早產(chǎn)是影響圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率的主要原因,。目前全球的早產(chǎn)率居高不下，且有增長(zhǎng)趨勢(shì),，由2005年的9.6%增長(zhǎng)至2010年的11.1%，部分發(fā)達(dá)國(guó)家早產(chǎn)率僅5%,，而部分發(fā)展中國(guó)家則可達(dá)18%,，我國(guó)為5%～15%。

早產(chǎn)率的增長(zhǎng)主要與醫(yī)源性早產(chǎn)相關(guān),，甚至可達(dá)80%。因此,，有效減少醫(yī)源性早產(chǎn)，才能更好降低早產(chǎn)發(fā)生率,，改善母嬰預(yù)后,。分析醫(yī)源性早產(chǎn)病因,，針對(duì)性防治,，對(duì)減少醫(yī)源性早產(chǎn)有重要意義,。

早產(chǎn)的定義上限全球統(tǒng)一,，即妊娠不滿(mǎn)37周分娩,；而下限設(shè)置各國(guó)不同,，與其新生兒治療水平有關(guān),。

我國(guó)采用妊娠滿(mǎn)28周或新生兒出生體質(zhì)量≥1000 g的標(biāo)準(zhǔn),。根據(jù)分娩的動(dòng)因及臨床類(lèi)型將早產(chǎn)分為自發(fā)性早產(chǎn)、未足月胎膜早破早產(chǎn)以及治療性早產(chǎn),，其中治療性早產(chǎn)也被稱(chēng)為醫(yī)源性早產(chǎn),。醫(yī)源性早產(chǎn)是由于產(chǎn)科并發(fā)癥或內(nèi)外科合并癥的存在，繼續(xù)妊娠將嚴(yán)重危及母嬰安全,，需要提早終止妊娠,，多具有明確的導(dǎo)致早產(chǎn)的原因。

國(guó)外對(duì)醫(yī)源性早產(chǎn)病因的研究統(tǒng)計(jì)相對(duì)較少且區(qū)域差異性大,，我國(guó)對(duì)早產(chǎn)狀況也缺乏多中心、大樣本的研究，絕大多數(shù)以單一醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究報(bào)道,，整體差異較大,，不同地區(qū)醫(yī)療狀況以及醫(yī)院選擇偏倚是這一差別的主要原因。我國(guó)近年來(lái)樣本量較大的幾個(gè)關(guān)于醫(yī)源性早產(chǎn)病因分析的研究數(shù)據(jù)見(jiàn)表1,。

表1 不同醫(yī)院的醫(yī)源性早產(chǎn)病因（發(fā)生率,，%)

早產(chǎn)兒由于各器官功能發(fā)育不夠成熟,，及免疫功能不完善,，相對(duì)于足月兒更容易罹患新生兒呼吸系統(tǒng)疾病（如呼吸窘迫綜合征和支氣管肺發(fā)育不良）,、壞死性小腸結(jié)腸炎,、膿毒癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缡抑苄阅X軟化,、癲癇、腦內(nèi)出血,、腦癱,、缺氧缺血性腦病）,，以及進(jìn)食困難,、視力和聽(tīng)力問(wèn)題等嚴(yán)重并發(fā)癥。早產(chǎn)兒死亡率比足月兒高10倍以上,，約占新生兒死亡70%,，占嬰兒期死亡的36%。

大約10%～30%早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期可留有不同程度的智力障礙或其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,。早產(chǎn)與成年后認(rèn)知障礙,、社交情感障礙、學(xué)習(xí)障礙密切相關(guān),，給家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與心理壓力,。早在2006年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告,，美國(guó)早產(chǎn)每年花費(fèi)約262億美元,，幾乎每例早產(chǎn)兒每年花費(fèi)約5.1萬(wàn)美元。

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,、早產(chǎn)兒治療及監(jiān)護(hù)手段的進(jìn)步,、新生兒搶救技術(shù)的提高,，早產(chǎn)兒存活率明顯增加，傷殘率有所下降,，醫(yī)學(xué)干預(yù)也較過(guò)去更為積極,，導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)呈上升趨勢(shì)。雖早產(chǎn)兒存活率得到提高,，但絕大多數(shù)與早產(chǎn)相關(guān)的近期并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯下降,，醫(yī)源性早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期預(yù)后不可忽略。

醫(yī)源性早產(chǎn)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率明顯增高,，繼而剖宮產(chǎn)術(shù)帶給孕產(chǎn)婦麻醉意外,、術(shù)中鄰近臟器的損傷、術(shù)中及術(shù)后出血,、切口愈合不良,、子宮內(nèi)膜異位癥、瘢痕憩室,、再次妊娠子宮破裂,、瘢痕妊娠等各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

