硝酸酯類是心血管常用藥物,，廣泛應(yīng)用于冠心病、心力衰竭,、高血壓等疾病的治療,，但硝酸酯類的臨床應(yīng)用仍存在一些不規(guī)范或易被忽視的方面，限制了其療效的充分發(fā)揮,，甚至導(dǎo)致不良事件的發(fā)生,。本文總結(jié)了硝酸酯類藥物的“三大應(yīng)用”及“六項(xiàng)注意”,。

硝酸酯類藥物通過提供外源性一氧化氮（NO）分子而起到擴(kuò)張靜脈,、小動(dòng)脈,、冠狀動(dòng)脈的作用，是非內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張劑,，無論對(duì)于正常血管還是內(nèi)皮已損害的血管（動(dòng)脈粥樣硬化性）均可起到擴(kuò)張作用,。還可通過促進(jìn)合成前列環(huán)素（PGI2）、抑制血栓素A2（TXA2）,、增加血小板內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）濃度從而起到抗血小板聚集,、抗栓作用,。此外,，可通過抑制血管平滑肌增殖、延緩心室肥厚及心室腔擴(kuò)張而改善心室重構(gòu),。        

臨床常用硝酸酯類藥物的分類：

硝酸甘油（NTG）,；

二硝酸異山梨酯（ISDN，如消心痛,、異舒吉等）

單硝酸異山梨酯（ISMN,，如依姆多、魯南欣康,、異樂定等）,；

戊四硝酯（已很少應(yīng)用）。

常見硝酸酯類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特性見表1,。

需要注意的是,，并非所有的硝酸酯類均適合靜脈制劑,，ISMN靜脈應(yīng)用后，起效,、達(dá)峰,、達(dá)到穩(wěn)態(tài)的血藥濃度時(shí)間均明顯延遲于靜脈應(yīng)用NTG、ISDN以及同等劑量的口服制劑,，且其半衰期長,，存在藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)，為臨床治療帶來極大的不確定性,，因此指南中已建議摒棄ISMN靜脈應(yīng)用,。NTG需要丙二醇、乙醇等有機(jī)溶劑作為助溶劑才可以制成針劑溶液,，使用過程中需注意助溶劑可能與其他藥物產(chǎn)生相互作用,。ISDN（異舒吉）無助溶劑，是等張水溶性溶液,，對(duì)血管壁刺激小,，無需稀釋可直接給藥。

硝酸酯類藥物的“三大應(yīng)用”分別是：冠心病,、心力衰竭,、高血壓

1. 冠心病：

在穩(wěn)定型心絞痛,、不穩(wěn)定型心絞痛,、冠狀動(dòng)脈痙攣、無痛性心肌缺血,、急性心肌梗死中均可使用,。

• 對(duì)無禁忌的進(jìn)行性缺血患者，可立即舌下含服1片硝酸甘油,，之后可每隔5分鐘追加給藥,，最多3次，同時(shí)評(píng)估靜脈應(yīng)用NTG的必要性,。

• 對(duì)缺血持續(xù)存在,、合并高血壓或肺水腫的患者建議靜脈滴注NTG，起始劑量為5～10μg/min,，每3-5分鐘遞增一次劑量,，5～20μg/min/次，劑量上限一般不超過200μg/min,。劑量的調(diào)整主要依據(jù)：1.患者缺血癥狀/體征改善與否,，2.是否達(dá)到血壓效應(yīng)。若患者的缺血癥狀或體征減輕,，毋需為達(dá)到血壓效應(yīng)而繼續(xù)增加劑量,。倘若缺血癥狀或體征沒有減輕,，則逐漸增加劑量直至出現(xiàn)血壓效應(yīng)。既往血壓正常者,，NTG遞增劑量時(shí)不應(yīng)將收縮壓（SBP）降至＜110mmHg,，基礎(chǔ)為高血壓者，平均動(dòng)脈壓（MBP）的下降不應(yīng)超過25%,。需要強(qiáng)調(diào)的是,，連續(xù)靜脈滴注NTG24小時(shí)，即可產(chǎn)生耐藥,，若患者臨床缺血癥狀或體征已消失,，應(yīng)避免再持續(xù)使用靜脈NTG，應(yīng)逐步減量,，直至停用靜脈制劑,，并向非耐藥劑型的口服藥過度。   

