【適應(yīng)證】

（1）功能性或解剖型氣道梗阻,，如喉痙攣,；異物致氣道梗阻。

（2）呼吸道痰堵或誤吸,，須行氣管,、支氣管沖洗。

（3）任何原因?qū)е伦灾骱粑荒芫S持正常氣體交換,，須使用機械通氣時,。如中樞性通氣不足、窒息,、心臟停搏和（或）呼吸停止,、神經(jīng)肌肉麻痹、嚴重胸廓損傷或開胸手術(shù),、呼吸衰竭等,。

（4）患兒轉(zhuǎn)運途中可能發(fā)生嚴重影響呼吸功能的情況.

【禁忌證】

（1）頸椎損傷，顱底骨折,。

（2）頜面,、鼻咽部、上呼吸道畸形或損傷,。

（3）口咽部灼燒傷,，吞食腐蝕性物質(zhì)。

說明：作為搶救生命的呼吸支持措施，上述禁忌證有時僅為相對禁忌證,。

【操作方法】

（一）插管前準備

插管前需檢查喉鏡,、吸引器、氧氣,、心電血氧監(jiān)測等是否能夠正常使用,，準備固定用膠布、牙墊,、金屬導絲,、復蘇球囊、面罩等,，根據(jù)患兒體重,、年齡等選擇合適的鏡片和氣管導管。除窒息,、心肺復蘇須立即插管外,，插管前還應(yīng)盡力完成下列準備工作，以利安全插管,，減少并發(fā)癥,。

（1）下胃管排空胃內(nèi)容物。

（2）開放靜脈,，有條件時接好心電監(jiān)護,。

（3）為預防可能因插管而出現(xiàn)的反射性心動過緩，可預先靜注阿托品0.01～0. 02mg/kg,，并酌情給予鎮(zhèn)靜劑,。

（二）經(jīng)鼻氣管插管操作步驟

（1）患兒仰臥，頭略后仰,，頸部平直,，由助手扶持并固定。用復蘇氣囊,、面罩“E-C法”加壓給氧,，改善全身缺氧狀態(tài)。

（2）聲門運動活躍者,，用1%丁卡因咽部噴霧做表面麻醉（新生兒除外）,。          

（3）觀察鼻腔有無堵塞。

（4）將氣管導管用無菌注射用水或生理鹽水濕潤,。

（5）由一側(cè)鼻孔插入鼻腔,，向鼻內(nèi)側(cè)方向旋轉(zhuǎn)式推進，通過后鼻道直至口咽部,。如遇阻力,，切忌暴力插入,，可適當改變頭部前后位置；也可加用金屬導絲改變導管曲度,，使之順利通過鼻腔,。

（6）用示指撥開上下唇，左手持喉鏡由口腔右側(cè)放入,，將舌推向左側(cè),，使口、咽和氣管軸成一直線,，直接暴露聲門,，直視下經(jīng)口腔用插管鉗將導管插入聲門下2～3cm(部分氣管導管標有標示線)。新生兒,、小嬰兒喉位置靠前,，助手可輕壓環(huán)狀軟骨，以利聲門暴露,。小兒上呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨環(huán)，導管若不熊順利通過聲門下,，不可粗暴用力,，應(yīng)換小一號導管重插。

（7）插管成功,，立即用復蘇器加壓給氧,，以改善缺氧狀態(tài)，并借此檢查插管位置是否正確,。插管位置正確時雙肺呼吸音對稱,，兩側(cè)胸廓運動對稱一致。如雙肺無呼吸音,，腹部逐漸膨隆,，仍能發(fā)聲，示導管誤入胃,，須拔出重插,，如左側(cè)呼吸音明顯減弱或消失，則導管插入過深,，須在聽診呼吸音的同時略向外拔出,。

