病理妊娠

　　1.流產(chǎn)

　　2.早產(chǎn)

　　3.過期妊娠

　　4.異位妊娠

　　5.妊娠期高血壓疾病

　　6.胎盤早剝

　　7.前置胎盤

　　8.妊娠劇吐

　　9.雙胎妊娠

　　10.巨大胎兒

　　11.胎兒生長受限

　　12.死胎

　　13.胎兒窘迫

　　14.胎膜早破

　　小心：

　　流產(chǎn)——早產(chǎn)——過期產(chǎn)——過期流產(chǎn)

　　胎盤早剝——前置胎盤

　　早產(chǎn) ——早破

　　異位妊娠—子宮內(nèi)膜異位癥

　　流產(chǎn)

　　【概念】

　　1.妊娠不足28周,、胎兒體重不足1000g而終止稱流產(chǎn)。

　　2.妊娠12周前終止稱為早期流產(chǎn),。

　　3.妊娠12周至不足28周終止稱為晚期流產(chǎn),。

　　4.流產(chǎn)分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。

　　自然流產(chǎn)占妊娠總數(shù)10%～15%,，早期流產(chǎn)占80%以上,。

　　【臨床表現(xiàn)】——停經(jīng)、腹痛,、陰道流血

　　【臨床分類】

　　基本類型：

　　√先兆流產(chǎn)

　　√難免流產(chǎn)

　　√不全流產(chǎn)

　　√完全流產(chǎn)

　　特殊類型：

　　√稽留流產(chǎn)

　　√流產(chǎn)合并感染

　　√復發(fā)性流產(chǎn)

　　先兆流產(chǎn)

　　難免流產(chǎn)

　　不全流產(chǎn)

　　【診斷與處理】

　　1.先兆流產(chǎn)

　　診斷要點：

　　出血少

　　腹痛輕或無

　　宮口未開,、胎膜未破

　　子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符

　　處置原則：

　　希望繼續(xù)妊娠者——保胎。

　?、倥P床休息,、減少刺激,、禁止性生活

　　②肌注黃體酮20mg,，口服VE

　?、奂谞钕俟δ軠p退者可口服小劑量甲狀腺片

　　經(jīng)治療2周…陰道流血停止，B型超聲提示胚胎存活者可繼續(xù)妊娠,。

　　不希望繼續(xù)妊娠者：人工流產(chǎn)或引產(chǎn),。

　　注意：避免不必要的保胎！及時B超,、行血β－h(huán)CG動態(tài)監(jiān)測,，了解胚胎發(fā)育狀況。

　?、俳?jīng)治療兩周,，癥狀不見好轉(zhuǎn)或反而加重，提示胚胎發(fā)育異常，應停止治療讓其流產(chǎn)。

　?、贐超示胚胎發(fā)育不良，β－h(huán)CG持續(xù)不升或下降,，表明流產(chǎn)不可避免，應終止妊娠,。

　　2.難免流產(chǎn)

　　診斷要點：

　　出血增多

　　腹痛加劇,、陣發(fā)性

　　宮頸口開，可見胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)

　　子宮大小與停徑周數(shù)相符或略小

　　處置原則：

　　一旦確診,，盡早清宮

　?、僭缙诹鳟a(chǎn)：及時清宮、刮出物送病理

　?、谕砥诹鳟a(chǎn)：靜點縮宮素,，促進妊娠物排出。檢查排出物,，必要時刮宮,。

　　3.不全流產(chǎn)

　　診斷要點：

　　子宮出血持續(xù)不止，可因流血過多而致休克

　　腹痛減輕

　　宮頸口擴張,，可見部分妊娠物嵌頓于宮口

　　子宮小于停經(jīng)周數(shù)

　　處置原則：

　　一經(jīng)確診,，立即清宮

　　術(shù)中可使用宮縮劑減少出血利于操作。

　　有休克者,，應輸血輸液糾正休克,。

　　給予抗生素預防感染。

　　4.完全流產(chǎn)

