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剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)模板-山東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理基本規(guī)范(2020年版)

 龍殿法 2020-12-25

山東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理基本規(guī)范(2020年版) 

              X X   醫(yī)院

  剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)

    患者姓名:李×良  性別:  年齡:27  科室: 產(chǎn)科   產(chǎn)科病案號(hào):202067

術(shù)前診斷 

38G1P1 羊水過(guò)少

擬施手術(shù)名稱(chēng)

子宮下段直切口剖宮產(chǎn)術(shù)

醫(yī)方告知

一、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科處理難產(chǎn)的手術(shù)方式,,如無(wú)意外情況手術(shù)過(guò)程會(huì)順利,,母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性,,產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高,,孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化,,術(shù)中或術(shù)后有可能出現(xiàn)但不局限于以下風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥:

1.術(shù)中損傷鄰近臟器組織結(jié)構(gòu)如膀胱,、輸尿管,、腸管、尿道,、神經(jīng),、血管,致相應(yīng)臟器功能障礙,;

2.術(shù)中大出血,,危及生命,必要時(shí)需切除子宮,;

3.術(shù)中羊水栓塞,、DIC,可導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭,;

4.術(shù)后因各種原因致產(chǎn)后出血,,必要時(shí)需行再次剖腹探查;

5.術(shù)后切口感染,、脂肪液化,、裂開(kāi),刀口延期愈合

6.術(shù)后可能發(fā)生泌尿系感染,、膀胱麻痹,、尿潴留、排便困難,;

7.術(shù)后腹盆腔感染,、發(fā)生腸粘連或繼發(fā)不孕、子宮內(nèi)膜異位癥,,晚期產(chǎn)后出血;

8.術(shù)后墜積性肺炎,、肺不張導(dǎo)致呼吸功能障礙,;

9.術(shù)后盆腔或下肢靜脈血栓形成,栓子脫落可導(dǎo)致心,、肺,、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥;

10.新生兒發(fā)生室息,、吸入性肺炎或缺血缺氧性腦?。?/span>

11.發(fā)生以濕肺為主要表現(xiàn)的剖宮產(chǎn)兒綜合征,;

12.術(shù)中因胎位異常娩出胎兒時(shí),,可能發(fā)生新生兒骨折、臂叢神經(jīng)損傷,、顱內(nèi)出血等損傷,;

13.高危新生兒需入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NCU)治療,;

14.合并內(nèi)外科疾病時(shí),需請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助處理,;

15.術(shù)中可能輸血,,相關(guān)情況詳見(jiàn)“輸血治療知情同意書(shū)”;

16.麻醉相關(guān)并發(fā)癥見(jiàn)“麻醉知情同意書(shū),;

17.如手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤,、卵巢囊腫等贅生物則一并行挖除術(shù);

18.術(shù)后如產(chǎn)婦希望再次懷孕,,需等兩年以后,,若避孕失敗,流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)加大及瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn),。

19.需要說(shuō)明的特殊情況:

二,、替代醫(yī)療方案

經(jīng)陰道分娩

三,、其他告知內(nèi)容

1.在遇有緊急情況時(shí),,為保障患者的生命安全,醫(yī)務(wù)人員會(huì)實(shí)施必要的救治措施,。

2.對(duì)于胎盤(pán)及手術(shù)中產(chǎn)生的人體廢棄物(人體組織,、器官等),按國(guó)家相關(guān)規(guī)定可以:1)自行處置:2)由醫(yī)院處置:3)對(duì)感染性等對(duì)社會(huì)有危害性的,,按照國(guó)家規(guī)定由醫(yī)院處置,。

經(jīng)治醫(yī)師簽名:x     術(shù)者簽名:xx 

簽字時(shí)間:2020-04-01  16:20 

患方明確意見(jiàn)

我已逐條詳細(xì)閱讀以上告知內(nèi)容并得到醫(yī)師通俗、詳細(xì),、具體,、明確的解釋充分了解了術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案的種類(lèi)及各方案的優(yōu)缺點(diǎn)和可行性,,我明確認(rèn)同這些風(fēng)險(xiǎn)和替代方案,,并愿意承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療結(jié)果。經(jīng)慎重考慮,,我同意(手寫(xiě)“我同意”或“我不同意”)進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù),。胎盤(pán)自行處置(手寫(xiě)“自行處置”或“由醫(yī)院處置”),手術(shù)中產(chǎn)生的其他人體廢棄物由醫(yī)院處置(手寫(xiě)“自行處置”或“由醫(yī)院處置”),。

孕婦簽名:x

或患者的監(jiān)護(hù)人/委托代理人/近親屬簽名:     與孕婦的關(guān)系:

簽字時(shí)間:2020-04-0116:50

因搶救生命垂危的患者等緊急情況,,且不能取得患者或其近親屬意見(jiàn)時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名:            簽字時(shí)間:

《山東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理基本規(guī)范(2020年版)》解讀培訓(xùn)班標(biāo)準(zhǔn)課件353頁(yè)十大模塊PPT版

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