目錄

一,、護(hù)理質(zhì)量管理制度

二,、病房管理制度

三、搶救工作制度

四,、分級(jí)護(hù)理制度

五,、護(hù)理交接班制度

六,、查對(duì)制度

七、給藥制度

八,、護(hù)理查房制度

九,、患者健康教育制度

十、護(hù)理會(huì)診制度

十一,、病房消毒隔離制度

十二,、護(hù)理安全管理制度

十三、患者身份識(shí)別制度

十四,、患者差錯(cuò),、事故報(bào)告制度

十五、防范患者跌倒,、墜床的管理制度

十六,、防范患者跌倒、墜床的預(yù)案及處理流程

十七,、壓瘡的防范制度

十八,、壓瘡預(yù)防管理制度

一、護(hù)理質(zhì)量管理制度

1,、成立由分管院長(zhǎng),、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì),，負(fù)責(zé)全面督導(dǎo),、檢查。

2,、負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn),，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋,。

3,、質(zhì)量委員會(huì)成員定期召開(kāi)會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題,，分析原因,，提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。

4,、實(shí)行護(hù)理部,、護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)質(zhì)量管理，院質(zhì)檢小組每月抽查兩次,，護(hù)理部每月抽項(xiàng)查,、每季全面查，并有記錄,。

5,、將質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給當(dāng)事人及護(hù)理部,，護(hù)理部全面總結(jié)后，以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式反饋給相應(yīng)科室,。

6,、科室根據(jù)存在問(wèn)題和反饋意見(jiàn)進(jìn)行改進(jìn)，并以質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式匯報(bào)護(hù)理部,，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的,。

7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及護(hù)士長(zhǎng)管理考核重點(diǎn),。

二,、病房管理制度

1、病區(qū)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下,，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理,，病區(qū)工作人員協(xié)助管理,。

2,、保持病區(qū)整潔、舒適,、安全,、避免噪音，工作人員做到走路輕,、關(guān)門輕,、說(shuō)話輕、操作輕,。

3,、統(tǒng)一病區(qū)陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊,，位置固定,，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動(dòng),。

4,、定期對(duì)患者進(jìn)行健康教育。定期召開(kāi)患者座談會(huì),，征求意見(jiàn),，改進(jìn)病區(qū)工作。

5,、保持病區(qū)清潔整齊,，布局有序，注意通風(fēng),。

6,、醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝,，佩戴工作牌上崗。

7,、患者必須著醫(yī)院患者服裝,，攜帶必要生活用品。

8,、護(hù)士全面負(fù)責(zé)保管病區(qū)財(cái)產(chǎn),、設(shè)備，并分別指派專人管理,，建立賬目,，定期清點(diǎn)，如有遺失及時(shí)查明原因,，按規(guī)定處理,。

9、病區(qū)內(nèi)不得接待非住院患者,，不會(huì)客,。住院患者不得隨意離開(kāi)病區(qū)，如需離開(kāi)病區(qū),，必須寫請(qǐng)假條,，經(jīng)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生同意后，方可離開(kāi)病區(qū),。

10,、患者被服、用具等按基數(shù)配給患者保管,，收取一定的押金,，出院結(jié)清手續(xù)后清點(diǎn)回收，如數(shù)退回押金,。

三,、搶救工作制度

1、危重患者的搶救工作,，一般由科主任,、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅尾辉跁r(shí),，有職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，特殊病人或跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科,，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作,。仍發(fā)生壓瘡稱為“難免壓瘡”，科內(nèi)發(fā)生難免壓瘡時(shí),，由病區(qū)護(hù)士及時(shí)填寫“難免壓瘡申報(bào)表”,，護(hù)士長(zhǎng)簽名,，護(hù)理部與所屬系統(tǒng)科護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)到臨床進(jìn)行認(rèn)定，一般情況下符合申報(bào)難免壓瘡基本條件一項(xiàng),、可選擇條件二項(xiàng)時(shí),，認(rèn)定為“難免壓瘡”，如有異議時(shí),，由護(hù)理部核心小組討論決定,。如因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的“非難免壓瘡”，與科室質(zhì)量考核掛鉤,，依據(jù)護(hù)理部獎(jiǎng)懲條例處理,。

2、對(duì)危重病人不得有任何借口推遲搶救,，必須全力以赴,，分秒必爭(zhēng)，分工明確,，緊密合作,，各司其職，并做到嚴(yán)肅,、認(rèn)真,、細(xì)致,、準(zhǔn)確,，各種記錄及時(shí)全面。