• 對(duì)于急性缺血者,，也可靜推異舒吉1mg,，每3分鐘1次，如血壓下降,，下一次劑量可于5分鐘后合適情況下給予,，直至疼痛緩解或平均動(dòng)脈壓下降5～20%或收縮壓不低于100mmHg，之后可給予異舒吉靜脈滴注維持,，常用劑量為1.25～5mg/h,。靜脈應(yīng)用時(shí)頭痛、心率增快副作用似乎輕于硝酸甘油,。

長期應(yīng)用口服硝酸酯類者,，應(yīng)避免驟然停用，防止出現(xiàn)反跳性冠狀動(dòng)脈痙攣,，使心肌缺血惡化,，造成嚴(yán)重后果。

2. 心力衰竭：

（1）慢性心力衰竭：硝酸酯類可顯著擴(kuò)張靜脈,、輕度降低動(dòng)脈血管阻力,，減輕心臟前,、后負(fù)荷,，因此可用于在利尿劑、β受體阻滯劑和ACEI或ARB等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上,，仍存在明顯的充血性癥狀的慢性心力衰竭患者,。常用中、長效口服制劑,，對(duì)收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭均有效,。部分研究表明其還有抑制心肌和血管增殖,，遏制左心室重塑的作用。

（2）急性心力衰竭：常用靜脈制劑,，通過擴(kuò)張容量血管,，降低心臟前負(fù)荷而迅速減輕肺充血，尤其適用于合并高血壓,、冠脈缺血和重度二尖瓣關(guān)閉不全的急性心力衰竭,。由于急性心力衰竭時(shí)往往存在“NTG抵抗現(xiàn)象”，硝酸酯類的用量較常規(guī)用量大,。

有文獻(xiàn)報(bào)道,，急性心肌梗塞引起心源性休克時(shí)，可用NTG 5～10mg+10%葡萄糖液10ml IV,，注射時(shí)間5～10min,，可重復(fù)1次，繼以維持靜點(diǎn),。急性肺水腫時(shí),，ISDN 3mg IV，每5min一次,，癥狀緩解后繼以1～10mg/h靜點(diǎn),，最大量20mg/h。ISDN 3mg IV,，每5min一次+少量速尿”較“速尿80mg iv,，每5min一次+ISDN 1～6mg/h靜點(diǎn)安全有效。

3. 高血壓：

硝酸酯類主要用于高血壓危象和圍術(shù)期控制性降壓,，尤其適合合并心肌缺血,、心力衰竭的高血壓患者，因此常用靜脈NTG,。常用劑量從5μg/min起始,，用藥過程中持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，切忌使血壓急劇過度下降,，應(yīng)根據(jù)血壓變化,，逐漸遞增劑量，推薦的劑量范圍為5～100μg/min,。 

1. 應(yīng)用硝酸酯類需注意頭痛副作用：

• 發(fā)生率約20-30%,，是導(dǎo)致硝酸酯類停藥的首要原因。主要原因是硝酸酯類藥物通過釋放一氧化氮（NO）,，使得腦血管舒張,，從而引起搏動(dòng)性頭痛。

• 處理：根據(jù)頭痛程度，如果患者能夠耐受,，大部分服藥1～2周后頭痛可自行緩解,。如果頭痛難以忍受，立即停藥或逐漸減量直至停藥,，也可加用對(duì)癥止痛藥起到過渡作用,。

• 預(yù)防：頭痛的發(fā)生與硝酸酯類的應(yīng)用呈時(shí)間和劑量依賴性預(yù)防頭痛， 可從小劑量（減半甚至更小劑量）開始逐漸增加,，直到達(dá)到最佳療效而無明顯不良反應(yīng),。