（8）確定插管位量無誤后，用膠布固定,，并記錄導管留在鼻外的長度,。

（9）清理氣道分泌物，有條件時應(yīng)將吸出的第1管分泌物送細菌培養(yǎng),。

（10）約束患兒四肢,、頭肩部用沙袋固定，盡可能保持頭及軀干抬高15°～20°。

（11）根據(jù)病情連接呼吸機機械通氣或氣囊給氧,。              

（12）拍胸片了解插管位置,，導管末端應(yīng)在氣管隆嵴上1～2cm。 

（三）經(jīng)口氣管插管             

（1）患兒仰臥,，頭略后仰,，頸部平直，使患兒口-咽-氣管軸盡量成一直線,。

（2）左手持喉鏡,，將鏡片由舌和硬腭間放入，在中線位向前隨咽的自然形狀插入,，一旦鏡片尖達到舌的基底部,，即入會厭軟骨凹內(nèi)（彎鏡片）可看到會厭。

（3）用彎鏡片時向前提起舌根可暴露聲門,，或?qū)⒅辩R片跨過會厭下方,，直接上提會厭即可暴露聲門。若暴露不完全,，可在環(huán)狀軟骨外壓迫氣管,。

（4）右手持裝有導絲的導管（彎曲部向上）插入聲門，判斷并確認氣管插管的正確位置,。

（5）拔出導絲,，放置牙墊，用膠布纏繞固定,。

【注意事項】

（1）患兒嚴重發(fā)紺,、心動過緩應(yīng)停止操作，用復蘇氣囊,、面罩“E-C法”加壓給氧至癥狀緩解再行插管,。

（2）待聲門開放時（吸氣時）將導管送入，不可用暴力插入,。

（3）暴露聲門時不要用力撬起,，也不要以上牙齦或牙齒為支點。           

（4）注意無菌操作,。

（5）正確確認導管位置并記錄,，帶套囊的氣管導管應(yīng)將套囊置于聲帶下。如判斷困難必要時可監(jiān)測呼氣末CO2水平,。

（6）及時更換浸濕的固定膠布,。監(jiān)測并記錄生命指征。

（7）注意插管各時期的并發(fā)癥：①插管時：舌,、牙齦,、會厭,、聲門、食管及喉損傷,。②插管后：感染,、肺不張、鼻翼壞死及因脫管,、堵管致窒息,。③拔管后：喉水腫、聲帶麻痹,、喉狹窄（喉肉芽腫,、聲帶纖維化）。

（8）懷疑頸椎損傷的患兒需用手做頸部固定,，并保持正中位,。

【不同插管公式的應(yīng)用】

最常用的是《高級生命支持指南》推薦的兒童氣管插管公式：>1 歲的兒童，經(jīng)口氣管插管的插入深度（cm）=年齡/2 12,，經(jīng)鼻氣管插管的插入深度（cm）=年齡/2 15,。≤1歲的嬰兒常用兒童標準的參考圖表來確定插管深度,。但兒童個體差異較大,，公式法判斷導管位置的準確性不高。Lau等研究表明,，>1 歲的兒童導管的置入深度與年齡的相關(guān)性最大,，≤1歲的嬰兒導管的置入深度與體重的相關(guān)性最大,，并且推導出新的基于年齡和體重的公式,。

表導管的選擇

新生兒因其特殊性，導管位置的影響因素眾多,，Neunhoeffer等推導出基于體表面積的插管深度圖表來預測兒童氣管插管的插入深度,，但在早產(chǎn)兒及超重兒的應(yīng)用上個體差異較大。同時Kempley等研究指出,，基于妊娠周期的導管插入深度公式可以降低導管的重新定位率和肺不張的發(fā)生率,。

臨床上有人提出經(jīng)口氣管插管的插入深度為3倍的導管內(nèi)徑，其準確率高于年齡公式,。但此方法準確率很大程度上取決于導管型號的選擇,，大多數(shù)時候?qū)Ч苄吞柕倪x擇是基于操作者的個人偏好。

雖定位導管深度的公式眾多,，但記憶這些公式較為困難,，且在緊急情況下，公式的實用性有限,。

【氣管插管并發(fā)癥處理】

氣管插管置于聲門后部,，因此杓狀軟骨表面、杓間區(qū)黏膜及黏膜下組織,、環(huán)杓關(guān)節(jié),、環(huán)狀軟骨后方區(qū)域及聲門后部均易受壓而損傷。持續(xù)的壓力作用于上述區(qū)域,，改變了局部黏膜及黏膜下微循環(huán),，易發(fā)生缺血、壞死,、水腫,、充血及潰瘍等病理改變，并且可擴展到軟骨膜及軟骨,。

