環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是指杓狀軟骨環(huán)面在關(guān)節(jié)囊失去正常解剖位置。而術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是全身麻醉術(shù)后較嚴(yán)重并發(fā)癥,，患者出現(xiàn)聲音嘶啞,、飲水及吞咽嗆咳等。其發(fā)生率在不同醫(yī)院及不同患者群體報(bào)道不一,，為0.009% ～0.097%,。引發(fā)術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，包括患者身體狀況,、環(huán)杓關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn),、關(guān)節(jié)囊松弛度、麻醉誘導(dǎo)操作、拔除氣管導(dǎo)管操作,、置入胃管或ＴＥＥ 超聲探頭操作,、氣管導(dǎo)管帶管時(shí)間長（包括長時(shí)間手術(shù)）、特殊體位或術(shù)中多次體位更換等,，但臨床分析原因時(shí),，常常僅將其歸結(jié)于麻醉科醫(yī)師氣管插管操作所致，從而極易引發(fā)醫(yī)患糾紛及醫(yī)療賠償,。此外,，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法選擇、復(fù)位效果及臨床預(yù)后,，均與其發(fā)現(xiàn)和處理的時(shí)機(jī)相關(guān),。故而，依據(jù)現(xiàn)有的臨床報(bào)道和臨床研究結(jié)果,，本共識(shí)匯總闡述了術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ),、各原因所致脫位的特點(diǎn)、誘發(fā)與致病因素,、臨床表現(xiàn),、診斷與鑒別診斷、治療及預(yù)防等,，以期為有效預(yù)防,、科學(xué)診治、減少糾紛及改善預(yù)后提供理論支持與規(guī)范指導(dǎo),。
環(huán)杓關(guān)節(jié)由環(huán)狀軟骨的環(huán)杓關(guān)節(jié)面,、杓狀軟骨底面及環(huán)杓側(cè)肌、環(huán)杓后肌,、環(huán)杓韌帶組成,。杓狀軟骨沿著關(guān)節(jié)的垂直軸做內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),，同時(shí)伴向內(nèi),、外的滑動(dòng)，共同使兩側(cè)的聲帶突相互靠近或分開,，因此使聲門開大或縮小,。環(huán)杓關(guān)節(jié)特點(diǎn)：關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛,，容易在外力作用下脫位,。 臨床根據(jù)脫位的解剖對(duì)應(yīng)關(guān)系，將環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位分為不同類型,。 1,、按解剖位置：左、右脫位； 2,、按脫位方向：前內(nèi)側(cè)脫位,、后外側(cè)脫位； 3,、按脫位程度：半脫位和全脫位,。由于維持杓狀軟骨向前的肌肉數(shù)量多于向后的肌肉數(shù)量，故臨床術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位,，以左前內(nèi)側(cè)脫位最常見 ,。目前認(rèn)為，如果作用于杓狀軟骨上的外力由后向前,，則可能造成環(huán)杓關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)脫位,，多發(fā)生于聲門暴露、氣管插管,、胃管置入等過程,；如外力方向由前向后，則可能導(dǎo)致后外側(cè)脫位,，常見于拔管時(shí)氣囊未充分放氣等 ,。 01環(huán)杓關(guān)節(jié)先天發(fā)育不良。04老年性環(huán)杓關(guān)節(jié)退行性改變,。05腎臟疾病晚期，免疫系統(tǒng)功能低下引起的關(guān)節(jié)囊松弛,。06其他：長期服用糖皮質(zhì)激素,、肢端肥大及某些腸道疾病等。無論是快誘導(dǎo)和慢誘導(dǎo)插管,，都有可能導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位,。但使用肌松劑與否與脫位發(fā)生易感性之間的關(guān)系尚不明確。 喉鏡置入過深,，直接碰撞環(huán)杓關(guān)節(jié),，包括使用普通喉鏡,、可視喉鏡及硬支鏡等,；喉鏡暴露聲門，鏡片牽拉會(huì)厭張力過大,；插管時(shí)助手不適當(dāng)?shù)暮硗獍磯旱取?