方法學(xué) 一線治療  二線及以上治療特定人群的治療
以下文章為2020年新版《晚期非小細胞肺癌抗血管生成藥物治療中國專家共識》與2019年對比,，內(nèi)容紅色字體為新增或修改的內(nèi)容，藍色字體為已刪除的內(nèi)容。 《晚期非小細胞肺癌抗血管生成藥物治療中國專家共識》 推薦意見1：在驅(qū)動基因突變陰性、且功能狀態(tài)評分(performance status, PS） 0～1分的晚期NSCLC患者中,，推薦貝伐珠單抗聯(lián)合含鉑雙藥方案作為一線治療選擇（Ⅰ級推薦,，1A類證據(jù)）。 推薦意見2：在驅(qū)動基因突變陰性且PS 0～1分的晚期非鱗NSCLC患者中,，推薦阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗、卡鉑及紫杉醇方案作為一線治療選擇（Ⅱ級推薦,，1A類證據(jù)）,。 推薦意見3：有EGFR基因敏感突變的晚期非鱗NSCLC患者（含無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者），推薦厄洛替尼聯(lián)合貝伐珠單抗作為一線治療選擇[2A]（Ⅱ級推薦,，1A類證據(jù)）,。貝伐珠單抗聯(lián)合吉非替尼可作為一線治療選擇（Ⅱ級推薦，2A類證據(jù)）,。 推薦意見4：EGFR敏感突變經(jīng)TKI治療發(fā)生疾病進展后,，且無證據(jù)提示T790M突變的患者，或伴T790M突變經(jīng)奧希替尼治療失敗后的患者排除其他靶向藥物治療機會后,，推薦使用阿替利珠單抗+貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇四藥方案作為后線治療選擇(Ⅲ級推薦,，2A類證據(jù))。 推薦意見5：對于驅(qū)動基因突變陰性,，PS0～1分的晚期NSCLC患者（包括鱗狀NSCLC和非鱗NSCLC）,，可一線使用重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合長春瑞濱和順鉑治療2～4個周期[2B]（Ⅱ級推薦，2B類證據(jù)）,。在可耐受的情況下,，可適當(dāng)延長重組人血管內(nèi)皮抑制素使用時間[3類]。 推薦意見6：對于驅(qū)動基因突變陰性且PS 0～1分的晚期非鱗NSCLC患者,，貝伐珠單抗聯(lián)合含鉑雙藥一線治療后達到緩解或疾病穩(wěn)定,，推薦使用貝伐珠單抗單藥維持治療，直至患者不可耐受或出現(xiàn)疾病進展（Ⅰ級推薦,，1A類證據(jù)）,。如患者一線使用貝伐珠單抗+鉑類+培美曲塞方案，可選擇貝伐珠單抗聯(lián)合培美曲塞維持治療直至患者不可耐受或出現(xiàn)疾病進展（Ⅱ級推薦,，2A類證據(jù)）,。 推薦意見7：既往化療或免疫檢查點抑制劑治療失敗，且未使用過貝伐珠單抗的晚期非鱗NSCLC患者，可選擇貝伐珠單抗聯(lián)合多西他賽化療用于二線及以上治療[2A]（Ⅰ級推薦,，1B類證據(jù)）,。既往經(jīng)TKI治療失敗的患者，可選擇貝伐珠單抗聯(lián)合化療用于二線及以上治療（Ⅰ級推薦,，2A類證據(jù)）,。 推薦意見8：對于驅(qū)動基因突變陰性以及EGFR基因敏感突變的復(fù)發(fā)性晚期NSCLC（包括鱗癌和非鱗癌）患者，推薦安羅替尼作為三線及以上治療,。對于存在EGFR基因敏感突變或ALK突變陽性的患者,，應(yīng)在接受相應(yīng)的靶向藥物治療后進展且至少接受過2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進展或復(fù)發(fā)后使用安羅替尼（Ⅰ級推薦，1A類證據(jù)）,。 推薦意見9: 對伴腦轉(zhuǎn)移的晚期非鱗NSCLC患者,，貝伐珠單抗聯(lián)合化療的療效和安全性良好，可作為一線選擇方案[1A],。 對驅(qū)動基因突變陰性的伴腦轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC患者,，可選用基于貝伐珠單抗的聯(lián)合治療方案（Ⅰ級推薦，1B類證據(jù)）,；對EGFR基因敏感突變的伴腦轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC患者,，可選擇貝伐珠單抗聯(lián)合EGFR-TKI的治療方案（Ⅱ級推薦，2A類證據(jù)）,。 推薦意見10：對接受過2種系統(tǒng)化療后的伴腦轉(zhuǎn)移晚期NSCLC患者,，推薦使用安羅替尼（Ⅰ級推薦，2A類證據(jù)）,。 推薦意見11：對經(jīng)放射性治療引起的腦水腫或腦壞死等晚期NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者,，推薦貝伐珠單抗緩解瘤周水腫、減輕癥狀,。（Ⅱ級推薦,，2A類證據(jù)）。 