提供何種服務時發(fā)生

手術,、麻醉,、鎮(zhèn)痛、分娩,、輸血,、輸液、介入診療（導管）,、處置,、醫(yī)技檢查、口腔治療,、康復治療,、藥物治療,、飲食、轉運,、住院,、門診、急診,、留觀,、公共服務設施、洗浴,、衛(wèi)生間,、清掃、采集標本,、計劃免疫,、服務項目不明、其它

所報告醫(yī)療安全（不良）事件的名稱

信息傳遞錯誤  

1.醫(yī)師判定意見,；2.護理判定意見,；3.醫(yī)技判定意見；4.口頭醫(yī)囑,；5.書面醫(yī)囑,；6.其它方式；7.口頭醫(yī)囑傳遞,；8.書面醫(yī)囑傳遞,；9.其它方式傳遞；10.其它信息與傳遞,。 

藥品管理   

藥品準備錯誤

藥品用法：1.皮下注射,；2.肌肉注射；3.靜脈注射,；4.動脈注射,；5.周圍靜脈滴注；6.中心周圍靜脈滴注,；7.外用,；8.口服；9.直腸內用藥,；10.滴眼,、滴耳,、滴鼻,；11.其它用法； 

調配與管理：1.內服藥調配與管理,；2.外用藥調配與管理,；3.注射藥調配與管理,；4.血液制劑管理；5.其它,。 

種類：1.抗腫瘤（細胞毒化）制劑,；2.血液制劑；3.循環(huán)制劑,；4.制劑,；5.抗菌制劑；6.抗癲癇制劑,；7.鎮(zhèn)靜制劑,；8.麻醉制劑；9.其它,。 

輸血：1.輸血前檢查,；2.放射線照射；3.實施輸血,。

手術：1.開顱 2.開胸 3.開腹 4.四肢 5.內窺鏡下 6.眼耳鼻 7.口腔 8.其它

麻醉：1.局部麻醉 2.全身吸入麻醉 3.靜脈全身麻醉 4.脊髓與硬膜外麻醉 5.全身吸入+靜脈全身麻醉 6.其它

產科：1.人工流產 2.其它

其它處置：1.血液凈化 2.放射線治療 3.化學治療 4.康復治療 5.針灸按摩 6.其它

導管插入：1.中心靜脈導管插入 2.周圍靜脈導管插入 3.動脈導管插入 4.靜脈導管插入 5.支氣管導管插入 6.導尿管插入 7.導管插入 8.腹腔導管插入 9.膀胱造痿導管 10.血液凈化回路導管 11.腦室引流導管插入 12.其它

急救處置：1.氣管插管 2.氣管切開 3.心臟除顫 4.胸外心臟按摩 5.創(chuàng)傷處置 6.其它

診療：1.門診 2.急診 3.住院 4.健康檢查 5.其它 

醫(yī)療設施/設備：1.人工呼吸機 2.氧氣吸入裝置 3.主動脈反博裝置 4.凈化裝置 5.內窺鏡 6.電刀 7.輸血器（加壓泵） 8.輸液泵 9.注射泵 10.除顫裝置 11.心電圖儀 12.超聲診斷裝置 13.吸引裝置 14.電療裝置 15.康復治療裝置 16.超聲聚焦治療裝置 17.熱療裝置 18.放射線治療裝置 19.監(jiān)護儀 20.床邊電解質/生化檢測裝置 21.血氣分析裝置 22.其它醫(yī)療裝置

導管/介入：1.中心靜脈導管 2.周圍靜脈導管 3.動脈導管 4.靜脈導管 5.血管內介入 6.神經系統(tǒng)血管介入 7.腹腔臟器血管內介入 8.腎臟血管內介入9.四肢血管內介入 10.其它