3,、搶救器材和藥品必須完備,，定人保管、定位放置,、定量?jī)?chǔ)存,、定期檢查，用后及時(shí)補(bǔ)充,。

4,、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法,，熟記搶救藥品的定位,、用途、劑量,、用法等,，做到有條不紊、忙而不亂,。

5,、醫(yī)生未到前,，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰,、測(cè)量生命體征,、建立靜脈通路，行人工呼吸和心臟按壓,、配血,、止血等，并提供診斷依據(jù),。

6,、搶救過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重患者應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng),。

7、及時(shí),、正確執(zhí)行醫(yī)囑,，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍,。搶救結(jié)束后,，醫(yī)生應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。

8,、對(duì)病情變化,、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥等應(yīng)詳細(xì),、及時(shí),、正確記錄，因搶救患者未能及時(shí)書寫病歷的,，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記,，并加以注明。

9,、搶救結(jié)束后,，做好登記和用品消毒工作。

四,、分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間,，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理,，分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理,、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理設(shè)有標(biāo)記。臨床護(hù)士應(yīng)實(shí)施與病情相適應(yīng)的護(hù)理,，保障患者安全,，提高護(hù)理質(zhì)量。分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部頒發(fā)的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》為指導(dǎo)制定,。由醫(yī)師根據(jù)病情開(kāi)啟護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑,，護(hù)士執(zhí)行。護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士可根據(jù)病員病情變化及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系,，提出合理建議,。

(一)特級(jí)護(hù)理指征：

1、病情危重,，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者,；

2、重癥監(jiān)護(hù)患者,；

3,、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4,、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者,；

5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸,，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者,；

6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者,；

7、其他有生命危險(xiǎn)需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者,。

護(hù)理要求：

1,、嚴(yán)密觀察患者病情變化,，監(jiān)測(cè)生命體征,；

2、根據(jù)醫(yī)囑,，正確實(shí)施治療,、給藥措施；

3,、根據(jù)醫(yī)囑,，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

4,、根據(jù)患者病情,，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理,、壓瘡護(hù)理,、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施,；

5,、保持患者的舒適和功能體位；

6,、實(shí)施床旁交接班,。

（二）Ⅰ級(jí)護(hù)理指征：

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者,；

2,、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3,、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者,；

4、生活部分自理,，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者,。

護(hù)理要求：

1、每小時(shí)巡視患者,，觀察患者病情變化,；

2、根據(jù)患者病情,，測(cè)量生命體征,；

3、根據(jù)醫(yī)囑,，正確實(shí)施治療,、給藥措施；

4,、根據(jù)患者病情,，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理,，如口腔護(hù)理,、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,，實(shí)施安全措施,；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo),。

（三）Ⅱ級(jí)護(hù)理指征：

1,、病情穩(wěn)定,，仍需臥床的患者；

2,、生活部分自理的患者,。

護(hù)理要求：

1、每2小時(shí)巡視患者,，觀察患者病情變化,；

2、根據(jù)患者病情,，測(cè)量生命體征,；

3、根據(jù)醫(yī)囑,，正確實(shí)施治療,、給藥措施；

4,、根據(jù)患者病情,，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

5,、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo),。

（四）Ⅲ級(jí)護(hù)理指征：

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者,；

2,、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

護(hù)理要求：

1,、每3小時(shí)巡視患者,，觀察患者病情變化；

2,、根據(jù)患者病情,，測(cè)量生命體征；

3,、根據(jù)醫(yī)囑,，正確實(shí)施治療、給藥措施,；

4,、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

五,、護(hù)理交接班制度

1、醫(yī)護(hù)人員交接班時(shí)必須衣帽整齊,，按時(shí)交接班,，嚴(yán)禁遲到、早退、脫崗,。在崗時(shí)間必須履行職責(zé),，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行,。

2,、交接班工作要按時(shí)進(jìn)行，接班者應(yīng)提前5-10分鐘到病區(qū),，閱讀交班報(bào)告,、護(hù)理記錄等，在接班者未接班之前,，交班者不得離開(kāi)工作崗位,。每天早晨集體交接班一次，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)布置當(dāng)日工作或應(yīng)注意的重點(diǎn)問(wèn)題,。晨會(huì)交班時(shí)間不應(yīng)過(guò)長(zhǎng),。

3、值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作,，防止遺忘治療,。寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)文件記錄單，處理好用過(guò)的物品,，遇有特殊情況必須詳細(xì)交班,。本班應(yīng)完成的工作不交下一班去完成，并為下一班工作做充分準(zhǔn)備,，特別是白班護(hù)士要為夜班護(hù)士做好準(zhǔn)備工作,，如藥品、特殊檢查與術(shù)前準(zhǔn)備等,，以便夜班能順利地工作,。

