患者性別：女性

患者年齡：51歲

簡(jiǎn)要病史：

患者因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛9時(shí)余”于上午09:40急診步行入院,。

9小時(shí)前,，無(wú)明顯外傷及暴飲暴食等誘因下開始出現(xiàn)腹部疼痛，初為臍周,、上腹部持續(xù)性隱痛,，伴陣發(fā)絞痛加重，疼痛無(wú)腰背部放射,，無(wú)胸悶,，無(wú)呼吸困難，惡心嘔吐胃內(nèi)容物3次,，非噴射狀,，無(wú)咖啡樣物及血塊,，吐后腹痛無(wú)明顯改變，無(wú)便血及柏油樣便,，無(wú)尿頻尿急尿痛,，無(wú)陰道流血及異物排出。病后曾在鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診（未行輔助檢查）,，予“曲馬多肌注止痛”等處理后,，腹痛短暫緩解，但仍反復(fù),，至凌晨04:00自覺(jué)腹痛加重,，并表現(xiàn)為以右下腹明顯，持續(xù)性隱脹痛,，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院考慮為“闌尾炎,？”，建議到上級(jí)醫(yī)院診治,，患者即到縣城二甲醫(yī)院急診就診（距離鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有2公里）,，急診行輔助檢查：腹部B超：闌尾區(qū)未見(jiàn)明顯包塊回聲，右腎小結(jié)石,，右附件區(qū)囊性結(jié)節(jié),。腹部立位DR：腹部未見(jiàn)腸梗阻及消化道穿孔征。血常規(guī)(抽血時(shí)間約04:10):*白細(xì)胞 18.15 10^9/L,，中性粒細(xì)胞比率 93.80 %,，*紅細(xì)胞 4.28 10^12/L，*血紅蛋白 106 G/L,。予“地佐辛肌注,，山莨菪堿肌注”處理后，患者腹痛短暫緩解后至約9:30仍再次加重,，急診遂擬“腹痛查因 急性闌尾炎,？右腎結(jié)石？”收住普外科,。

     既往史：否認(rèn)類似腹痛病史,，近半年月經(jīng)欠規(guī)則。有“高血壓病”近10年,，最高收縮壓達(dá)160mmHg,，常年在外地自行購(gòu)買藥物治療（波依定非洛地平緩釋片，不規(guī)則服藥,，血壓未監(jiān)測(cè)）,，時(shí)常有頭痛，否認(rèn)糖尿病及心臟病史，否認(rèn)有肝炎,、肺結(jié)核等傳染病史,，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)有藥物過(guò)敏史,。近半年月經(jīng)欠規(guī)則,，上個(gè)月曾出現(xiàn)2次行經(jīng)。無(wú)痛經(jīng)史,，白帶正常,。

體格檢查：

     一般查體：體溫36.2℃，脈搏82次／分,，呼吸20次／分，血壓240/140mmHg,，身高152cm,，體重67Kg。發(fā)育正常,，營(yíng)養(yǎng)中等,，神志清醒，言語(yǔ)清晰,，對(duì)答切題,，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染,，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,。頭顱無(wú)傷口及疤痕，無(wú)壓痛及包塊,。雙側(cè)瞳孔等大等圓,，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏,。外耳道及鼻腔無(wú)異常分泌物,，口唇無(wú)蒼白或紫紺。頸軟,，甲狀腺不大,，氣管居中。胸壁無(wú)壓痛,，胸廓擠壓無(wú)疼痛,。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音,。心率82次／分,，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明確病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在,，病理反射未引出,。

     專科查體：腹膨隆,，無(wú)局限性包塊隆起,，未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波,。雙側(cè)腹股溝區(qū)未見(jiàn)腫物突出,。右下腹腹肌稍緊張，無(wú)明顯包塊捫及,，肝脾肋下未及明確腫大,，右下腹無(wú)異常包塊捫及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛,、反跳痛明顯,，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性。膽囊區(qū)無(wú)壓痛,，輸尿管行經(jīng)區(qū)無(wú)按壓痛,，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（-）,，腸鳴音3~5次/分,，無(wú)氣過(guò)水聲。

輔助檢查：入院后（抽血時(shí)間當(dāng)日上午10時(shí)左右）血常規(guī):*白細(xì)胞 17.02 10^9/L,，中性粒細(xì)胞比率 93.30 %,，*紅細(xì)胞 4.28 10^12/L，*血紅蛋白 106 G/L,，紅細(xì)胞壓積 33.80 %,，*血小板計(jì)數(shù) 191 10^9/L，血小板壓積 0.18 %,，凝血功能:D-二聚體 3.31 mg/L,，肝腎功能及生化：*谷丙轉(zhuǎn)氨酶 27 U/L，*谷草轉(zhuǎn)氨酶 28 U/L,，*總膽紅素 7.63 umol/L,，直接膽紅素 1.62 umol/L，膽堿酯酶 11932 U/L,，*肌酐 41.5 umol/L,，*尿酸 179 umol/L，鉀 3.40 mmol/L,，糖化血紅蛋白 4.36 %,，超敏C-反應(yīng)蛋白 2.78 mg/L,，空腹血糖 7.31 mmol/L。（腹部CT未查,，因?yàn)橹苣┲蛋?，我們這種級(jí)別的醫(yī)院，CT不常規(guī)開機(jī),，不做增強(qiáng)掃描,，不具備CTA條件，血管彩超,、心臟彩超也不是每個(gè)值班的超聲科醫(yī)師都可以做）

臨床診斷：主要診斷：腹痛查因（闌尾炎,？）——————患者發(fā)病急，病程短,，表現(xiàn)為較典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛”,，血常規(guī)檢查WBC、NE%明顯高于正常值,，提示存在感染,。實(shí)驗(yàn)室檢查HCG無(wú)升高，排除異位妊娠,，肝功能未見(jiàn)異常，血尿淀粉酶未見(jiàn)異常,，B超未見(jiàn)膽囊腫大及肝膽管,、胰管擴(kuò)張，排除膽囊炎,、膽道感染,、胰腺炎。心肌酶檢查及心電圖排除急性心梗,，腹部立位DR排除腸梗阻,、急性胃腸穿孔。

治療經(jīng)過(guò)：考慮為急性闌尾炎可能性大,，擬行腹腔鏡下闌尾切除術(shù),。因患者入院后血壓明顯高于正常值（240/140mmHg），口服硝苯地平緩釋片后,，仍有220/120mmHg,，請(qǐng)心血管內(nèi)科會(huì)診后，指導(dǎo)使用硝酸甘油靜脈微泵,，用量至200μg/min的時(shí)候,，血壓才下降至170/88mmHg（下午約16:30），手術(shù)室氣管插管全麻下,，行腹腔鏡探查（具體情況已將術(shù)中視頻上傳）,。術(shù)中見(jiàn)：盆腔無(wú)明顯膿性積液,，闌尾前位，無(wú)膿苔覆蓋,，闌尾約0.5×6cm,，未見(jiàn)壞疽穿孔，探查見(jiàn)右側(cè)腹膜相當(dāng)于腋中線水平往后,，自膈肌下至盆腔段腹膜后大面積瘀血,，無(wú)破裂口，無(wú)活動(dòng)性出血進(jìn)入腹腔,，升結(jié)腸,、橫結(jié)腸肝曲探查未見(jiàn)穿孔，肝臟色紅,，邊緣銳利,，肝質(zhì)均勻，無(wú)結(jié)節(jié)樣改變,，膽囊無(wú)明顯腫大,。