口腔：1.口腔義齒 2.根管治療 3.口腔填充物 4.其它

標本采集：1.血標本 2.尿標本 3.便標本 4.痰標本 5.體液標本 6.其它標本   

檢查：1.心電圖檢查 2.超聲波檢查 3.腦電圖檢查 4.負荷運動檢查 5.肌電圖檢查 6.肺功能檢查 7.電生理檢查 8.其它檢查

內窺鏡：1.上消化道內窺鏡 2.下消化道內窺鏡 3.呼吸道內窺鏡 4.尿道內窺鏡 5.腹腔內窺鏡 6.胸腔內窺鏡 7.關節(jié)內窺鏡 8.其它內窺鏡

醫(yī)學影像：1.X線透視 2.一般攝影 3.斷層攝影 4.CT 5.MRI 6.血管造影 7.上消化道造影 8.下消化道造影 9.泌尿系統(tǒng)造影 10.其它

功能檢查：1.眼科檢查 2.耳鼻咽喉檢查 3.口腔檢查 4.其它

檢查：1.普通體格檢查 2.核醫(yī)學檢查 3.糖耐量檢查 4.病理檢查 5.其它

護理：1.氣管內吸痰 2.口鼻腔吸痰 3.翻身 4.清掃床單位 5.測體溫 6.更衣 7.排尿 8.排便 9.康復活動10.搬運,、轉運 11.沐浴 12.其它

進食：1.經口進食 2.經胃管道進食 3.經造瘺管道進食 4.其它方式

其它情況：1.院內活動 2.離院不歸 3.輪椅 4.平車 5.患者、物品搬運 6.電梯 7.自動扶梯 8.放射防護 9.其它

診療記錄文件：1.醫(yī)師記錄文件 2.護理記錄文件 3.影像記錄文件 4.營養(yǎng)記錄文件 5.康復記錄文件 6.出院與隨訪記錄文件 7.患者知情同意記錄文件 8.患者授權委托記錄文件 9.病危,、病重,、死亡通知 10.住院病歷 11.門診病歷 12.急診病歷 13.留觀病歷 14.其它記錄文件

診療常規(guī)/指南/操作規(guī)程：1.有，但未執(zhí)行 2.有,，過時未更新 3.有,，更新未培訓 4.未建立 5.其它   

所報告醫(yī)療安全（不良）事件的主要情況

a 信息傳遞與接受  

1)正確信息，傳遞與接受錯誤 2)正確信息,，信息傳遞與接受延遲 3)正確信息,，信息傳遞與接受不準確 4)錯誤信息/或傳遞錯誤 5)信息傳遞與接受其它錯誤形式

b 治療  

1)患者選擇錯誤 2)部位選擇錯誤 3)器材選擇錯誤 4)其它選擇錯誤

c 方法/技術   

1)遺忘，未治療 2)中止 3)延期 4)時間錯誤 5)程順序錯誤 6)不必要的治療 7)滅菌/消毒錯誤 8)體位錯誤 9)其它診療錯誤 10)誤吸 11)誤咽 12)其它

d 藥品調劑分發(fā)  

1)多給藥 2)少給藥 3)重復發(fā)藥 4)配伍禁忌 5)發(fā)藥時機錯誤 6)拿錯處方 7)其它 8)用藥速度過快 9)用藥速度過慢 10)其它用藥速度錯誤 11)用法/途經錯誤 12)取藥對象錯誤 13)用藥劑量錯誤 14)未核對藥品 15)其它 16)調劑管理 17)重量錯誤 18)規(guī)格錯誤 19)包裝錯誤 20)數(shù)量錯誤 21)違規(guī)調劑 22)其它 23)與說明書不一致 24)發(fā)藥時錯誤告知患者 25)過期藥品 26)血液制劑ABO不符合 27) 其它錯誤 28)異物混入 29)細菌污染 30)混合錯誤 31)包裝破損 32)其它 33)裝錯藥袋 34)藥袋破損 35)藥袋說明錯誤 36)藥袋無說明 37)藥品丟失 38)其它調劑錯誤