4、交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔,、整齊,、安靜的要求及各項(xiàng)工作落實(shí)情況。

5,、每班交接班時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真,，必須做到三清（交接班記錄要寫清、口頭交待要說(shuō)清,、病人床頭要看清）,。

6、交班報(bào)告(護(hù)理記錄)應(yīng)書寫要求字跡整齊,、清晰,，重點(diǎn)突出,。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí),、及時(shí),、準(zhǔn)確、全面,、簡(jiǎn)明扼要,、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時(shí),，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。

7,、,、交接工作未結(jié)束之前，交班者不得離開(kāi)工作崗位,。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，交接不清者接班者負(fù)責(zé),。

8,、嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度，做到各項(xiàng)護(hù)理記錄的檢查及危重,、手術(shù),、新入院、特殊治療（輸血,、輸液,、特殊檢查等）病員的床

旁交接班，認(rèn)真做好四看（四看：①看醫(yī)囑,；②看病情報(bào)告,；③看體溫本；④看各項(xiàng)護(hù)理記錄,。交接班人員應(yīng)共同巡視,，進(jìn)行床旁交接。

9,、健全物品交接登記制度,。建立被服及貴重儀器設(shè)備交接登記本。對(duì)規(guī)定交接的劇毒,、貴重藥品及貴重儀器等物品應(yīng)當(dāng)面交清,，并簽名。

六,、查對(duì)制度

（一）醫(yī)囑查對(duì)制度

1,、處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄時(shí)間,、簽全名,，若有疑問(wèn)必須問(wèn)清后方可執(zhí)行,。

2、對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑每天下午由辦公護(hù)士和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行查對(duì),，各種治療卡片與醫(yī)囑查對(duì),，并將查對(duì)結(jié)果記錄在查對(duì)登記本上及簽名。

3,、搶救患者時(shí),，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行,，并暫保留用過(guò)的空安瓿,。搶救后及時(shí)通知醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。

（二）服藥,、注射,、輸液查對(duì)制度

1、服藥,、注射,、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”。

三查：備藥,、操作前查,；備藥、操作中查,；備藥,、操作后查。

八對(duì)：對(duì)床號(hào),、姓名,、藥名、劑量,、濃度,、批號(hào)、時(shí)間和用法,。

一注意：注意用藥后的反應(yīng),。

2、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查標(biāo)簽,、失效期和批號(hào),，如不符合要求不得使用。

3,、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行,。發(fā)藥或注射時(shí),，如病人提出疑問(wèn)，必須重新核實(shí)后,，方可執(zhí)行,。口服藥必須按時(shí)按次發(fā)放,。

4,、對(duì)易致過(guò)敏的藥，給藥前需詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史：使用毒,、麻,、限制藥時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì),；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì),，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫,。同時(shí)使用多種藥物時(shí),，要注意配伍禁忌。

5,、因各種原因在本班未執(zhí)行的醫(yī)囑,，必須向下一班交代清楚，并做好記錄,。下一班護(hù)士執(zhí)行該醫(yī)囑時(shí),，必須重新核對(duì)醫(yī)囑后，方可執(zhí)行,，并將執(zhí)行時(shí)間,、患者病情等記錄在護(hù)理記錄單上。

（三）輸血查對(duì)制度

1,、查采血日期,、血液有無(wú)凝血塊或溶血，并查血袋有無(wú)破裂,。2,、查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符,，交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集,。

3、輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào),、姓名,、醫(yī)囑或治療卡、輸血量、血型,、住院號(hào),，無(wú)誤后，雙方簽字后,，方可輸入,。

4、輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時(shí),，以備必要時(shí)送檢,。

（四）手術(shù)患者查對(duì)制度

1,、術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時(shí),，應(yīng)查對(duì)科別、患者床號(hào),、姓名,、性別、診斷,、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左,、右）。

2,、查手術(shù)名稱,、配血報(bào)告及血型、術(shù)前用藥,、藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果等,。

3、查對(duì)無(wú)菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全,。

4,、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊,，紗布,、縫針，器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符,，并做好手術(shù)護(hù)理記錄,。

5、手術(shù)取下的標(biāo)本,，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后,，再填寫病理檢驗(yàn)單，標(biāo)本送檢時(shí),，應(yīng)對(duì)標(biāo)本容器上的標(biāo)簽與病檢單上所填寫各項(xiàng)進(jìn)行核查,，無(wú)誤后方可送檢并登記。

七,、給藥制度

1,、任何治療應(yīng)遵醫(yī)囑執(zhí)行,，一般不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，按醫(yī)囑規(guī)定的時(shí)間配藥及給藥,，給藥時(shí)提前或退后不得超過(guò)30分鐘,，以免影響藥效。