/span>插管時(shí)未使用管芯，氣管導(dǎo)管管芯超出導(dǎo)管前端，以及管芯過硬直接碰撞環(huán)杓關(guān)節(jié)等,。緊急氣管插管,、清醒插管或慢誘導(dǎo)插管未使用肌松劑時(shí)，導(dǎo)管置入過程中聲門過于活躍,、或聲門處于關(guān)閉狀態(tài)強(qiáng)行置管，插管時(shí)咽反射強(qiáng)烈及喉肌痙攣,，均易誘發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。喉罩插入和調(diào)整位置,，及位置本身不合適等,，也可引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。氣管導(dǎo)管置入過淺,，充氣套囊向外擠壓環(huán)杓關(guān)節(jié),，可致關(guān)節(jié)脫位。蘇醒期患者躁動(dòng),、自行拔管,，以及拔管時(shí)套囊內(nèi)氣體排出不充分，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)后向脫位,。01 長時(shí)間帶管：包括長時(shí)間手術(shù),，如胰十二指腸切除術(shù),、心血管外科手術(shù)等，以及術(shù)后帶管時(shí)間較長。
02手術(shù)體位：俯臥位或術(shù)中多次變換體位，均可因?qū)Ч軘D壓,，導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位。
03 喉部手術(shù)：手術(shù)操作本身或操作中移動(dòng)導(dǎo)管,，均可引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位,。
01 胃管置入：胃管置入過程中，胃管盤曲于環(huán)杓關(guān)節(jié)處,，可直接損傷環(huán)杓關(guān)節(jié)，特別是胃管材質(zhì)過硬時(shí),，更易發(fā)生,。
02 留置胃管：胃管長期擠壓,，可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)處的繼發(fā)性感染。
03 胃鏡置入及TEE超聲探頭置入,，也可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位,。 02 頸前加壓：各類操作對(duì)頸前部的壓迫,，如果受力點(diǎn)為環(huán)杓關(guān)節(jié)處，可導(dǎo)致其脫位,。 03 喉部腫物：喉部各類腫瘤,，可對(duì)環(huán)杓關(guān)節(jié)造成擠壓和推移,，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位,。
04 肌肉收縮：在某些特殊易感者,，咳嗽,、打噴嚏時(shí)喉部肌肉的強(qiáng)力收縮，也可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位,。 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn) 主要有３個(gè)方面： 01 不同程度的聲音嘶啞甚或失聲。聲音嘶啞為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的典型癥狀,，發(fā)聲以氣息聲為主,，不能大聲說話，高音不能,，發(fā)聲費(fèi)力,，易疲勞，說話時(shí)甚至可出現(xiàn)氣短胸悶,。聲音嘶啞評(píng)估的GRBAS評(píng)分,，將聲音嘶啞分為4個(gè)等級(jí)：0分，正常,；1分,，輕度；2分,，中度,；3分，重度 ,，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位一般是2分以上嘶啞。 02 嚴(yán)重者出現(xiàn)飲水,、吞咽時(shí)嗆咳,，可伴呼吸困難,。 03 部分患者伴有咽痛及吞咽痛,。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位,，與后續(xù)處理的臨床效果密切相關(guān)；同時(shí),，也是避免醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵,。故而，強(qiáng)調(diào)術(shù)后早發(fā)現(xiàn),、早處理。01 術(shù)后患者出麻醉恢復(fù)室時(shí),，應(yīng)常規(guī)記錄發(fā)聲狀況，有聲嘶者,，需密切隨訪,。02 強(qiáng)調(diào)麻醉科醫(yī)師的術(shù)后隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)聲異常,，及時(shí)診斷,。03 將全麻術(shù)后患者發(fā)聲情況,，作為術(shù)后護(hù)理常規(guī)的記錄內(nèi)容,。