　　診斷要點：

　　有流產(chǎn)病史

　　陰道流血逐漸停止，腹痛亦隨之消失,。

　　檢查宮頸口已關閉,，子宮接近正常大小。

　　超聲示宮腔內(nèi)無組織物殘留,。

　　處置原則：

　　完全流產(chǎn)一般不需刮宮,。

　　5.稽留流產(chǎn)（過期流產(chǎn)）

　　定義：指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)未能自然排出。

　　診斷要點：

　　可有先兆流產(chǎn)的表現(xiàn),，出血時有時無

　　子宮不再長大反而縮小，早孕反應消失

　　宮頸口未開

　　子宮較停經(jīng)周數(shù)小,，質(zhì)地不軟

　　病理特點：

　?、偬ケP組織機化與子宮粘連，不易剝離,，清宮時容易出血,；

　　②死胎愈久,，胎盤溶解產(chǎn)生凝血活酶進入母體血液循環(huán),，引起凝血功能障礙的可能性越大；

　?、垡虼萍に夭蛔?，子宮收縮力降低，也容易出血,；

　?、芩捞セ粲趯m腔內(nèi)，容易招致感染,。

　　處置原則：

　?。?）術(shù)前化驗：

　　①必做出血及凝血功能檢查——若凝血功能障礙,，應糾正后再行處理

　?、谘Ｒ?guī)

　　③做好輸血準備：血型,、備血

　　凝血功能異?！燃m正、再手術(shù),。

　?。?）凝血功能正常者——術(shù)前準備：

　　①口服炔雌醇1mg,，每日兩次,，5天。以提高子宮對縮宮素的敏感性；

　?、谛∮?2周者,，行刮宮術(shù)；

　?、鄞笥?2周者,，靜脈點滴縮宮素引產(chǎn)、米非司酮加米索前列醇引產(chǎn),。

　　6.復發(fā)性流產(chǎn)

　　定義：指同一性伴侶連續(xù)流產(chǎn)3次及以上者,。

　　診斷要點：

　　每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其流產(chǎn)經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同,。

　　原因：

　　早期復發(fā)性流產(chǎn)的——常為黃體功能不足,、染色體異常、免疫功能異常,、甲狀腺功能低下等,；

　　晚期復發(fā)性流產(chǎn)原因——常為宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形,、子宮肌瘤等,。

　　處理原則：

　　（1）本次流產(chǎn)的治療：

　　——依流產(chǎn)的類型給予相應的處理,；

　?。?）針對復發(fā)性流產(chǎn)的治療：

　　尋找病因→保胎治療→對因處理。

　　對因處理,？

　　……

　　若為宮頸功能不全,，應在孕14～18周行宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后定期隨診,，提前住院,，待分娩發(fā)動前拆除縫線。

　　7.流產(chǎn)合并感染

　　原因：

　　陰道流血時間長

　　宮腔內(nèi)有組織殘留

　　非法墮胎等引起

　　引起宮腔內(nèi)感染→

　　嚴重時感染可擴展到盆腔,、腹腔乃至全身,，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎,、敗血癥及感染性休克,。