2,、護(hù)士應(yīng)掌握用藥的作用及副作用,。

3、用藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”,，準(zhǔn)確掌握給藥劑量,、濃度、方法和時(shí)間,。認(rèn)真核對(duì)患者姓名,、床號(hào)、藥物名稱,、讓患者自己說(shuō)出名字,。

4、口服藥做到發(fā)藥到口,，患者及家屬不在時(shí)不得將藥放在病人床頭,，及時(shí)收回空藥杯。

5,、抗生素需做過(guò)敏試驗(yàn)后方可使用,。

6、注射及靜脈用藥需在藥瓶上注明患者姓名,、床號(hào),、藥物名稱、藥物劑量,。

7,、用藥后應(yīng)觀察療效和不良反應(yīng)。如有過(guò)敏,、中毒等反應(yīng),，立即停用并報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)記錄,，必要時(shí)做好分存及檢驗(yàn)等工作,。

8、做好用藥知識(shí)的健康教育,?；颊邞?yīng)知道使用的藥物名稱、作用及注意事項(xiàng)，掌握正確的用藥方法,。

八,、護(hù)理查房制度

1、護(hù)理行政查房

1),、由護(hù)理部主任主持,，科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部干事參加,，每月一次以上,，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量,，崗位責(zé)任制,、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況,。

2),、護(hù)理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護(hù)士長(zhǎng),、區(qū)護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)落實(shí)情況。

3),、護(hù)理查房：由科護(hù)士長(zhǎng)主持,，各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加，每月一次,，有重點(diǎn)的交叉檢查本科各病區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量,，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

2,、護(hù)理業(yè)務(wù)查房

1）上級(jí)護(hù)士對(duì)下級(jí)護(hù)士護(hù)理病人的情況進(jìn)行的護(hù)理查房,、護(hù)理查房主要對(duì)象：新收危重病人，住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危,。壓瘡評(píng)分超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的病人,，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡,、診斷未明確護(hù)理效果不佳的病人,，潛在安全意外事件(如跌倒、墜床,、走失,、自殺等)高危病人。

2）具體方法：

①科(區(qū))護(hù)士長(zhǎng),、護(hù)理組長(zhǎng)或?qū),？谱o(hù)士每天早上組織對(duì)新病人、重病人或大手術(shù)前后的病人進(jìn)行查房。

②初級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人的情況,、護(hù)理措施及實(shí)施效果向護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士匯報(bào),。

③上級(jí)護(hù)士根據(jù)病人的情況和護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理措施,由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中,并注明“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士XXX查房”等,。

④查房過(guò)程中,根據(jù)病情需要下級(jí)護(hù)士可以向上級(jí)護(hù)士提出護(hù)理會(huì)診的要求,。

⑤護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見(jiàn),、

3,、護(hù)理教學(xué)查房

1）、護(hù)理技能查房：觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范,、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū),？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等,，通過(guò)演示,、錄象、現(xiàn)場(chǎng)操作等形式,，不同層次的護(hù)士均可成為教師角色,，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實(shí)施方法等,，達(dá)到教學(xué)示范和傳,、幫、帶的作用,。

2）,、臨床案例教學(xué)：由病區(qū)的高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)理教學(xué)活動(dòng)。選擇典型病例,，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo),。運(yùn)用護(hù)理程序的方法，通過(guò)收集資料,、確定護(hù)理問(wèn)題,、制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施,、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過(guò)程的學(xué)習(xí)與討論,，幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識(shí)的理論,，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問(wèn)題和方法,，在教與學(xué)的過(guò)程中規(guī)范護(hù)理流程，了解新理論,，掌握新進(jìn)展的目的,。

3）,、臨床帶教查房：由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實(shí)習(xí)護(hù)士參加,。重點(diǎn)是護(hù)理的基礎(chǔ)知識(shí)和理論,，根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)士的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn),，按照《護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范》,，每月進(jìn)行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示,、案例點(diǎn)評(píng),、案例討論等。