04 第一時(shí)間請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師會(huì)診，以明確診斷,。這樣多重把關(guān),，力爭做到術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的早發(fā)現(xiàn),、早處理，改善預(yù)后,。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位診斷的主要依據(jù) 有誘發(fā)因素,，如氣管插管、胃鏡檢查,、胃管置入等侵入性操作史,。聲音嘶啞,、飲水嗆咳,，甚或吞咽困難,、咽痛及呼吸困難等,。可見杓狀軟骨黏膜充血,、腫脹，聲帶運(yùn)動(dòng)差,，聲門裂呈不等腰三角形,；是臨床上最常用檢查方法,，也用于診斷及喉返神經(jīng)損傷等疾病的鑒別診斷。根據(jù)病史,、聲音嘶啞及喉鏡檢查，基本可做出聲帶麻痹的診斷,，而喉肌電圖檢查,，可基本確定聲帶麻痹的原因，是由于環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位,，還是源于喉返神經(jīng)損傷。此檢查可定性和半定量判斷神經(jīng)肌肉損傷及程度,，從而鑒別聲帶活動(dòng)不良是由于關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙,、肌肉受累等機(jī)械性原因所致，還是源于神經(jīng)損傷,。普通CT因掃描層距太大，對(duì)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位診斷意義不大,。而軸位多層螺旋CT（薄層或超薄層）掃描可協(xié)助診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。掃描范圍自舌骨下緣至氣管上段,，在平靜呼吸及Valsalva呼吸狀態(tài)下行薄層掃描,，采用不同閾值分別對(duì)環(huán)杓關(guān)節(jié)、聲帶,、上呼吸道進(jìn)行容積重建（３Ｄ－ＶＲ），可以直觀地顯示環(huán)杓關(guān)節(jié)的情況,，通過圖像任意角度旋轉(zhuǎn),，可以從不同的視角觀察喉部軟骨及關(guān)節(jié) ,，從而準(zhǔn)確判斷杓狀軟骨前后、左右的移位,，同時(shí)避免因掃描體位不正引起的杓狀軟骨不對(duì)稱假象,。聲帶重建采用仿真內(nèi)鏡模式，只保留聲門區(qū)部分,，觀察呼吸狀態(tài)下聲帶內(nèi)收、外展功能及聲門裂形態(tài),。對(duì)于部分杓狀軟骨鈣化不良或喉軟骨軟化病患者而言，CT掃描無法清楚的顯示軟骨組織,。ＭＲＩ不僅可以分析軟骨形態(tài)學(xué),，也可分析軟骨成分，此時(shí)使用CT結(jié)合MRI有利于診斷,。主要與單側(cè)喉返神經(jīng)損傷進(jìn)行鑒別： 喉返神經(jīng)損傷多見于甲狀腺手術(shù),、頸椎前路手術(shù),、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫等頸部手術(shù),。需關(guān)注的是，某些患者喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)發(fā)出的折返位置很低,，胸科手術(shù)也可能造成喉返神經(jīng)損傷,。 動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡,，具有特異性診斷意義。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位,，在動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡下可見正常聲帶的黏膜波,，雙側(cè)對(duì)稱，有周期性和規(guī)律性,，振幅正常；而喉返神經(jīng)損傷則無此表現(xiàn),。 喉肌電圖是鑒別二者的可靠方法,。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的機(jī)械性運(yùn)動(dòng)障礙時(shí),，肌電位正常；而喉返神經(jīng)損傷的聲嘶,，在喉肌電圖顯示肌電活動(dòng)減弱或消失,，聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、甲杓肌波幅和轉(zhuǎn)折數(shù)降低,。 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是全麻氣管插管較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，并極易引發(fā)醫(yī)療糾紛,。充分的預(yù)防,，可有效降低其發(fā)生率。
