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胸部CT檢查可以發(fā)現(xiàn)細(xì)小部位病變，幫助醫(yī)師更好地診斷疾病,。要想成為一名好醫(yī)生,，也要學(xué)會客觀、全面,、正確地讀片,。正如云南省第一人民醫(yī)院的孫丹雄老師所說：“影像學(xué)是呼吸內(nèi)科的根本和出發(fā)點(diǎn)。”讀好一個肺部CT片,，對患者的診斷就清晰了一大步,。這里咱們就孫丹雄老師帶來的“肺部感染CT讀片常見誤區(qū)”測試一下各位讀肺部感染CT片時到底踩進(jìn)去幾個坑。以下內(nèi)容來源于孫丹雄老師在線課程,。-坑1- CT怎么能看出來病原體是啥呢 確實(shí)不能絕對地說僅憑肺部CT就能判斷患者感染的什么病原體,，但，對于臨床中最常見的結(jié)核倒還真的可以確定個八九成,。看圖1,，CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)病灶，且主要集中于尖后段,；病灶形態(tài)多樣,，有大小不等的結(jié)節(jié)、空洞（內(nèi)壁光滑）,、條索狀影,。孫老師說，這種影像學(xué)表現(xiàn)就高度提示結(jié)核感染,。
是不是只有結(jié)核的肺部CT典型呢,？不不不，再來看個片（圖2）,。這幾張片乍一看是不是很沒有思路啊,。雙肺多發(fā)的各種各樣的病灶——?dú)饽摇⒔Y(jié)節(jié),、空洞,、包裹性積液，一時間還真沒啥診斷思路,。但孫丹雄老師提示：仔細(xì)觀察,，這些病灶都有一個共同特點(diǎn)——主要分布在胸膜下。所以呀,，這就高度提示是個金黃色葡萄球菌肺炎,。 
只有常見的病原體有特點(diǎn)？接著往下看吧,！這張片（圖3）乍一看，雙肺多發(fā),、均勻的磨玻璃影,。但再仔細(xì)觀察，胸膜下病灶都很少,，提示這個病原體不怎么侵犯胸膜,。這些征象都高度提示是個肺孢子菌肺炎。當(dāng)然這種情況就要記得結(jié)合患者病史和HIV抗體檢查哦。 
還有更怪異的病灶呢,?？磮D4這個片，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),、空洞,，甚至空洞里還有結(jié)節(jié)，伴多發(fā)的局限性肺不張,，且以胸膜下為主,。結(jié)合病史（年輕人）和胸部CT掃到的肝部有膿腫，這就提示該患者可能是肺炎克雷伯桿菌肺炎,，也稱為肝膿腫侵襲綜合征,。 
圖4：肺炎克雷伯桿菌肺炎的肺部CT（左為肺部，右為肝臟）講了這么多典型的肺部感染CT表現(xiàn),，但也別看到啥就覺得是個感染病灶哦,。 -坑2- 把正常結(jié)構(gòu)誤認(rèn)為感染灶 最常見的就是圖5這種情況，像小編這種剛開始看肺片的總是追著老師問左肺的這個結(jié)節(jié)是不是感染灶,。孫丹雄老師提示,，如果是電腦看片的話，往下滑滑鼠標(biāo),，你就會發(fā)現(xiàn)這只是膈頂……
而圖6的這個患者,，外院CT顯示后基底段有結(jié)節(jié)和滲出影，故外院給予抗生素治療,，但2年的間斷治療后病灶并沒有消不掉,，讓患者很是焦慮。拿到孫丹雄老師這邊一看,，就是個膈上脂肪組織,。 