九,、患者健康教育制度

（一）病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指導(dǎo),。護(hù)士應(yīng)對(duì)每位住院病人進(jìn)行健康教育，健康教育應(yīng)貫穿在護(hù)理過(guò)程中,，嚴(yán)格按照健康教育地程序?qū)嵤┎∪私逃?，根?jù)健康教育分類分別給予門診教育、住院教育,、出院教育,、社區(qū)教育，掌握健康教育地技巧,，適當(dāng)運(yùn)用,，其中包括護(hù)患關(guān)系技巧、護(hù)患溝通技巧,、行為訓(xùn)練技巧。在臨床護(hù)理中,，對(duì)患有各種疾病住院需要做某些診斷性檢查或治療以及手術(shù)病人,，責(zé)任護(hù)士按護(hù)理程序的方法，評(píng)估病人健康狀況,，系統(tǒng)地收集資料,，根據(jù)病人及家屬的需要和理解能力進(jìn)行針對(duì)性教育，講解有關(guān)疾病知識(shí),、飲食營(yíng)養(yǎng)及服藥指導(dǎo),，鍛練與休息方面的知識(shí)，使之很好地配合醫(yī)療和護(hù)理,，減少疾病復(fù)發(fā)和并發(fā)癥,。

（二）出院指導(dǎo)

護(hù)士提供給病人出院后防止疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防和護(hù)理方法，以及一些輔助器械的使用注意事項(xiàng),，必要時(shí)交待隨訪時(shí)間,。

1,、集體教育：利用門診候診時(shí)間和病區(qū)集體健康教育，講解一般衛(wèi)生常識(shí),、常見(jiàn)病,、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的預(yù)防以及計(jì)劃生育,、簡(jiǎn)單的急救知識(shí),，要作口頭講解或配合錄像、幻燈,、模型等進(jìn)行宣教,。

2、文字教育：利用黑板報(bào),、宣傳欄,、科普小冊(cè)子、圖片,、健康教育處方等進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育,。

3、責(zé)任護(hù)士在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院指導(dǎo),，護(hù)士長(zhǎng)每月一次檢查病區(qū)護(hù)士完成健康教育情況,，并了解病人對(duì)健康知識(shí)理解的反饋信息，作為對(duì)責(zé)任護(hù)士工作行為評(píng)估考核依據(jù),。

4,、每月一次健康教育講座，有講座內(nèi)容,、參加人等記錄,，作為每月質(zhì)量檢查項(xiàng)目。

5,、文字教育板報(bào)每月更換一次,，其主要內(nèi)容、形式,。

十,、護(hù)理會(huì)診制度

（一）專科護(hù)理會(huì)診

1,、高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員具備會(huì)診資質(zhì),。

2、遇有本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問(wèn)題時(shí),，應(yīng)由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多?？频淖o(hù)理會(huì)診,。必要時(shí)護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào),。

3、護(hù)理會(huì)診由?？谱o(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)主持,，相關(guān)專業(yè)護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論,，提出解決問(wèn)題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究,。

4、進(jìn)行會(huì)診必須事先做好準(zhǔn)備,，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理,，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會(huì)診的人員,，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備,。

5、討論時(shí)由高級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情,、診斷,、治療護(hù)理等方面的問(wèn)題，參加人員對(duì)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行充分的討論,，并提出會(huì)診意見(jiàn)和建議,。

6、會(huì)診結(jié)束時(shí)由?？谱o(hù)士或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)總結(jié),，對(duì)會(huì)診過(guò)程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施,，觀察護(hù)理效果,。對(duì)一時(shí)難以解決的問(wèn)題可以立項(xiàng)專門研究。

（二）疑難病例護(hù)理會(huì)診

1,、病區(qū)收治疑難病例時(shí),，應(yīng)及時(shí)提出申請(qǐng)，由科護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理會(huì)診,。內(nèi)容主要是正確評(píng)估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問(wèn)題和對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的判斷,，提出有效的護(hù)理措施及注意的問(wèn)題,，根據(jù)臨床需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，并在護(hù)理會(huì)診單中按要求記錄,。

2,、對(duì)特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會(huì)診,。會(huì)診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備,，會(huì)診結(jié)束時(shí)應(yīng)提供書面的會(huì)診意見(jiàn),。

十一、病房消毒隔離制度

1,、醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)衣帽整潔,，嚴(yán)禁著工作服上街外出、到食堂等,。

2,、各種診療護(hù)理處置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡,。無(wú)菌操作時(shí),，要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范。

3,、病室每天通風(fēng)換氣,，地面每日用濕拖拖地二次，每周大掃除一次,，每周空氣消毒一次,。治療室、產(chǎn)房,、手術(shù)室,、換藥室及重癥監(jiān)護(hù)室每日空氣消毒二次，每月空氣細(xì)菌培養(yǎng)和監(jiān)測(cè)1-2次,。

4,、醫(yī)務(wù)人員及病人換下的臟被服應(yīng)分別放入污物車并分開(kāi)清洗消毒；更換的臟被服,，放于指定地點(diǎn),，禁止隨意堆放在地上及在病房?jī)?nèi)清點(diǎn)。