（一）提高孕婦自我保健意識(shí)

定期產(chǎn)前檢查（簡(jiǎn)稱(chēng)“產(chǎn)檢”）是保證孕產(chǎn)婦與胎兒生命健康的基礎(chǔ),。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)未定期產(chǎn)檢孕產(chǎn)婦早產(chǎn)發(fā)生率是定期產(chǎn)檢孕產(chǎn)婦2倍以上。

定期產(chǎn)檢有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦孕期異常情況,，特別對(duì)于有妊娠合并癥,、并發(fā)癥患者，充分評(píng)估病情,，個(gè)體化列入高危妊娠管理,，及時(shí)給予個(gè)體化干預(yù)治療，可良好控制病情進(jìn)展甚至改善病情,，緩解母嬰所受到的不良影響,，進(jìn)而降低醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生率。

目前,，部分孕產(chǎn)婦因認(rèn)知程度不足甚至認(rèn)識(shí)有誤導(dǎo)致產(chǎn)檢次數(shù)不足,、產(chǎn)檢時(shí)間不恰當(dāng)甚至不產(chǎn)檢問(wèn)題，為保證孕婦能夠定期進(jìn)行產(chǎn)檢,，婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員需著重增強(qiáng)圍產(chǎn)期保健健康教育,，增進(jìn)醫(yī)患溝通，提高孕婦產(chǎn)檢意識(shí),，對(duì)降低醫(yī)源性早產(chǎn)有重要意義,。

（二）醫(yī)護(hù)人員提高認(rèn)識(shí)，正確把握分娩時(shí)機(jī)

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該很好掌握各種合并癥和并發(fā)癥在不同情況下的分娩時(shí)機(jī)，對(duì)于不該在37周前終止妊娠者,，不應(yīng)過(guò)早干預(yù),，減少不必要的醫(yī)源性早產(chǎn)。部分妊娠合并癥和并發(fā)癥的分娩孕周見(jiàn)表2,。

表2 病理妊娠分娩孕周推薦

  （三）針對(duì)醫(yī)源性早產(chǎn)病因的處理

妊娠期高血壓疾病是導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)的首要因素,。降低妊娠期高血壓疾病所引起的醫(yī)源性早產(chǎn)，首先是要減少妊娠期高血壓疾病的發(fā)生,。

目前對(duì)妊娠期高血壓疾病的預(yù)測(cè)手段研究眾多,，首先是生物化學(xué)因子，如胎盤(pán)生長(zhǎng)因子（placental growth factor,，PLGF）,，在妊娠5～15周血清濃度＜32 pg/ml，妊娠16～20周＜60 pg/ml,，對(duì)子癇前期預(yù)測(cè)的敏感性,、特異性較高；其次是生物物理指標(biāo),，如妊娠20～24周多普勒檢測(cè)子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)持續(xù)升高或子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E等病理波形,，有助于預(yù)測(cè)子癇前期的發(fā)生。

單一的預(yù)測(cè)因子預(yù)測(cè)作用相對(duì)局限,，靈敏度及特異度較低,。國(guó)際妊娠期高血壓聯(lián)盟建議綜合母體危險(xiǎn)因素、血壓,、PLGF和子宮動(dòng)脈多普勒來(lái)預(yù)測(cè)早產(chǎn)型子癇前期（＜37周）,。

避免高齡妊娠、多胎妊娠,，控制體重,，健康的飲食及生活習(xí)慣有助于預(yù)防妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。

對(duì)于子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)人群（有子癇前期病史,、慢性高血壓,、孕前糖尿病、體重指數(shù)＞30,、抗磷脂綜合征和采用輔助生殖技術(shù)的孕婦）,，推薦從妊娠11周（最晚不超過(guò)妊娠20周）開(kāi)始于睡前口服低劑量阿司匹林（100～150 mg）至36周，或者至終止妊娠前5～10 d停用,；對(duì)于鈣攝入量不足的人群（＜600 mg/d）,，推薦給予1.2～2.5 g/d鈣劑預(yù)防子癇前期。

診室血壓升高的孕婦中,，約有1/4為白大衣高血壓,，推薦采用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭血壓監(jiān)測(cè)以排除白大衣高血壓,，避免誤診而過(guò)早終止妊娠。