圖6：膈上脂肪組織被誤認(rèn)為感染灶（左為縱隔窗，右為肺窗） -坑3- 把感染灶誤診為腫瘤 圖7是一個發(fā)熱,、咳嗽,、咳痰3d入院患者，他CT顯示有團(tuán)塊狀陰影,。大部分醫(yī)生可能會首先考慮腫瘤,。但孫丹雄老師強(qiáng)調(diào)，仔細(xì)觀察這種腫塊,，其左緣和下緣類似一條直線,，整個團(tuán)塊像一個四方形，這種方型征其實(shí)高度指向感染,。而腫瘤的腫塊一般都是擴(kuò)張性,，所以邊緣很不整齊,。
同樣的，圖8左側(cè)胸膜下的這個腫塊,，邊緣直線樣,，也是一個方形征，高度提示是感染灶,。 
-坑4- 典型的肺炎征象就是肺炎,？ 圖9這個，雙肺多發(fā)斑片狀陰影和磨玻璃陰影,，乍一看很像感染,。但該患者在外院反復(fù)使用抗生素治療，病灶并未消退,。再做一個肺活檢,，發(fā)現(xiàn)是個肺腺癌。孫丹雄老師強(qiáng)調(diào),，這種無明顯發(fā)熱的肺炎征象,，如果抗生素治療效果不好，應(yīng)盡早行氣管鏡和肺活檢,，明確是否是腫瘤,。
同樣的，圖10這種,，雙肺多發(fā)斑片狀陰影,，伴空氣支氣管征，且抗感染效果不好,。但仔細(xì)觀察這個空氣支氣管征,，其后段的支氣管扭曲僵硬，呈枯樹枝征,。進(jìn)一步做支氣管鏡下肺活檢,，確診是個肺腺癌。 
-坑5- CT報炎癥就一定是感染,？ 圖11這位患者,，CT中表現(xiàn)為網(wǎng)格狀陰影和牽拉性支氣管擴(kuò)張，雖然CT會報炎癥滲出,，但其實(shí)這是個非常典型的間質(zhì)性肺炎和肺纖維化,，不適合高級抗生素治療。
同樣的,，圖12這個CT片顯示磨玻璃和胸膜下實(shí)變,，高度提示是個間質(zhì)性肺炎。而且孫丹雄老師提示很可能是皮肌炎導(dǎo)致的間質(zhì)性肺炎,。
所以呀，CT報炎癥，并不一定是感染,，也可能是間質(zhì)性肺炎,，這時候就不要用高級抗生素了。 -坑6- 光看片,，不看人 最后,，也是最大的一個坑！不結(jié)合臨床,！相信很多醫(yī)生朋友都遇到過親戚朋友發(fā)過來一張CT片問是啥病,，這個時候醫(yī)生應(yīng)該真的很想說我不會占卜算不出來啥病……圖13這兩個片都是雙肺對稱的滲出影，胸膜下少,。但再一問臨床病史,，左邊這位患者是個HIV高風(fēng)險人群，因此就主要考慮為肺孢子菌肺炎,；而右邊這位是個有癲癇既往史的患者,，此次入院是因?yàn)橥洺运幎d癇發(fā)作，并無發(fā)熱,，所以就主要考慮為癲癇引起的神經(jīng)源性肺水腫,。
圖13：相似的CT表現(xiàn)，完全不同的診斷還有圖14這位患者,，CT表現(xiàn)為沿肺門對稱分布的蝶翼征,，診斷為肺水腫。于是外院就給高級抗生素和抗病毒治療,，但并無很好的效果,。但仔細(xì)問病史，這個患者并無發(fā)熱,，而是呼吸困難,、伴活動后加重，且夜間無法平臥,。這不就是個心衰患者嗎,，那這個肺水腫應(yīng)該就是心衰引起的，所以抗生素肯定沒有效果,。
數(shù)數(shù)上面這幾個坑您跳進(jìn)去幾個呢~跳進(jìn)坑里不麻煩,，咱記住這個坑在哪，下次不往里面跳就是了,。孫丹雄老師最后強(qiáng)調(diào),，肺部感染胸部CT閱片需要：識別感染，鑒別感染,，結(jié)合臨床,。想看更多孫丹雄老師的肺部CT閱片技巧,，戳下面視頻鏈接，一次性學(xué)透,！
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