　　診斷要點：

　　流產(chǎn)（不全流產(chǎn)）＋感染體征（臭味、WBC↑,、發(fā)熱）

　　處置原則：先控制感染,，再徹底清宮！

　?。?）流血不多：先控制感染,，再清宮,；

　　（2）流血較多：

　?、俳o予靜脈廣譜抗生素,，必要時輸血；

　?、谕瑫r用卵圓鉗鉗夾大塊兒妊娠物,，以減少出血。但嚴禁全面搔刮宮腔,，以防感染擴散,；

　　③術(shù)后繼續(xù)給予抗生素,，待感染控制后,，再行徹底清宮；

　?、苋粢迅腥拘孕菘耍瑧确e極糾正休克,；

　?、莞腥緡乐鼗蚰撃[形成，手術(shù)引流,，必要時切除子宮,。

　　整合：流產(chǎn)臨床分類

　　【輔助檢查】

　　病史＋婦科檢查，多可確診,，少數(shù)病例需要輔助檢查,。

　　①B超：最具有實用性,！

　　可輔助診斷流產(chǎn)類型及流產(chǎn)的鑒別診斷,；

　　②妊娠試驗：尿妊娠試驗,，可用于鑒別診斷,；

　　　　　　　　連續(xù)測定血β－h(huán)CG，可提示妊娠預后,；

　?、墼屑に販y定：測定血孕酮水平，能協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)預后,。

　　【鑒別診斷】

　　【核心考點歸納】

類型 先兆流產(chǎn) 難免流產(chǎn) 不全流產(chǎn) 完全流產(chǎn)

流血 少 增多 多 少→無

腹痛 輕 加重 減輕 無

組織排出 無 無 常有（部分） 有（完全）

宮口 閉 擴張 擴張或組織堵塞 閉

子宮大小 與孕周相符 與孕周相符或略小 小于孕周 正?；蚵源?/p>

B超 胚胎存活 胚胎死亡 殘留組織 正常宮腔

hCG ＋滴度高 ＋滴度低 ＋滴度低 –/＋滴度低

處理 可保胎 盡早刮宮 立即刮宮 不必處理

　　發(fā)生于晚期的復發(fā)性流產(chǎn)常見原因不包括

　　A.胚胎染色體異常

　　B.宮頸內(nèi)口松弛

　　C.子宮畸形

　　D.子宮發(fā)育不良

　　E.子宮肌瘤

  『正確答案』A

　　女性，29歲,，結(jié)婚兩年未育,，現(xiàn)停經(jīng)8＋周，感下腹隱痛伴陰道少許流血3天。婦檢：陰道少許血液,，宮頸口未擴張,，子宮約50＋天孕大，軟,，雙附件正常

　　1.最可能的診斷是

　　A.子宮肌瘤

　　B.慢性盆腔炎

　　C.先兆流產(chǎn)

　　D.功能失調(diào)性月經(jīng)紊亂

　　E.子宮腺肌病

  『正確答案』C

　　2.為決定是否繼續(xù)妊娠,，最有價值的輔助檢查是

　　A.檢測血清甲胎蛋白

　　B.尿妊娠試驗

　　C.檢測血清雌三醇值

　　D.B超檢查

　　E.檢測血清雌二醇值

  『正確答案』D

　　3.最佳治療方案是

　　A.診斷性刮宮

　　B.藥物人工周期治療

　　C.抗感染治療

　　D.保胎治療

　　E.手術(shù)切除子宮

  『正確答案』D

　　早產(chǎn)

　　【概念】

　　早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不足37周（196～258日）間分娩者。早產(chǎn)占分娩總數(shù)的5%～15%,。

　　此時娩出的新生兒稱為早產(chǎn)兒,，體重為1000～2499g，各器官發(fā)育尚不夠健全,。

　　【早產(chǎn)的分類及原因】

　　1.自發(fā)性早產(chǎn)---最常見的類型,，約占45%。

　　2.未足月胎膜早破早產(chǎn)---37周前破膜所誘發(fā)的早產(chǎn)

　　3.治療性早產(chǎn)---醫(yī)生命令的早產(chǎn)