國(guó)際妊娠期高血壓研究學(xué)會(huì)(International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy,ISSHP)推薦,，對(duì)于慢性高血壓無(wú)異常情況,，可期待至妊娠39周終止妊娠,；妊娠高血壓如果血壓控制良好,，胎心監(jiān)護(hù)正常，可期待至妊娠39+6周,；子癇前期病情穩(wěn)定,，可期待至妊娠滿(mǎn)37周。對(duì)于妊娠期高血壓的孕婦,，在治療控制病情同時(shí),，密切監(jiān)護(hù)下盡可能延長(zhǎng)孕周，避免過(guò)早終止妊娠,。

前置胎盤(pán)（尤其中央型前置胎盤(pán)）孕期反復(fù)陰道流血,，可引起貧血及感染，嚴(yán)重出血可危及孕婦及胎兒生命,，需及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠,，導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)。

前置胎盤(pán)的高危因素包括流產(chǎn)史,、宮腔操作史,、產(chǎn)褥期感染史、高齡,、剖宮產(chǎn)史,、吸煙、雙胎妊娠等,。其中,，高人工流產(chǎn)率成為了前置胎盤(pán)發(fā)生的重要原因。做好避孕宣教,，降低人工流產(chǎn)率,，成為減少前置胎盤(pán)發(fā)生的有效方式。

期待治療過(guò)程中,，根據(jù)臨床表現(xiàn)以及宮頸管長(zhǎng)度（妊娠34周前經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度,，宮頸管長(zhǎng)度是否＜3 cm）、胎盤(pán)邊緣是否出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū),、是否為兇險(xiǎn)性胎盤(pán),、是否伴有胎盤(pán)植入等對(duì)陰道大出血進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有助于判斷是否適合繼續(xù)保守治療,。

根據(jù)2013年我國(guó)前置胎盤(pán)指南,，無(wú)癥狀前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入者,，可于36周后終止妊娠；無(wú)癥狀完全性前置胎盤(pán)者,，達(dá)37周可考慮終止妊娠,；邊緣性前置胎盤(pán)滿(mǎn)38周可考慮終止妊娠；部分性前置胎盤(pán)應(yīng)根據(jù)胎盤(pán)遮蓋宮頸內(nèi)口情況適時(shí)終止妊娠,。

英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG）的胎盤(pán)植入指南中,，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)可疑胎盤(pán)植入患者可在36～37周之前擇期手術(shù)終止妊娠。

胎盤(pán)早剝高危因素包括產(chǎn)婦有血管病變、機(jī)械因素,、高齡,、多產(chǎn)、外傷及接受輔助生育技術(shù)助孕等,。

臨床上,，胎盤(pán)早剝分4級(jí)，對(duì)于0～I(xiàn)級(jí)胎盤(pán)早剝者,，可予保守治療,。有學(xué)者認(rèn)為，輕型胎盤(pán)早剝有其自限性,，在無(wú)胎兒窘迫或者母親危害時(shí),，可期待治療到胎兒成熟。文獻(xiàn)報(bào)道,，妊娠35周前因胎盤(pán)早剝終止妊娠的新生兒病死率明顯高于35周及以上者,，輕型早剝期待療法可以延長(zhǎng)孕周，增加出生體重,，從而降低新生兒病死率,。但在期待治療過(guò)程中，需嚴(yán)密觀察腹痛變化及持續(xù)時(shí)間,，陰道流血和宮縮性質(zhì)與胎心變化,，結(jié)合輔助檢查及早判定病情變化，隨時(shí)準(zhǔn)備終止妊娠,。

胎盤(pán)早剝應(yīng)注意與前置胎盤(pán),、胎盤(pán)邊緣血竇破裂,、宮頸癌、宮頸息肉,、黏膜下子宮肌瘤,、痔瘡出血、泌尿系統(tǒng)疾病血尿等相鑒別,，避免誤診而過(guò)早終止妊娠,，導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)。

胎兒窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)缺氧或酸中毒,、危及胎嬰兒健康和生命的一系列病理狀況,。及時(shí)處理胎兒窘迫,，使胎兒在重要器官遭受損害之前娩出,，可減少或避免發(fā)生新生兒并發(fā)癥；但同時(shí)應(yīng)避免胎兒窘迫的過(guò)度診斷,，造成盲目剖宮產(chǎn)所導(dǎo)致的醫(yī)源性早產(chǎn),。若想降低胎兒窘迫引起的醫(yī)源性早產(chǎn)，首先要準(zhǔn)確判斷胎兒窘迫的原因,。

