流行病學(xué)

IBS可分為四種亞型,，分別為便秘型IBS(IBS-C),、腹瀉型IBS(IBS-D)、混合型IBS(IBS-M)和不定型IBS(IBS-U),。IBS的診斷依賴于患者的自我報(bào)告,。基于人群的流行病學(xué)研究提供了一個(gè)接近真實(shí)患病率的近似值,，即在大多數(shù)國家IBS患病率約為5%~10%,。但問題是，基于癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過多次更新可能導(dǎo)致患病率不同,，患者對(duì)于癥狀的理解和報(bào)告受文化因素的影響,，在不同的種族之間也可能有所不同。

羅馬基金會(huì)對(duì)全球33個(gè)國家進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面調(diào)查,，納入全球26個(gè)國家73000多人,，旨在了解功能性胃腸病的患病率和疾病負(fù)擔(dān),，結(jié)果于2020年公布,，在應(yīng)用羅馬III和羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的國家，羅馬III標(biāo)準(zhǔn)下合并患病率為10.1%,，羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)下則下降到3.8%,。

危險(xiǎn)因素與病理生理

女性IBS患病率顯著高于男性，≥50歲以上人群的患病率低于50歲以下人群(OR 0.75；95%CI 0.62-0.92）,。沒有關(guān)于IBS與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況相關(guān)的可靠數(shù)據(jù),。許多其他的心理、生物和環(huán)境因素與IBS有關(guān),，并可能影響癥狀的嚴(yán)重程度(圖1),。在約10%的患者中觀察到的IBS最常見的危險(xiǎn)因素可能是既往急性腸道感染。

圖1 影響IBS癥狀嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素

IBS的病理生理機(jī)制可源于腸腦功能紊亂,，導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)障礙,、內(nèi)臟高敏感和大腦改變，遺傳,、菌群失調(diào),、黏膜和免疫功能紊亂等也是潛在因素(圖2)。

圖2 IBS病理生理機(jī)制

臨床表現(xiàn)與鑒別診斷

雖然IBS是一種多因素,、異質(zhì)性的疾病,，但也有一些典型的特征，任何年紀(jì)的患者均可發(fā)病,。與其他功能性胃腸病相同,，患者存在情緒問題和其他腸道外癥狀，如背痛,、頭痛,、疲勞等。腹痛是IBS的典型癥狀,。疼痛是周期性,、間歇性、非連續(xù)性的,，通常發(fā)生在下腹部,，但東南亞患者也可能報(bào)告上腹部疼痛。最重要的一點(diǎn)是,，IBS的疼痛與排便相關(guān),，發(fā)生在患者排便頻率或便硬度發(fā)生變化時(shí)。腹脹是IBS的常見癥狀,，有助于診斷,，常伴有可見的腹部膨脹。Bristol糞便性狀量表是臨床上評(píng)估糞便硬度的有效工具,，可用于指導(dǎo)治療,。詳細(xì)的病史有助于區(qū)分IBS和其他以腹痛為特征的疾病，包括乳糜瀉,、炎癥性腸病,、結(jié)直腸癌和顯微鏡結(jié)腸炎,。

評(píng)估

不鼓勵(lì)應(yīng)用過多的檢查以排除器質(zhì)性疾病。指南推薦基于患者癥狀做出陽性診斷,，避免應(yīng)用過多的檢查(圖3),。除了全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白和乳糜瀉的血清學(xué)篩查外,，常規(guī)的血液檢查幾乎沒有得到證據(jù)支持,。對(duì)于新發(fā)癥狀的患者是否需要進(jìn)一步的檢查，在某種程度上取決于患者的排便習(xí)慣,，除非出現(xiàn)警報(bào)癥狀或征象,，需要進(jìn)行急診結(jié)腸鏡檢查。如果患者年齡≥50歲,，既往未接受過結(jié)直腸癌篩查,，也應(yīng)該進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。此外,，無論患者年齡,，如出現(xiàn)不明原因的直腸出血或缺鐵性貧血也需要進(jìn)行檢查。對(duì)于有乳糜瀉,、炎癥性腸病(IBD)或結(jié)直腸癌家族史的患者需再進(jìn)行檢查,。