（1）充血水腫

插管后的早期病理表現(xiàn),，聲門及聲門上發(fā)生的水腫一般不會遺留遠期并發(fā)癥，但聲門下水腫特別是在兒童可能導致氣道梗阻,。水腫通常發(fā)生在任克氏層,、喉室黏膜、聲門下(環(huán)狀軟骨腔內(nèi)),，發(fā)生于任克氏層的水腫在拔管后可能長期存在,。喉室黏膜的水腫不易發(fā)現(xiàn)，通常在拔管后才能發(fā)現(xiàn),。聲門下水腫和聲門下喉炎所致黏膜腫脹相似,，多見于長期插管的兒童和幼兒，通常拔管后可自愈,。但在部分患者,，拔管后水腫組織可能會持續(xù)存在，并逐漸引起氣道阻塞,，需要再次氣管插管,。

（2）肉芽組織

上述易受損區(qū)域損傷后48h肉芽組織開始生長修復創(chuàng)面，通常在創(chuàng)面的外圍開始生長,，并且可以圍繞氣管插管,，部分肉芽組織生長在杓間區(qū)，拔除氣管插管才能發(fā)現(xiàn),。較大的肉芽組織在拔除氣管插管后隨呼吸上下移動,，阻塞氣道，引起吸氣性呼吸困難,。通?？梢郧谐粋?cè)肉芽組織改善通氣，但不應(yīng)同期切除兩側(cè)肉芽組織,，以防后期發(fā)生粘連,。大多數(shù)患者拔除氣管插管后肉芽組織可自行消退,，但部分患者組織修復不完全，肉芽組織可轉(zhuǎn)化成聲帶突表面的接觸性肉芽腫,、纖維小結(jié),，甚至造成杓間區(qū)粘連。

（3）潰瘍

黏膜受壓缺血所致,，早期比較表淺,，后期可發(fā)展至軟骨膜、軟骨,。由于潰瘍通常被氣管插管遮蓋,，拔除插管后才可以明確潰瘍范圍及深度。潰瘍面由肉芽組織修復,，最終轉(zhuǎn)變?yōu)轳：劢M織,。依據(jù)潰瘍發(fā)生的部位、范圍及深度,，修復后可表現(xiàn)為局部的導管壓跡,、聲門后部狹窄及聲門下狹窄等。

2,、創(chuàng)傷相關(guān)性并發(fā)癥

插管時的直接損傷所致的喉部并發(fā)癥報道較多,，大多數(shù)的發(fā)生與氣道解剖異常、緊急插管和醫(yī)師經(jīng)驗不足有關(guān),，但少數(shù)卻發(fā)生在常規(guī)氣管插管中,。

（1）黏膜血腫或撕裂

發(fā)生于喉部軟組織，聲帶膜部也容易受損,。表現(xiàn)為出血或血腫形成,，若血腫較大或后期修復形成肉芽腫，拔管后可能會影響呼吸,。

（2）喉部貫創(chuàng)傷

常發(fā)生于插管時用力過猛或?qū)Ч芄苄具^長刺入頸部組織,，可繼發(fā)皮下氣腫,、縱膈氣腫及膿腫等,。

（3）環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位或完全脫位

環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位相對常見，完全脫位罕見,。通常發(fā)生在解剖異?；蜥t(yī)師經(jīng)驗不足所致暴力插管、反復插管的患者中,，偶然也發(fā)生于常規(guī)插管中,。左側(cè)脫位多見，與大部分麻醉醫(yī)師習慣用右手操作有關(guān),。臨床主要表現(xiàn)為聲音嘶啞,，少數(shù)伴有咽痛,、咽喉不適、吞咽困難,，如雙側(cè)脫位則表現(xiàn)為呼吸困難,。間接喉鏡下表現(xiàn)為患側(cè)杓狀軟骨腫脹、移位,，不對稱,，聲帶固定。需與聲帶麻痹相鑒別,，肌電是鑒別二者最為可靠的方法,，環(huán)杓關(guān)節(jié)機械性運動障礙時電位正常。高分辨率CT觀察杓狀軟骨位置是否對稱也有助于確診,，但在環(huán)狀軟骨板未完全骨化者陽性率較低,。

（4）聲帶麻痹

聲帶麻痹通常發(fā)生于成人，繼發(fā)于長期或短期麻醉插管,，單側(cè)多見,，雙側(cè)少見，是由于喉返神經(jīng)前支在通過杓狀軟骨和甲狀軟骨之間時受導管或氣囊壓迫所致,。喉肌電圖有助于鑒別診斷和評估愈后,。

