外科微創(chuàng)技術(shù)

一,、微創(chuàng)的基本概念

        把手術(shù)對人體局部或全身的損傷控制到最小的程度,，而又能取得最好的治療效果。

二,、微創(chuàng)的基本要素

（一）微創(chuàng)醫(yī)學(xué)

微創(chuàng)醫(yī)學(xué)（minimally invasive medicine,， MIM）是將社會人文思想與醫(yī)學(xué)微創(chuàng)理念融為一體的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念。

（二）微創(chuàng)外科技術(shù)

外科微創(chuàng)技術(shù)（minimally invasive surgery,， MIS）包括腹腔鏡外科技術(shù),、內(nèi)鏡外科技術(shù)、介入超聲技術(shù)和介入外科治療技術(shù),。

內(nèi)鏡技術(shù)

一、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展史

二,、內(nèi)鏡的基本原理和種類

（一）硬式內(nèi)鏡

結(jié)構(gòu)固定,，無法彎曲

具有結(jié)構(gòu)簡單、操作方便,、不易受損等多種優(yōu)點(diǎn)

（二）軟式內(nèi)鏡

鏡身及頭端均可彎曲

三,、內(nèi)鏡下常用的診斷技術(shù)及治療器械

（一）常用的診斷技術(shù)

染色和放大、電子染色,、造影,、活檢

（二）常用的治療器械

高頻電刀、激光,、微波,、射頻、氬氦刀

四,、內(nèi)鏡技術(shù)在外科中的臨床應(yīng)用

1.消化外科相關(guān)內(nèi)鏡

2.泌尿外科相關(guān)內(nèi)鏡

3.支氣管鏡

4.關(guān)節(jié)鏡

5.神經(jīng)內(nèi)鏡

腔鏡外科技術(shù)

   一、概述

1. 1987年法國的Mouret用腹腔鏡在為一婦女治療婦科疾病的同時切除了病變的膽囊,。從此,，開啟了以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科時代。

2. 進(jìn)入21世紀(jì),，腔鏡手術(shù)已在外科各個?？崎_展。而且隨著經(jīng)驗(yàn)的積累與設(shè)備的進(jìn)步,，出現(xiàn)向更加微創(chuàng)化,、美容化發(fā)展。

二,、腹腔鏡外科手術(shù)設(shè)備,、器械與基本技術(shù)

（一）腹腔鏡圖像顯示與存儲系統(tǒng)

      由腹腔鏡鏡頭、高清晰度微型攝像頭,、數(shù)模轉(zhuǎn)換器,、高分辨率顯示器、全自動冷光源和圖像存儲系統(tǒng)等組成,。

（二）CO₂氣腹系統(tǒng)

      由全自動大流量氣腹機(jī),、二氧化碳鋼瓶、帶保護(hù)裝置的穿刺套管鞘,、彈簧安全氣腹針組成,。

（三）手術(shù)設(shè)備與器械

       設(shè)備主要有高頻電凝裝置、激光器,、超聲刀,、腹腔鏡B超、沖洗吸引器等,。手術(shù)器械主要有電鉤,、分離鉗、抓鉗,、持鉗,、腸鉗、吸引管,、穿刺針,、扇形牽拉鉗、持針鉗,、術(shù)中膽道造影鉗,、打結(jié)器、施夾器,、各類腔內(nèi)切割縫合與吻合器等,。

（四）基本技術(shù) 

1．建立氣腹：①閉合法,；②開放法。

2．腹腔鏡下止血： 電凝止血是腹腔鏡手術(shù)中的主要止血方式,，有單極和雙極電凝兩種,。

其他有鈦夾、超聲刀,、自動切割吻合器,、閉合器、熱凝固,、內(nèi)套圈結(jié)扎及縫合等,。

3．腹腔鏡下組織分離與切開：主要有電凝切割、剪刀銳性剪開,、超聲刀凝固切割,、分離鉗鈍性分離、高壓水柱分離等,。

 4．腹腔鏡下縫合：幾乎所有的縫合針線均可用于腹腔鏡手術(shù),，縫針通過穿刺套管鞘進(jìn)入腹腔后，用持針器夾住縫針,，分離鉗提起組織同常規(guī)方法一樣進(jìn)行縫合,。縫線打結(jié)方法有腔內(nèi)打結(jié)與腔外打結(jié)兩種,。

5．標(biāo)本取出：小于或略大于套管鞘的標(biāo)本可以直接從套管鞘內(nèi)取出,。如標(biāo)本較大可將操作孔擴(kuò)大后取出。惡性腫瘤標(biāo)本取出必須使用標(biāo)本袋,，保持完整以免造成腫瘤的播散,。

三、腹腔鏡外科手術(shù)適應(yīng)證及常用的手術(shù)

        近20年來,，腹腔鏡手術(shù)在臨床上廣泛地應(yīng)用于外科疾病的治療,。主要適應(yīng)證包括炎性疾病（如膽囊炎,、闌尾炎）,、先天性發(fā)育異常（如小兒巨結(jié)腸）、外傷及良性腫瘤,，等,。