圖3 IBS疑似患者推薦的診斷流程

IBS的管理

共情是治療關(guān)鍵，其可以改善患者的生活質(zhì)量,，緩解癥狀,，減少就診次數(shù)，并可提高患者的依從性,。治療應(yīng)從解釋該病的病理生理和自然史開始,。

生活方式改變對(duì)IBS的影響尚未得到充分的驗(yàn)證,。傳統(tǒng)上,，IBS患者被告知應(yīng)增加膳食纖維的攝入量，盡管麥麩可能會(huì)加重患者的癥狀,。幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明,，與習(xí)慣性飲食相比，F(xiàn)ODMAP限制可以改善IBS癥狀,。但長期低FODMAP飲食可能會(huì)導(dǎo)致菌群的有害變化,。幾乎沒有證據(jù)支持無麩質(zhì)飲食在IBS患者中的獲益

與中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)劑類似,，心理治療可能不僅對(duì)情緒產(chǎn)生主要作用，還可能影響痛覺,、內(nèi)臟過敏和胃腸蠕動(dòng),。對(duì)36項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析表明，認(rèn)知行為治療,、腸道定向催眠治療,、放松治療、多元心理治療和動(dòng)態(tài)心理治療均較對(duì)照干預(yù)措施更有效,。但早期心理治療是否能改變IBS的自然史,，或者通過心理治療和中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)劑的強(qiáng)化治療是否有額外獲益，目前尚不清楚,。

瀉藥和解痙藥均為IBS的治療藥物,。盡管滲透性瀉藥和刺激性瀉藥對(duì)慢性便秘患者有效，但在IBS中使用的證據(jù)較少,。瀉藥聚乙二醇雖然增加了患者的排便次數(shù),，但對(duì)腹痛沒有改善。納入26項(xiàng)研究的Meta分析顯示,，解痙藥較安慰劑更有效,，但副作用也更常見。一項(xiàng)為期4周的隨機(jī)對(duì)照研究納入427例中國IBS-D患者,，并使用了美國FDA推薦的終點(diǎn),，結(jié)果顯示，該藥對(duì)腹痛和腹瀉的緩解優(yōu)于安慰劑,，這表明了解痙藥可能對(duì)IBS-D患者更有效,。

考慮到腦-腸軸在IBS病理生理中的作用，抗抑郁藥和針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物或中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)劑作為潛在的治療手段是合理的,。有一些研究也證實(shí)了三環(huán)類抗抑郁藥的療效,，然而，與安慰劑組相比,，抗抑郁藥組的不良反應(yīng)更為常見(RR 1.56,；95%CI 1.23-1.98)。三環(huán)類抗抑郁藥具有神經(jīng)調(diào)節(jié)特性,，可減慢胃腸道傳輸,，因此，它們可能是以疼痛和/或腹瀉為主患者的最佳選擇,。

促動(dòng)力藥5-HT4激動(dòng)劑可加速胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn),。其代表藥物普蘆卡必利治療慢性便秘的療效優(yōu)于安慰劑；然而,，截止目前,，還沒有針對(duì)IBS-C患者的隨機(jī)對(duì)照研究。

促分泌藥,，包括魯比前列酮,、利那洛肽,、普卡那肽和tenapanor，可作用于腸上皮細(xì)胞的離子通道,，加速胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn),，是目前IBS-C的治療方案之一。對(duì)15項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的meta分析顯示,，該類藥物治療IBS-C的療效相似,；但是，利那洛肽在改善整體癥狀,、腹痛和排便次數(shù)方面較其他藥物更優(yōu),，證據(jù)質(zhì)量更高，而tenapanor在改善腹脹方面更優(yōu),。腹瀉是除魯比前列酮外其他藥物最常見的不良反應(yīng),，但魯比前列酮會(huì)引起20%的患者惡心。