5,、晨間護(hù)理濕式掃床一刷一套,，床旁桌做到一桌一巾擦拭。

6,、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程,。每周二、五為全院統(tǒng)一消毒日,。

7,、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100％，無(wú)菌物品均要寫明滅菌日期,，有滅菌指示帶,，滅菌有效期。消毒液每周更換2次,，注明消

毒液名稱和濃度,，記錄更換日期,。

8、輸血,、輸液及各種注射必須使用一次性物品,，一人一針一管一帶，換藥一人一份一用一消毒,，體溫表使用前后分開(kāi)浸泡消毒處理,。

9、治療室,、換藥室區(qū)分清潔區(qū)和非清潔區(qū),，無(wú)菌物品與污染物品分開(kāi)放置，使用后的一次性物品,，必須就地毀形,，統(tǒng)一處理。嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)用垃圾和生活垃圾分開(kāi)放置,。

10,、碘伏消毒液瓶應(yīng)加蓋注明開(kāi)瓶及到期時(shí)間，所有無(wú)菌溶液使用時(shí)注明開(kāi)瓶時(shí)間及用法,。

11,、冰箱每周消毒保養(yǎng)1次，物品放置有序,，無(wú)過(guò)期物品,。

12、侵入性醫(yī)療器械除不能采用高壓滅菌的貴重,、銳利器械等應(yīng)采用高壓滅菌,。

13、如遇厭氧菌,、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴(yán)密隔離,，使用的器械、被服,、房間進(jìn)行嚴(yán)格終末處理,，敷料進(jìn)行焚燒。便器每次用后消毒,，消毒液應(yīng)保持有效濃度并有標(biāo)牌,。

14、凡出院,、轉(zhuǎn)院、死亡病人床單元應(yīng)進(jìn)行終末處理,。

十二,、護(hù)理安全管理制度

1,、保證病區(qū)門窗安全，夜間按時(shí)上鎖,，窗戶應(yīng)有鎖卡,。

2、物品固定放置,，便宜清點(diǎn),，保證患者行動(dòng)安全。

3,、病區(qū)內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙,，禁止使用所有電器設(shè)備、酒精燈及點(diǎn)燃明火,，以防失火,。

4、加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)和探視人員的管理,。

5,、貴重物品不要放在病房。

6,、加強(qiáng)巡視,，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時(shí)通知保衛(wèi)科,。

7,、空病房要及時(shí)上鎖。

8,、按要求暢通防火通道并要有逃生示意圖,，病區(qū)走廊不得堆放雜物。

9,、消防設(shè)施完好,、齊全，周圍無(wú)雜物,。

10,、做好患者陪員的安全宣傳教育。

十三,、護(hù)理差錯(cuò),、事故報(bào)告制度

1、各病區(qū)建立差錯(cuò),、事故登記本,。由本人及時(shí)填寫差錯(cuò)、事故登記表。護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)組織討論與總結(jié),。

2,、發(fā)生差錯(cuò)、事故后,，要積極采取補(bǔ)救措施,，以減少或消除由于差錯(cuò)事故造成的不良后果。

3,、當(dāng)事人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向護(hù)士長(zhǎng),、護(hù)理部上報(bào)發(fā)生差錯(cuò)事故的經(jīng)過(guò)、原因,、后果,，并登記。

4,、發(fā)生嚴(yán)重查錯(cuò)事故的各種有關(guān)記錄,、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管,，不得擅自涂改,、銷毀，并保留患者的標(biāo)本,，以備鑒定,。

5、差錯(cuò)事故發(fā)生后,，按其性質(zhì)與情節(jié),，組織護(hù)理人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí),，吸取教訓(xùn),，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì),，提出處理意見(jiàn),。

6、發(fā)生差錯(cuò)事故的個(gè)人或單位,，如不按規(guī)定報(bào)告,，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn),，按情節(jié)嚴(yán)重給予處理,。

7、護(hù)理部應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析差錯(cuò),、事故發(fā)生的原因,，并提出防范措施。

8、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò),，必須在24小時(shí)內(nèi)口頭或書面向醫(yī)務(wù)護(hù)理部匯報(bào),。

十四、患者身份識(shí)別制度

1,、在采血、給藥或輸血等操作前,，必須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別查對(duì)制度,，應(yīng)至少使用兩種身份識(shí)別方法（床頭卡、手腕帶,、雙向核對(duì)）,。

2、對(duì)能有效溝通的患者,，實(shí)行雙向核對(duì)法,，即除了核對(duì)床頭卡以外，還必須要求患者自行說(shuō)出本人姓名,，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行,。

3、對(duì)無(wú)法有效溝通的患者,，如：手術(shù),、昏迷、神志不清,、無(wú)自主能力的重癥患者,，必須使用腕帶。在各診療操作前除了核對(duì)床頭卡以外,，必須核對(duì)腕帶,，識(shí)別患者身份。