        常用的手術(shù)包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)（良性腫瘤）,、闌尾切除術(shù),、食管反流手術(shù)（Nissen手術(shù)）、小腸切除術(shù),、疝修補(bǔ)術(shù),、甲狀腺手術(shù),、胃部分（楔形）切除術(shù)、脾切除術(shù),、胰腺尾部切除術(shù),、淋巴清掃術(shù)、肝楔形切除術(shù)（良性腫瘤）?，F(xiàn)在結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)、胃癌根治術(shù)等也越來越普及,。而胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）,、解剖性半肝切除術(shù)等復(fù)雜手術(shù)在國內(nèi)外的專業(yè)治療中心也逐步開展，并形成良好的發(fā)展態(tài)勢,。

四,、腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥

1. 血管損傷

      ①腹膜后大血管；②腹壁,、腸系膜和網(wǎng)膜血管,；

③手術(shù)區(qū)血管。

2. 內(nèi)臟損傷

      ①空腔臟器損傷：包括肝外膽管,、小腸,、結(jié)腸、胃,、輸尿管和膀胱等,；②實(shí)質(zhì)性臟器損傷：包括肝、脾,、膈肌,、腎、子宮等,。

3. 腹壁并發(fā)癥

      腹腔鏡手術(shù)的腹壁并發(fā)癥主要是與戳孔有關(guān),，有戳孔出血與腹壁血腫，戳孔感染,、腹壁壞死性筋膜炎和戳孔疝等,。

五、機(jī)器人外科技術(shù)

      達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人是世界上僅有的,，可以在腹腔手術(shù)中使用的手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng),，也是目前世界上最復(fù)雜、最昂貴的手術(shù)系統(tǒng)之一,。

?    機(jī)器人系統(tǒng)的組成：

（1）醫(yī)師操作臺,； （2）床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)； （3）3D成像系統(tǒng),；

?    與傳統(tǒng)腔鏡相比,，手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的優(yōu)勢：

（1）視覺角度,； （2）人因工程學(xué)角度；（3）操作度,；（4）靈活度,；（5）觸覺；（6）遠(yuǎn)程手術(shù),。

介入放射學(xué)技術(shù)

一,、介入放射學(xué)技術(shù)概念

        介入放射學(xué)技術(shù)（interventional radiology technique）是以影像學(xué)為基礎(chǔ)，在X線,、超聲,、CT、MRI等影像診斷設(shè)備的引導(dǎo)下,，利用穿刺針,、導(dǎo)管、導(dǎo)絲及其他介入器材,，對疾病進(jìn)行診斷或治療的微創(chuàng)技術(shù),。

二、介入放射學(xué)技術(shù)的分類

（一）經(jīng)血管介入技術(shù)

在影像設(shè)備的引導(dǎo)下,，利用專用的介入器材,，通過Seldinger技術(shù)建立經(jīng)皮血管通道，將特定導(dǎo)管選入靶血管,，進(jìn)行造影診斷和治療的技術(shù),。

（二）非經(jīng)血管介入技術(shù)

在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，對非心血管部位進(jìn)行介入性診斷和治療的技術(shù),。

（一）經(jīng)血管介入技術(shù)

t經(jīng)導(dǎo)管血管灌注術(shù)

?惡性腫瘤

?消化道出血

?器官缺血性病變

?動脈血栓形成

t其他經(jīng)血管介入技術(shù)

?經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)化療栓塞術(shù)或栓塞術(shù)（TACE or TAE）

?經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）

?經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）

（二）非經(jīng)血管介入技術(shù)

?經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（PTCD）

?熱消融術(shù)

?冷凍消融術(shù)（CSA）

?經(jīng)皮膿腫或積液穿刺置管引流術(shù)

三,、外科介入技術(shù)常見并發(fā)癥

?血管性介入技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

（1）穿刺并發(fā)癥：常見為穿刺部位出血、血腫,、血管內(nèi)膜損傷或假性動脈瘤形成,。      

（2）對比劑不良反應(yīng)：常見為蕁麻疹、支氣管痙攣,、明顯的血壓降低,、抽搐、肺水腫,、迷走神經(jīng)反應(yīng),、全身過敏樣反應(yīng)等。

?非血管性介入技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 

主要有感染,、出血,、穿刺部位相關(guān)的組織和臟器損傷等。

本章小結(jié)：

·目前內(nèi)鏡多采用電子內(nèi)鏡系統(tǒng)原理。

·從性能和質(zhì)地角度劃分,，內(nèi)鏡可分為硬式內(nèi)鏡和軟式內(nèi)鏡,。

·內(nèi)鏡下常用的診斷技術(shù)包括染色和放大、電子染色,、造影,、活檢。

·內(nèi)鏡下常用的治療器械包括高頻電刀,、激光,、微波、射頻,、氬氦刀等,。

·內(nèi)鏡技術(shù)在外科中的臨床應(yīng)用包括消化外科相關(guān)內(nèi)鏡、泌尿外科相關(guān)內(nèi)鏡,、支氣管鏡、關(guān)節(jié)鏡,、神經(jīng)內(nèi)鏡等,。

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