3、并發(fā)癥的處理

黏膜水腫

患者主要表現(xiàn)為聲音嘶啞,，水腫嚴重時可有吸氣性呼吸困難,。水腫大多可以自行完全消退。任克氏層水腫可能會長期存在并影響發(fā)聲,，需要手術(shù)治療,。

喉接觸性肉芽腫

氣管插管所致的接觸性肉芽腫通常發(fā)生在雙側(cè)聲帶突內(nèi)側(cè)面，女性多見,。表現(xiàn)為拔管后不同程度的咽部異物感,、聲音嘶啞。近年研究表明,，LPR是插管所致的聲帶接觸性肉芽腫一個重要誘因,。治療首選內(nèi)科保守治療，包括休聲,、抗咽喉反流,，主要是質(zhì)子泵抑制劑。據(jù)Ylitalo和Lindestad統(tǒng)計手術(shù)切除的復發(fā)率達到91．6％,。而倪鑫等采取支撐喉鏡下C02激光切除病變,，在顯微鏡下縫合刨面周圍黏膜，封閉創(chuàng)面,，術(shù)后口服奧美拉唑3個月,，治愈率達78．3％,。

杓間區(qū)粘連

由于杓間區(qū)環(huán)形潰瘍在后期修復過程中，肉芽組織增生瘢痕化并相互粘連所致,。臨床表現(xiàn)為喘鳴,、呼吸困難，發(fā)聲通常不受影響,。間接喉鏡下表現(xiàn)為雙側(cè)聲帶運動受限,，易誤診為聲帶麻痹。Carrat等強調(diào)早期診斷,，明確后盡早行激光切除粘連,，可避免不必要的氣管切開，并認為直達喉鏡和喉肌電圖是兩種主要診斷和鑒別診斷方法,。

聲門后部狹窄

由于插管造成聲門后部的廣泛潰瘍,，后期瘢痕組織增生，牽拉杓狀軟骨,，使得聲門部分關(guān)閉,，聲帶不能完全外展。增生的瘢痕組織也可向聲門下延伸,，導致聲門下狹窄,。臨床主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、呼吸困難,。治療上可采用單純激光切除或支撐喉鏡下C02激光切除瘢痕后,，前移環(huán)后黏膜瓣修復創(chuàng)面。軟骨移植也被應(yīng)用于復雜聲門狹窄的治療中,，可采用內(nèi)鏡或開放手術(shù),，視粘連程度及范圍決定具體治療方式。

聲門下狹窄

主要發(fā)生在嬰幼兒,，因為嬰幼兒聲門下為氣道最狹窄處,，且黏膜下組織疏松，易發(fā)生機械損傷,，致黏膜充血水腫,，繼而出現(xiàn)黏膜糜爛、壞死,，并逐漸出現(xiàn)潰瘍而使軟骨膜及軟骨暴露,，暴露的軟骨膜及軟骨感染可導致環(huán)狀軟骨支撐作用的喪失并形成聲門下瘢痕,。研究表明聲門下狹窄的發(fā)生和感染,、咽喉反流及氣管插管直徑有關(guān)。臨床表現(xiàn)為拔管后呼吸困難,、反復的或不典型的聲門下喉炎,、緩慢發(fā)展的呼吸困難等,。可通過面罩吸氧,、更換小號氣管插管等治療措施改善呼吸困難,。手術(shù)可采用環(huán)狀軟骨前后裂開加移植物[19|。在一些嚴重的病例,，氣管切開是惟一有效辦法,；合理的治療方案取決于狹窄的范圍和嚴重性。不合理的激光和外科手術(shù)可能會加重損傷,，手術(shù)分離粘連時應(yīng)用絲裂霉素C可以增加手術(shù)成功率,。

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位

常為環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位，主要表現(xiàn)為拔管后出現(xiàn)聲嘶,，部分患者有咽部異物感,、咽喉不適等，治療強調(diào)早期明確診斷,，盡早在間接喉鏡或直接喉鏡下行撥動復位,。

插管囊腫

由于黏膜下的黏液腺分泌受阻，導管擴張所致,。表現(xiàn)為聲帶或聲門下圓形,、光滑、不對稱的囊性腫塊,。嬰幼兒插管后多見,，通常伴隨其他插管并發(fā)癥。絕大多數(shù)囊腫較小,，不需處理,，部分囊腫隨時間可能會自行縮小。

小兒更換氣管造口管