推薦意見12：對伴肝轉(zhuǎn)移的驅(qū)動基因陰性晚期非鱗NSCLC患者,，阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗,、卡鉑及紫杉醇治療方案可作為一線選擇方案（Ⅱ級推薦，2A類證據(jù)）,。 推薦意見13：伴有惡性胸腔積液的晚期非鱗NSCLC患者,，可在全身治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合或局部使用貝伐珠單抗或重組人血管內(nèi)皮抑制素[2B]（Ⅱ級推薦，1B類證據(jù)）,。 推薦意見14：對于老年晚期非鱗NSCLC患者（年齡≥65歲）,，一線治療可選擇含貝伐珠單抗方案（Ⅰ級推薦，2A類證據(jù)）,。 推薦意見15：對于老年晚期NSCLC患者（年齡≥70歲）,，三線治療可選擇安羅替尼（Ⅰ級推薦，2A類證據(jù)）。 推薦意見16：使用貝伐珠單抗或安羅替尼治療時,，需動態(tài)監(jiān)測患者血壓值,；如發(fā)生高血壓，或患者血壓值較基線明顯升高,，則推薦開始使用降壓藥,，達到良好的血壓控制，推薦低?；颊叩难獕嚎刂颇繕?biāo)是140 mmHg/90mmHg（1mmHg=0.133 kPa）,，高危患者應(yīng)為130mmHg/80mmHg,；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin-convertingenzyme inhibitor, ACEI）,、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor antagonist, ARB）、β受體阻滯劑,、鈣離子通道阻滯劑都是可選擇的降壓藥物,；如出現(xiàn)中度以上的高血壓（高于160 mmHg/100 mmHg），且降壓藥暫不能控制,，則應(yīng)暫停貝伐珠單抗或安羅替尼，直至血壓恢復(fù)至可控狀態(tài),，如果高血壓經(jīng)過治療1個月仍未得到控制或出現(xiàn)高血壓危象或高血壓性腦病,，則需停用貝伐珠單抗或安羅替尼。 推薦意見17：在每次開始貝伐珠單抗或安羅替尼治療前都應(yīng)進行尿蛋白的檢測,；如果出現(xiàn)24 h蛋白尿水平>2g,，應(yīng)該暫停貝伐珠單抗或安羅替尼治療，并密切觀察,，直至24 h蛋白尿水平＜2g,；腎病綜合征（24h蛋白尿水平>3.5g）患者建議停用貝伐珠單抗或安羅替尼；ACEI和ARB類降壓藥可降低蛋白尿的嚴(yán)重程度和終末期腎病的風(fēng)險,，推薦使用,。必要時請專科醫(yī)生會診,。 推薦意見18：在開始治療前應(yīng)評價潛在風(fēng)險因素,，鑒別出血高風(fēng)險人群，如：存在活動性胃潰瘍會增加胃腸道出血風(fēng)險,；空洞型肺鱗癌患者使用安羅替尼存在肺出血風(fēng)險,；近期瘤塊中有出血征象的患者，使用抗血管生成藥物時應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度,；3個月內(nèi)發(fā)生過肺出血,、咯血（>1/2茶匙＞3ml的鮮紅血液）的患者不應(yīng)該使用貝伐珠單抗或者安羅替尼治療；監(jiān)測患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血癥狀和體征，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出血應(yīng)該中斷貝伐珠單抗或者安羅替尼治療,；治療過程中發(fā)生1級出血事件,，不需調(diào)整抗血管生成藥物劑量；發(fā)生2級出血事件,，需暫停治療,；發(fā)生≥3級出血事件，應(yīng)該永久停用貝伐珠單抗或安羅替尼,。 推薦意見19：對使用抗血管生成藥物治療中出現(xiàn)靜脈血栓栓塞事件（venous thromboembolism, VTE）的晚期NSCLC患者,，應(yīng)停止治療，并推薦使用低分子量肝素（low molecular weight heparin, LMWH）進行抗凝治療,；對于出現(xiàn)≤3級VTE的患者,，在開始LMWH后可恢復(fù)抗血管生成藥物治療；對于出現(xiàn)≥4級VTE或抗凝治療后復(fù)發(fā)性或難治性血栓栓塞的患者,，應(yīng)終止抗血管生成藥物治療,；所有使用貝伐珠單抗的患者都應(yīng)考慮存在動脈血栓栓塞事件（arterial thromboembolism， ATE）風(fēng)險,，有動脈血栓栓塞史,、糖尿病或年齡＞65歲以及易發(fā)血管病（如心臟支架植入史）的患者,，使用貝伐珠單抗時應(yīng)慎重,；治療過程中出現(xiàn)任何級別的ATE事件，急性期應(yīng)中止貝伐珠單抗治療,；近期發(fā)生過ATE的患者,，至少在ATE發(fā)生后6個月內(nèi)不能使用貝伐珠單抗治療，開始貝伐珠單抗治療前應(yīng)確定患者處于穩(wěn)定狀態(tài)或無癥狀,。必要時請?？漆t(yī)生會診。   |
|
|