2. 應(yīng)用硝酸酯類需注意其耐藥性：

硝酸酯類的耐藥性是指連續(xù)使用硝酸酯后其藥理學(xué)作用迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象。主要通過“偏心給藥法”減少耐藥性的發(fā)生,。所謂偏心給藥就是在每天最后一次給藥到次日第一次給藥的時(shí)間間隔要相對(duì)比較長,，留出充分的空白時(shí)間（多在8小時(shí)以上）,頻繁在夜間或凌晨發(fā)作的患者，可于睡前或凌晨服用一次硝酸酯類藥物,，白天則留出相應(yīng)空白期,。不同患者不同時(shí)期對(duì)硝酸甘油敏感性不同，口服中長效硝酸酯者,，如心絞痛發(fā)作時(shí)含化硝酸甘油有效,，即可考慮增加硝酸酯劑量。

3. 應(yīng)用硝酸酯類需注意其在治療疾病中的地位：

硝酸酯類藥物主要用于改善缺血,、心衰癥狀,，尚無改善心血管疾病預(yù)后的證據(jù)。在應(yīng)用硝酸酯類藥物的同時(shí),，應(yīng)盡可能加用可明確改善患者預(yù)后的β受體阻滯劑和/或ACEI,。當(dāng)出現(xiàn)血壓降低等情況，限制上述藥物的合用時(shí),，應(yīng)減小,、必要時(shí)停用硝酸酯，為β受體阻滯劑或ACEI的使用提供空間,。

4. 應(yīng)用硝酸酯類需注意其禁忌癥：

硝酸酯禁用于以下情況：

• SBP＜90mmHg或發(fā)病后血壓較基線水平下降幅度超過30mmHg以上者,；

• 在容量不足或急性下壁合并右室梗死者亦不宜使用

• 梗阻型肥厚型心肌病、重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者

• 硝酸酯慎用于心包填塞或縮窄性心包炎和重度二尖瓣狹窄的患者,，因其擴(kuò)張容量血管床,，減少回心血量，使已經(jīng)下降的舒張期灌注壓進(jìn)一步降低,，導(dǎo)致心輸出量更加低下

• 禁止與磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非）合用

• 硝酸酯類藥物可引起顱內(nèi)壓升高,，降低腦組織灌注壓，出血性或缺血性卒中伴高血壓患者慎用

• 青光眼慎用

5. 注意與硝普鈉的區(qū)別：

硝酸酯類藥物與硝普鈉作為血管擴(kuò)張劑均為控制急性左心衰的首選藥物之一,。

• 但不建議硝普鈉用于冠心病所致心衰,。硝普鈉因擴(kuò)張微動(dòng)脈作用易導(dǎo)致冠脈“竊血”現(xiàn)象，而硝酸酯類藥物在臨床常用劑量范圍內(nèi)無冠脈“竊血”現(xiàn)象發(fā)生,；

• 此外硝普鈉還可產(chǎn)生羥自由基及過氧亞硝酸根而致脂質(zhì)過氧化,，出現(xiàn)細(xì)胞水平的毒性作用；肝腎功能不全患者由于硝普鈉代謝及清除受到影響,，易致氰化物蓄積,，所以硝普鈉不宜用于肝腎功能不全的患者。

• 由于硝普鈉良好的擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈作用,，降壓作用明確,，可用于高血壓伴急性左心衰的患者。硝酸酯類藥物主要用于冠心病合并心衰的患者,。

6. 心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)用硝酸甘油片的注意事項(xiàng)：

心絞痛發(fā)作時(shí),，應(yīng)用硝酸甘油片可迅速患者癥狀，但應(yīng)注意：

①應(yīng)采用舌下含化的方式,；

② 舌下含化1片硝酸甘油后,，若3～5分鐘胸痛無緩解，可立即追加1片,，若連續(xù)3片無效,，應(yīng)立即就診，防止可能發(fā)生的急性心肌梗死,；

③硝酸甘油藥片應(yīng)保存在原有藥瓶或密封,、干燥、不透光的容器中隨身攜帶,，使用時(shí)應(yīng)注意有效期,，每3個(gè)月更新?lián)Q藥一次；

④含化硝酸甘油時(shí)常有舌尖燒灼感,，若無燒灼感,，應(yīng)注意藥物失效可能。