01 充分的術(shù)前評(píng)估,，尤其是氣道評(píng)估,，出現(xiàn)困難氣道狀況時(shí)，強(qiáng)調(diào)及時(shí)甚至先求助,，避免同種方法反復(fù)多次的“試插”,。 02 關(guān)注環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，對(duì)于易感患者和易感手術(shù),，應(yīng)與患者及家屬充分溝通,，并著重做好術(shù)后觀察。 03 選擇合適直徑的氣管導(dǎo)管,，推薦導(dǎo)管壁的適當(dāng)潤滑,，以減少摩擦阻力。 04 避免氣管插管操作過程中的嗆咳,、吞咽等,，降低氣管插管時(shí)喉部肌肉的張力及活躍度，充分的肌松和表面麻醉,，均是有效的措施,。 05 注意喉鏡置入的深度，置入時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn),，避免過深。 06 聲門暴露時(shí),，避免過度用力,，遇有聲門暴露困難時(shí)，及時(shí)更換氣道器具,。
07 選擇合適硬度的管芯，注意管芯在導(dǎo)管中長度,，避免管芯超出導(dǎo)管,。 08 插管時(shí)，避免不適當(dāng)力度和位置的喉外按壓,。 09 注意氣管插管的深度，避免出現(xiàn)導(dǎo)管套囊騎壓于聲帶的狀況,。 10 充分,、牢固固定導(dǎo)管，推薦應(yīng)用牙線固定導(dǎo)管,，特別在特殊體位和口腔頜面部的手術(shù)患者。 11 術(shù)中體位變化時(shí),，注意導(dǎo)管的保護(hù),，盡量避免導(dǎo)管的移位。
12 全麻時(shí)胃管置入,，如遇困難,，應(yīng)及時(shí)采用手法輔助或喉鏡輔助，避免反復(fù)盲探試插,。 13 危重患者術(shù)后帶管,，應(yīng)避免出現(xiàn)煩躁體動(dòng)，同時(shí)要避免導(dǎo)管位置的移動(dòng),。 14 氣管導(dǎo)管拔出前，確定套囊充分放氣,，并應(yīng)避免氣管導(dǎo)管的意外拔出,。 01 閉合性復(fù)位術(shù)（杓狀軟骨撥動(dòng)法）閉合復(fù)位為首選治療方法,，可在局麻下進(jìn)行。杓狀軟骨撥動(dòng)后聲音嘶啞可立刻改善,，故可作為診斷性治療,。對(duì)于前脫位者,，于發(fā)聲時(shí)撥動(dòng)鉗末端向內(nèi),、向后上方輕柔推擠杓狀軟骨；后脫位者,，于吸氣相向內(nèi),、向前上方撥動(dòng)杓狀軟骨，每次復(fù)位可進(jìn)行3～5次彈撥,。復(fù)位成功的標(biāo)準(zhǔn)是患側(cè)聲帶恢復(fù)活動(dòng),、雙側(cè)聲帶閉合完全以及患者發(fā)聲明顯改善，復(fù)位效果不佳者可依據(jù)關(guān)節(jié)黏膜腫脹程度,，于2～7ｄ 后再次進(jìn)行局麻下復(fù)位,，一般可反復(fù)復(fù)位3～4次。因關(guān)節(jié)組織纖維化和強(qiáng)直的發(fā)生可早至脫位后48h,，故目前認(rèn)為在24～48h內(nèi)復(fù)位效果最為理想 。如全身狀況允許,，應(yīng)盡早行關(guān)節(jié)撥動(dòng)復(fù)位術(shù),。若杓狀軟骨腫脹劇烈，可待腫脹大部分消退后進(jìn)行,，但一般不遲于6～8周,。有文獻(xiàn)報(bào)道，10周內(nèi)進(jìn)行復(fù)位均能獲得穩(wěn)定良好的療效,。即使某些情況下復(fù)位效果不理想,，也可矯正患側(cè)聲帶突及聲帶與健側(cè)聲帶的垂直高度落差，從而改善發(fā)聲質(zhì)量,。對(duì)于脫位時(shí)間較長（大于10周）,、多次閉合復(fù)位術(shù)無法成功者，可考慮開放性手術(shù),。通常在全身麻醉下進(jìn)行,。包括聲帶注射填充術(shù)、甲狀軟骨成型術(shù),、環(huán)杓關(guān)節(jié)開放復(fù)位術(shù)等,。對(duì)于全身情況差、不能耐受手術(shù)者,，可進(jìn)行嗓音矯治,。部分患者經(jīng)適當(dāng)訓(xùn)練后，脫位的環(huán)杓關(guān)節(jié)可自行復(fù)位,，或經(jīng)對(duì)側(cè)聲帶代償性偏移后,，大部分患者的聲嘶和嗆咳均可恢復(fù)至正常。環(huán)杓關(guān)節(jié)推拿按摩也能一定程度改善聲門閉合情況,。包括使用類固醇激素或非類固醇甾體類藥物,，可有消除局部水腫的作用 。可在手法復(fù)位后,，肉毒桿菌注射于復(fù)位側(cè)甲杓肌和環(huán)甲肌內(nèi),，以助復(fù)位后環(huán)杓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定 。
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