孕37周前胎兒發(fā)生急性或慢性缺氧：

臨床應(yīng)結(jié)合病史,，根據(jù)胎動(dòng)情況,、羊水性狀、胎心監(jiān)護(hù),、超聲檢查（包括胎兒,、胎盤(pán)、臍帶形態(tài)結(jié)構(gòu)判定,、羊水量,、子宮動(dòng)脈血流、胎兒大腦中動(dòng)脈血流,、胎兒臍動(dòng)脈血流測(cè)定,、生物物理評(píng)分等）以及胎兒頭皮血pH值測(cè)定（胎膜破裂時(shí)），有助于判斷胎兒是否宮內(nèi)缺氧,。若出現(xiàn)胎兒窘迫征象,，應(yīng)綜合母體和胎兒導(dǎo)致缺氧的高危因素，充分評(píng)估,，盡快干預(yù),，而并非盲目終止妊娠。

一般處理有母體供氧,、改變母體體位,、停止宮縮劑使用、糾正母體低血壓等,。

正確解讀電子胎心監(jiān)護(hù)尤為重要,。胎兒心動(dòng)過(guò)速原因有感染(如絨毛膜羊膜炎、腎盂腎炎或其他母體感染疾病),，藥物(如特布他林,、可卡因和其他興奮劑)，母體疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)）,，產(chǎn)科因素(如胎盤(pán)血管破裂或胎兒出血等)和胎兒快速性心律失常等因素。單憑心動(dòng)過(guò)速并不能較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎兒低氧血癥或酸中毒,，除非伴隨胎心率微小變異,、無(wú)變異或反復(fù)晚期減速，對(duì)微小變異的評(píng)估要考慮部分潛在原因而避免誤判,，如母體用藥情況(阿片類(lèi)藥物,、硫酸鎂、倍他米松)以及胎兒睡眠周期,。

胎心監(jiān)護(hù)可從妊娠32周開(kāi)始,，若患者病情需要，胎心監(jiān)護(hù)可從進(jìn)入圍產(chǎn)期（妊娠28周）開(kāi)始,，甚至更早,，但應(yīng)注意胎兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善,，其胎心率的特點(diǎn)有別于足月兒，解讀誤差大,。

對(duì)于有慢性肝膽基礎(chǔ)疾病病史,、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP）家族史者或ICP病史孕婦,，產(chǎn)前檢查時(shí)必須予以重視，早診斷,，早治療,，從而更好控制病情。

雙胎妊娠及接受輔助生殖技術(shù)妊娠的孕婦,，ICP發(fā)病危險(xiǎn)度相對(duì)增加,，故應(yīng)合理使用輔助生殖技術(shù),，盡量避免多胎妊娠,。

至今尚無(wú)藥物能治愈ICP，故臨床以合理延長(zhǎng)孕周為目的,，根據(jù)病情,、療效以及藥物副作用，適時(shí)調(diào)整用藥,。

ICP孕婦會(huì)發(fā)生無(wú)任何臨床先兆的胎兒死亡,，因此選擇最佳的分娩時(shí)機(jī)和方式、獲得良好的圍產(chǎn)結(jié)局是對(duì)ICP孕期管理的最終目標(biāo),。

孕周是ICP孕婦終止妊娠時(shí)機(jī)必須考慮的主要指標(biāo)之一，應(yīng)根據(jù)患者具體情況,、有無(wú)其他妊娠合并癥等情況綜合評(píng)估,。目前無(wú)充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明孕37周前終止妊娠能改善ICP孕婦的不良圍產(chǎn)結(jié)局，故不建議過(guò)早終止妊娠而導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn),。

輕度ICP可在孕38～39周終止妊娠，重度ICP應(yīng)根據(jù)治療反應(yīng),、有無(wú)胎兒窘迫,、雙胎或合并其他母體并發(fā)癥等因素綜合考慮，在嚴(yán)密觀察下,，最晚延長(zhǎng)孕周至37周終止妊娠,，從而避免醫(yī)源性早產(chǎn),。

應(yīng)積極治療原發(fā)病，如糖尿病,、甲狀腺功能亢進(jìn),、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟病等,，使母體能夠承受妊娠負(fù)荷,。

對(duì)于具有心臟病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等原發(fā)病的患者,，隨著妊娠進(jìn)展可加重其病情,，故需產(chǎn)科醫(yī)生及專(zhuān)科醫(yī)生協(xié)同監(jiān)測(cè)與治療，充分評(píng)估其病情是否適合繼續(xù)妊娠,，根據(jù)孕婦病情嚴(yán)重程度和胎兒成熟情況把握好終止妊娠時(shí)機(jī),，以有效減少妊娠合并內(nèi)科疾病導(dǎo)致的醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生。