e 輸血   

1)輸血前檢驗項目未執(zhí)行 2)未輸入 3)血型錯誤 4)配型錯誤5)輸錯患者6)放射線照射錯誤7)記錄錯誤 8)其它

f 器械使用  

1)設置錯誤2)無電源 3)條件設置錯誤 4)故障 5)修理狀態(tài) 6)停止運行 7)操作失控 8)漏電/觸電 9)未接地 10)未定期檢修 11)未行劑量檢測 12)違反操作規(guī)程 13)其它

g 導管操作   

1)靜點滴漏/滲 2)導管脫落 3)導管斷裂 4)連接錯誤 5)未連接 6)錯誤速度 7)三通方向錯誤 8)導管閉塞 9)導管內異物 10)混入空氣 11)其它

h 醫(yī)學技術檢查   

1)檢查人員無資質 2)患者識別錯誤 3)方法/技巧錯誤 4)技術不熟練 5)有禁忌癥 6)無質量控制（室間質評,、室內質控）7)使用“計量”檢測不合格設備 8)標本采集時機錯誤 9)標本采集儲存錯誤 10)采集標本破損 11)采集標本丟失 12)采集標本不合格 13)未抗凝 14)標識錯誤 15)部位識別錯誤 16)非醫(yī)師檢查申請單所要求的檢查內容 17)試劑管理 18)分析儀器/準備 19)檢查儀表/準備 20)圖像編碼錯誤 21)信息記錄錯誤 22)記錄信息丟失 23)計算機系統(tǒng)故障 24)結果傳遞錯誤 25)結果報告丟失 26)結果未報告 27)造影劑過敏反應 28)患者病情意外變化 29)無應急搶救藥械 30)需有醫(yī)師隨同監(jiān)護而執(zhí)行 31)未執(zhí)行“危急值”報告制 32)其它

i 基礎護理   

1)摔倒 2)墜床 3)誤吸 4)誤咽 5)誤食 6)其它 7)禁食/禁水醫(yī)囑不執(zhí)行 8)行動限制醫(yī)囑不執(zhí)行 9)其它控制醫(yī)囑不執(zhí)行 10)約束固定無醫(yī)囑 11)約束固定未告知 12)約束固定后未做到觀察病情 13)其它 14)錯誤獲取15)延遲 16)遺忘 17)行動在先,，未通告 18)其它錯誤行動 19)患者自帶藥品 ? 忘服 ? 忘注射 ? 自帶藥品用完 ? 帶藥未告知醫(yī)師 ? 其它 20)患者自動出院 21)患者自行留宿院外 22)未告知院方的其它行動

j 營養(yǎng)與飲食   

1)飲食類別錯誤 2)未按醫(yī)囑用餐 3)數(shù)量錯誤 4)未按醫(yī)囑禁食 5)未按醫(yī)囑禁水 6)未按治療飲食醫(yī)囑執(zhí)行 7)腸道內灌注給食錯誤 8)其它

k 物品運送   

1)延遲 2)遺忘 3)丟失 4)破損 5)未按急需急送 6)品種規(guī)格錯誤 7)其它

l 放射安全   

1)放射線泄漏 2)放射性物品丟失 3)未行防護 4)誤照射 5)其它

m 診療記錄   

1)診療記錄丟失 2)應記錄而未記錄 3)記錄內容失實 4)涂改記錄內容 5)無資質人員書寫記錄 6)其它

n 知情同意   

1)知情告知不準確 2)未行知情告知 3)未告知先簽字同意 4)告知與書面記錄不一致 5)未行簽字同意 6)其它

o 設備設施  

1)停止運行 2)故障 3)損壞 4)違規(guī)操作 5)其它

與當事人可能相關的因素

確認：1.確認不認真 2.確認錯誤 3.沒有執(zhí)行確認程序 4.其它

觀察：1.觀察不仔細 2.沒有進行觀察 3.其它

診斷/判斷：1.經驗不足 2.判斷有誤 3.未執(zhí)行診療常規(guī) 4.其它

知識/經驗：1.知識儲備不足 2.應用知識有誤 3.應急經驗不足 4.其它

技能/處置：1.技術不成熟 2.技術應用有誤 3.未經衛(wèi)生行政部門核準的技術 4.未執(zhí)行技術操作常規(guī) 5.無技術操作常規(guī) 6.非授權技術7.不具備資質 8.其它

