TNBC患者預(yù)后再上新臺(tái)階,。

文中參考文獻(xiàn)部分略,，詳見(jiàn)原文。