4,、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前,，實(shí)施者親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段,，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作,。

5、建立使用腕帶作為識(shí)別標(biāo)示的制度

（1）對(duì)實(shí)施手術(shù),、昏迷,、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者在診療活動(dòng)中使用腕帶作為操作前,、用藥前,、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨別病人的一種必備的手段,。

（2）在重癥監(jiān)護(hù)病房,、手術(shù)室,、急診搶救室等科室使用腕帶,，作為操作前,、用藥前,、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨別病人的一種有效的手段,。

十五,、防范患者跌倒、墜床的管理制度

1．加強(qiáng)安全意識(shí),，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在導(dǎo)致患者跌倒,、墜床的高危因素，其中包括：

（1）意識(shí)不清,、躁動(dòng)不安、精神異常,、肢體活動(dòng)受限,、視覺(jué)障礙的患者,；

（2）體質(zhì)虛弱,、需攙扶行走或坐輪椅患者；生活不能完全自理且無(wú)專人看護(hù)患者,；年老和嬰幼兒無(wú)約束或無(wú)效約束患者；

（3）服用特殊藥物,、近期有跌倒史（1周內(nèi)）、以暈厥,、黑蒙為主要癥狀者,、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者,。

（4）病室地面潮濕或有積水未設(shè)防滑標(biāo)志等,；

（5）患者穿的鞋底易滑跌等；

2．對(duì)具有跌倒,、墜床危險(xiǎn)因素的患者,，護(hù)士應(yīng)對(duì)病人或家屬進(jìn)行安全教育并采取相應(yīng)防范措施。

3．對(duì)有跌倒,、墜床的危險(xiǎn)因素的患者，需實(shí)施逐級(jí)上報(bào)和監(jiān)控,。

4．加強(qiáng)病情觀察，及預(yù)防跌倒,、墜床措施的落實(shí),，并加以記錄,。

5．各護(hù)理單元對(duì)已發(fā)生“患者墜床,、跌倒”事件的，立即通知值班醫(yī)生,、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng),、科護(hù)士長(zhǎng),，并向護(hù)理部匯報(bào)備案。

十六,、防范患者墜床、跌倒的預(yù)案及處理流程

一,、預(yù)案

1．按護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn),，新病人入院時(shí),，對(duì)存在發(fā)生跌倒,、墜床危險(xiǎn)因素的高?；颊撸鶕?jù)《住院病人意外事件危險(xiǎn)因素評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)估,，并采取相應(yīng)預(yù)防措施,。

2．護(hù)士在護(hù)理意識(shí)不清、躁動(dòng)不安,、癲癇發(fā)作,、老年癡呆,、精神異常的患者,，及無(wú)陪伴的3歲以下嬰幼兒時(shí)必須用床欄或約束帶保護(hù),，床尾掛標(biāo)識(shí)，并做好交班,。

3．做好安全宣教工作，對(duì)長(zhǎng)期臥床的體質(zhì)虛弱者,、近期有跌倒史（1周內(nèi)）；以暈厥,、黑蒙為主要癥狀者,、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者、肢體活動(dòng)受限,、視覺(jué)障礙及年老體弱等患者,，護(hù)士應(yīng)告知其起床或行走時(shí)應(yīng)由家屬或護(hù)士（按鈴呼叫護(hù)士）陪伴,，如需沐浴必須在家屬陪伴下進(jìn)行。

4．給嬰兒測(cè)體重和沐浴時(shí),，護(hù)士必須守護(hù)在旁,，不得擅自離開(kāi),。

5．必要時(shí)開(kāi)啟陪護(hù)證，先告知家屬留院陪護(hù),。

6．做好入院宣教,，告知病人住院期間、起床活動(dòng)時(shí)穿防滑鞋,。外出檢查有專人陪同，檢查前更換外出鞋,，行動(dòng)不便者準(zhǔn)備輪椅。

7．夜間應(yīng)開(kāi)啟地?zé)?，保持病室、走廊和地面清潔,、干燥、平整,、完好、通道?nèi)不隨便堆放物品,，以免影響人,、車通行,。工勤人員拖地或打蠟后應(yīng)放置“小心地滑”的警示牌,。

8．中夜班加強(qiáng)巡視，必要時(shí)為病人準(zhǔn)備床欄并拉起,。

9．對(duì)服用特殊藥物者（如安眠藥,、降糖藥、降壓藥等）,，加強(qiáng)觀察,。一旦患者出現(xiàn)跌倒、墜床等事件,，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師,，并遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)治療和護(hù)理。