報告/匯報：1.錯誤報告 2.報告不準確 3.未報告 4.報告時機不當 5.其它

身體狀態(tài)：1.睡眠不足 2.體力不足 3.連續(xù)夜間加班 4.服用鎮(zhèn)靜劑 5.患病 6.其它

心理狀態(tài)：1.過度緊張 2.恐懼 3.同事間不和/糾紛 4.思想不集中 5.工作壓力過大 6.家庭不和 7.無意識 8.受到威嚇 9.其它

人員配合/協(xié)調：1.醫(yī)師與護理人員之間配合/協(xié)調有誤 2.醫(yī)師與醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調有誤 3.醫(yī)師與管理人員之間配合/協(xié)調有誤 4.醫(yī)師與后勤人員之間配合/協(xié)調有誤 5.醫(yī)師之間配合/協(xié)調有誤 6.護士與后勤人員之間配合/協(xié)調有誤 7.護士與醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調有誤 8.護士之間配合/協(xié)調有誤 9.醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調有誤 10.口腔與其它人員之間配合/協(xié)調有誤 11.其它

病歷等記錄：1.字跡不清 2.識別與判定有誤 3.字母大小寫不一致 4.縮寫符號全院不統(tǒng)一 5.記錄方法不統(tǒng)一 6.格式不統(tǒng)一 7.記錄遺漏 8.錯誤記錄 9.記錄者不具備資格 10.其它

類似/類同：1.患者外觀相似、姓名,、年齡相同 2.藥品外觀,、名稱、縮寫,、讀音相似 3.其它類似/類同

服務狀態(tài)：1.當班 2.工作超負荷 3.服務中斷 4.值班 5.非當班 6.非本崗位 7.脫離崗位 8.臨時替班 9.其它

環(huán)境狀態(tài)：1.常規(guī)工作環(huán)境 2.自然災害狀態(tài) 3.緊急狀態(tài) 4.突發(fā)事件 5.停電 6.停氣 7.低暗照明 8.床邊搶救/操作 9.就地搶救/操作 10.其它

醫(yī)療設備器材：1.不合格產品 2.發(fā)生故障 3.耗材規(guī)格不一致 4.配置錯誤 5.供品數(shù)量不足 6.配發(fā)錯誤 7.錯誤操作 8.氣并錯混誤用 9.其它

藥品：1.藥品容器/包裝類同 2.藥品外觀類同 3.藥品縮寫類同 4.名稱類同 5.藥品配發(fā)錯誤 6.藥品劑量錯誤 7.藥品不良反應 8.藥品管理錯誤 9.未進行核對 10.未告知用法 11.非批準藥品 12.自制制劑 13.配伍禁忌 14.藥品說明書錯誤 15.超常規(guī)劑量16.其它

輔助用品：1.不合格產品 2.發(fā)生故障 3.耗材規(guī)格不一致 4.配置錯誤 5.供品數(shù)量不足 6.配發(fā)錯誤 7.錯誤操作 8.其它

環(huán)境設備/器材：1.管理系統(tǒng)錯誤 2.電氣系統(tǒng) 3.空調系統(tǒng) 4.升降電梯 5.自動扶梯 6.清潔衛(wèi)生 7.通訊系統(tǒng) 8.消防系統(tǒng) 9.應急照明 10.中心氣體供應系統(tǒng) 11.中心負壓吸引系統(tǒng) 12.避雷系統(tǒng) 13.接地不良 14.建筑 15.其它

教育與培訓：1.繼續(xù)教育與培訓不足 2.未接受過繼續(xù)教育與培訓 3.技能操作訓練不足 4.未接受過技能訓練 5.其它

患者與家屬知情同意：1.知情同意工作不規(guī)范 2.未進行知情同意工作 3.患者與家屬理解錯誤 4.知情同意對象錯誤 5.進行告知人不具備資質 6.其它

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