姓名：廖某

性別：女

年齡：29歲

就診日期：2020年9月23日

主訴：經(jīng)行腹痛10余年，加重1月,。 

現(xiàn)病史：10余年前無誘因出現(xiàn)經(jīng)行腹痛,，以小腹為主，痛牽引至大腿,、呈酸脹痛,，因可耐受未診治。1月前加重,，于婦保就診,，自訴腹部B超無異常，予膠艾四物湯,，服用4周后未見改善,，經(jīng)人介紹前來就診。經(jīng)前經(jīng)后生活方式相近,。

現(xiàn)癥：平素月經(jīng)多延后,，4-5天凈，經(jīng)前腰酸,、乳房脹痛,，末次月經(jīng)8月16日，5天凈,，量偏少,，經(jīng)期第1天腹痛，痛至大腿內(nèi)側(cè),、酸脹痛,，有冷痛感，痛甚時(shí)伴畏寒,、出汗,，熱敷后稍緩解，經(jīng)色稍暗,，有血塊,，月經(jīng)素來延后，平時(shí)晨起易頭暈,、昏沉,，無頭痛，休息正常時(shí)無明顯疲倦,，飲食近來不敢多食,，多食易腹瀉，睡眠淺,，多夢(mèng),，小便色不黃,，大便每日2次，成型,，偶掛廁,，白帶正常，口干不苦,，口氣重,，怕冷，食辛辣易長(zhǎng)痘,，平素易腹瀉,，厭內(nèi)臟、油膩,、蔬菜等食物,。16歲初潮，19歲開始出現(xiàn)痛經(jīng),，平時(shí)性情尚可,，不急。

既往史：2020年2月診斷直腸癌,，已口服化療藥,。2月入院前血紅蛋白70。

體征：

望診：形體偏瘦,，面色淡白

聞診：語聲清脆

舌象：舌暗,，苔淡黃

脈象：脈細(xì),，略弦,，偏沉，滑象不顯,。

1.病史：

患者16歲來潮,，19歲高中學(xué)習(xí)壓力漸增后出現(xiàn)痛經(jīng)-痛經(jīng)為繼發(fā)，病因不能忽視氣郁,。

血紅蛋白70-血不足,，或耗血過多或生血不足

直腸癌-陽明瘀毒，氣郁或瘀或痰等陰邪日久成有形之邪

2.現(xiàn)癥：

月經(jīng)量偏少,，素來多延后,、眠淺夢(mèng)多,、怕冷-血不足

經(jīng)前乳房脹痛、腰酸-血欲行而氣不暢

經(jīng)期第1天腹痛,、下血后腹痛緩,，經(jīng)色暗、有血塊,，熱敷改善-有瘀阻

冷痛感,，痛甚時(shí)伴畏寒，熱敷改善-邪氣偏寒

平時(shí)晨起頭暈,、頭昏-脾虛濕困,，清陽不升

近年來不敢多食、易腹瀉,、大便成型但掛廁-脾虛有濕,，濕性黏膩

食辛辣易長(zhǎng)痘、口干-熱

口氣重-中焦郁熱,，或夾濕或夾積

3.四診：

望診：形體偏瘦,，面色淡白—多為血虛或脾虛

舌象：舌暗，苔淡黃—寒濕或瘀入血分,，中焦郁熱

脈象：細(xì),、弦，偏沉,，滑象不顯-細(xì)主虛,，或血虛或陰虛或陽大虛或欲愈，弦主氣機(jī)受阻,，或飲或氣郁或寒或濕閉阻氣機(jī),；沉脈主里，或虛或?qū)?/p>

1.獨(dú)立分類（辨證三要素）

病因：

血瘀

--經(jīng)前痛經(jīng)，下血后痛緩,，月經(jīng)有血塊,、經(jīng)色稍暗、經(jīng)前腰酸,、脈滑象不顯

寒

--經(jīng)前小腹冷痛,、熱敷可改善、痛時(shí)畏寒,、

氣郁

--經(jīng)前伴乳房脹痛,、高中學(xué)習(xí)壓力稍大

濕

--頭昏沉、大便掛測(cè)

郁熱

--食辛辣易長(zhǎng)痘、苔淡黃,、口氣重

血虛

--形體偏瘦,、臉色淡白、經(jīng)量偏少,、易頭昏頭暈,、眠淺夢(mèng)多、怕冷,、脈細(xì),、血紅蛋白70

脾弱

--素來食欲欠佳、挑食,、面色淡,、易腹瀉

病位：

足厥陰肝

--高中學(xué)習(xí)壓力增大后出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)常延后,，月經(jīng)量偏少