二,、流程

十七,、壓瘡的預(yù)防制度

一、防范預(yù)案：

用《哈爾濱醫(yī)附心臟腦血管醫(yī)院難免壓瘡申報(bào)及危險(xiǎn)因素評(píng)估單》對(duì)患進(jìn)行評(píng)估后,，對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者,，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：

1、保護(hù)皮膚,，避免局部長(zhǎng)期受壓建立翻身卡，鼓勵(lì)和協(xié)助患者Q2h翻身,；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處,；避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖,、拉、推,，防止皮膚損傷,；對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，床頭抬高＜30○,，以減少剪切力的發(fā)生,，對(duì)使用石膏、夾板,、牽引的患者,，襯墊應(yīng)平整、松軟,。

2,、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激及時(shí)清除患者尿液,、糞便,、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚,，保持床單位整潔,、干燥、平整,。

3,、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對(duì)骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩,，以免加重皮膚損傷,。

4、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)病情允許的患者,，鼓勵(lì)其攝入高蛋白,、高維生素、含鋅飲食,，必要時(shí)協(xié)助胃腸外營(yíng)養(yǎng),。

5、健康教育對(duì)家屬和患者開(kāi)展壓瘡預(yù)防宣教,，提高患者依從行為,。

6、對(duì)于高危壓瘡的患者,，應(yīng)實(shí)施壓瘡預(yù)報(bào),、登記、隨訪,。

二,、處理流程

十八,、壓瘡預(yù)報(bào)管理制度

（一）壓瘡防范制度

1、對(duì)新患者,、轉(zhuǎn)入,、轉(zhuǎn)科、大手術(shù)的患者,，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚情況,，當(dāng)面交清、確認(rèn)并做好記錄,、簽名,。

2、對(duì)高齡,、消瘦,、水腫、癱瘓,、大小便失禁,、昏迷、長(zhǎng)期臥床等“壓瘡高?；颊摺弊o(hù)士在護(hù)理過(guò)程中,，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防壓瘡護(hù)理措施，建立翻身卡,，進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理和監(jiān)控,。

3、護(hù)士定期評(píng)估患者病情情況,，做好護(hù)理記錄,。護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng),、護(hù)理部加強(qiáng)追蹤監(jiān)控與指導(dǎo),。

4、做好患者心理護(hù)理與健康教育,，取得病人及家屬的配合,。

（二）壓瘡報(bào)告、認(rèn)定制度

1,、壓瘡監(jiān)控記錄單評(píng)估分值≥10分及帶入壓瘡的患者,，護(hù)士需在24小時(shí)內(nèi)填寫“壓瘡監(jiān)控記錄單”，由護(hù)士長(zhǎng)或科室主管護(hù)師審核后打印一式二份,，一份交科護(hù)士長(zhǎng),，另一份放在病歷中。

2,、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)科內(nèi)壓瘡護(hù)理的指導(dǎo),，督促預(yù)防、護(hù)理措施的落實(shí),，每周記錄一次,，科護(hù)士長(zhǎng)收到“壓瘡監(jiān)控記錄單”后，親臨病房了解情況,，每周進(jìn)行隨訪并追蹤記錄,。

3、護(hù)理部通過(guò)計(jì)算機(jī)內(nèi)網(wǎng)了解病區(qū)壓瘡預(yù)報(bào)情況,，24小時(shí)內(nèi)及時(shí)入病房進(jìn)行認(rèn)定,，節(jié)假日由值班護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)，每月隨訪各科室壓瘡轉(zhuǎn)歸情況,，并做好記錄,。

4、因病情所致,，盡管護(hù)理人員對(duì)患者做了大量的護(hù)理工作,，患者仍發(fā)生壓瘡稱為“難免壓瘡”，科內(nèi)發(fā)生難免壓瘡時(shí),，由病區(qū)護(hù)士及時(shí)填寫“難免壓瘡申報(bào)表”,，護(hù)士長(zhǎng)簽名，護(hù)理部與所屬系統(tǒng)科護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)到臨床進(jìn)行認(rèn)定,，一般情況下符合申報(bào)難免壓瘡基本條件一項(xiàng),、可選擇條件二項(xiàng)時(shí)，認(rèn)定為“難免壓瘡”,，如有異議時(shí),，由護(hù)理部核心小組討論決定。如因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的“非難免壓瘡”,，與科室質(zhì)量考核掛鉤,，依據(jù)護(hù)理部獎(jiǎng)懲條例處理。

5,、每月護(hù)士長(zhǎng)必須在護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)上對(duì)壓瘡的預(yù)防,、發(fā)生、治療情況進(jìn)行登記,。