 足太陰脾

--面色淡,、食欲素來欠佳、挑食,、平時(shí)易腹瀉,、晨起易頭暈、頭昏

2.綜合判斷：素體厥陰血虧,，兼有氣郁,，脾弱夾濕，

                肝脾氣血不和,，夾瘀

3.立法處方：

 3.1治則：目前以調(diào)和肝脾為主,，后期調(diào)理體質(zhì)

 3.2治法：養(yǎng)血疏氣、活血通脈,，兼健脾

 3.3方藥：

當(dāng)歸15g,，炒白芍10g，柴胡10g,，茯苓15g,，炒白術(shù)10g,，炙甘草6g,，桂枝10g，牡丹皮6g,，生姜10g,，桃仁10 g 

14劑代煎，一次一包,，每日兩次,。

醫(yī)囑：避生冷、可吃羊肉。

2020年11月9日二診：

     服藥24劑后,，上次10月24日行經(jīng)，痛經(jīng),、腰酸脹除,，經(jīng)量較前稍增多，經(jīng)色偏暗,，血塊體積較前縮小,，乳房脹痛不顯，經(jīng)期第一天頭暈,，昏沉不清爽,，平日未發(fā)，休息可緩解,，無頭痛,，近3-4日午后嗜睡，飲食可,，睡眠較前改善,，夢(mèng)仍多，口稍干,，喜溫水,，停藥后大便色褐，成條（服藥期間大便色黃,、偏干）,，尿頻（10余年），尿意頻,，但尿量不多,，近1周兩頰長(zhǎng)痘，發(fā)痔瘡（肛門不灼熱,，但瘙癢,，少量便血），2周前受涼后出現(xiàn)鼻涕,、咳嗽,，咽癢，喉中痰滯感,，自服川貝燉梨,、阿莫西林后咳嗽改善，偶夜間咳嗽,，咽中痰滯感,。

      咽中有濾泡，不紅。舌有紅點(diǎn),，不淡,，苔薄黃，脈弦滑,、偏緩,。考慮郁熱漸增,，氣郁仍有,，繼續(xù)加強(qiáng)疏氣，上方去生姜,，牡丹皮加至10克,，加烏藥6克，制成1月丸劑以圖緩治,。

11月25日微信回訪：患者11月19日月經(jīng)來潮,，無痛經(jīng)，頭暈幾盡,。

1、臨床經(jīng)管醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)辨治解答

學(xué)生1：考慮血虛有寒,，夾瘀,，用溫經(jīng)湯加延胡索、川楝子,。

學(xué)生2：考慮血虛寒凝,，用當(dāng)歸四逆湯。

……

劉夫子現(xiàn)場(chǎng)答疑：這些因素都有,，但是要分清哪個(gè)是目前導(dǎo)致主訴的主要病機(jī),。患者食欲素來欠佳,、臉色淡白,、容易腹瀉，肝脾不調(diào)恐為素有,，所以素體應(yīng)該是個(gè)血虛脾弱之人,。但導(dǎo)致痛的直接原因，恐怕并非這個(gè)體質(zhì)直接導(dǎo)致,，我看直接原因非寒即瘀,，甚至以瘀為主，下血后痛則緩,，說明是偏寒之瘀。治療上應(yīng)以調(diào)和肝脾、調(diào)和氣血為主戰(zhàn)場(chǎng),，養(yǎng)血疏氣,、活血通脈，兼健脾,。前醫(yī)給膠艾四物湯不效,，就有理可循了。溫經(jīng)湯可以考慮,，但散瘀力度欠差,。

2.類方鑒別：

      溫經(jīng)湯與芎歸膠艾湯出自《金匱要略》，均可治療沖任虛寒所致婦人漏血,、淋漓不盡,。兩方相較，膠艾四物病機(jī)較為單純,，因機(jī)為沖任虛寒不固,，血液下漏，治以溫調(diào)沖任,，補(bǔ)血固經(jīng),。溫經(jīng)湯也有沖任虛寒不固，其因機(jī)核心為厥陰寒凝血瘀,，陰血虛而生虛熱,。溫經(jīng)湯病因夾雜，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜,；病涉多經(jīng),，厥陰經(jīng)與沖任為主，治以溫調(diào)沖任,，降胃安沖,，溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血活血,，養(yǎng)陰清熱,。臨床病證多以復(fù)雜為常，由此溫經(jīng)湯應(yīng)用亦更為廣泛,。

      逍遙散與當(dāng)歸芍藥散皆有肝脾失和,，血虛脾弱之象，兩方相較,，逍遙散為肝經(jīng)氣郁血虛,，肝郁致脾弱，因機(jī)核心為木不疏土,，論治重在疏肝健脾,，組方以柴胡為君,；而當(dāng)歸芍藥散為肝經(jīng)血虛、脾經(jīng)濕盛,，因機(jī)核心為血虛濕停,，論治重在養(yǎng)血利濕，柔肝健脾,，組方以芍藥為君,。