　　自發(fā)性早產(chǎn)——

　?。?）發(fā)生機制：

　?、僭型吠耍弧,、诳s宮素作用,；　③蛻膜活化,。

　?。?）高危因素：

　　①早產(chǎn)史,；　?、谠缭衅谟邢日琢鳟a(chǎn)；

　?、廴焉镩g隔短于18個月或大于5年,；

　　④吸煙≥10支,、酗酒,；　 ⑤孕期高強度勞動；

　?、薷腥荆簩m內(nèi)感染,、細菌性陰道病、牙周??；

　　⑦子宮過度膨脹（如羊水過多,、多胎妊娠）,；

　?、嗵ケP因素（前置胎盤、胎盤早剝,、胎盤功能減退等）

　?、崦庖咭蛩亍?/p>

　　【早產(chǎn)預測】

　　1.陰道超聲檢查

　　宮頸長度＜25mm,，或?qū)m頸內(nèi)口漏斗形成伴有宮頸縮短,，提示早產(chǎn)風險增大。

　　2.陰道后穹隆分泌物胎兒纖連蛋白檢測

　?。?0ng/ml提示早產(chǎn)風險增加,；

　　＜50ng/ml,，1周內(nèi)不分娩可能性達97%,，2周內(nèi)不分娩的可能性達95%。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　出現(xiàn)子宮收縮,，最初為不規(guī)則宮縮,，以后可發(fā)展為規(guī)律宮縮，宮頸管逐漸消退,、擴張,。常伴有少許陰道流血或血性分泌物。

　　其過程與足月臨產(chǎn)相似,，發(fā)生胎膜早破較足月臨產(chǎn)多。

　　【診斷】

　　妊娠滿28周至不足37周出現(xiàn)至少1次/10min的宮縮,，伴有宮頸管縮短→先兆早產(chǎn),。

　　【鑒別診斷】與妊娠晚期出現(xiàn)的生理性子宮收縮鑒別。

　　【處理】

　　☆原則：

　　☆措施：

　　1.左側(cè)臥位,，減少自發(fā)性宮縮,，改善胎盤功能。

　　2.抑制宮縮

　　3.抗生素防治感染

　　4.促肺成熟治療

　　5.終止早產(chǎn)治療的指征

　　6.早產(chǎn)分娩期處理

　　2.抑制宮縮：

　?。?）利托君

　?。?）25%硫酸鎂；

　?。?）阿托西班,；

　　（4）硝苯地平

　?。?）吲哚美辛

　　---利托君---

　　◇腎上腺素能受體的激動劑

　　◇靜脈滴注,。

　　◇合并心臟病、高血壓,、未控制的糖尿病和并發(fā)重度子癇前期,、明顯產(chǎn)前出血等孕婦慎用或禁用,。

　　◇用藥期間需密切監(jiān)測生命體征、血鉀,、肝功能和血糖,；

　　①患者心率＞120次/分,，應減滴數(shù),；

　　②心率＞140次/分,，應停藥,；

　　③出現(xiàn)胸痛,，應立即停藥并行心電監(jiān)護,。

　　---阿托西班---

　　◇抑制由縮宮素所誘發(fā)的子宮收縮，其副作用少,。

　　---硝苯地平---

　　◇抗早產(chǎn)的作用比利托君更安全,、更有效。

　　◇用藥期間應密切注意孕婦心率及血壓變化,。

　　◇已用硫酸鎂者慎用,，以防血壓急劇下降。

　　---吲哚美辛---

　　◇前列腺素合成酶抑制劑

　　◇僅在孕32周前短期（1周內(nèi)）選用,；

　　◇大劑量長期使用可使胎兒動脈導管提前關閉,，導致肺動脈高壓；

　　◇有收縮腎血管,、抑制胎尿形成,、使腎功能受損、有羊水減少的嚴重副作用,；

　　◇用藥過程中需密切監(jiān)測羊水量及胎兒動脈導管血流,。

　　3.抗生素防治感染：

　　適用于：

　　①陰道分泌物培養(yǎng)B族鏈球菌陽性,；

　?、谘蛩腥局笜岁栃裕?/p>

　?、畚醋阍绿ツぴ缙普哳A防性使用,。

　　4.促肺成熟治療：

　　預防新生兒呼吸窘迫綜合征。

　　妊娠＜34周,、1周內(nèi)有可能分娩的孕婦,，應用地塞米松注射液肌內(nèi)注射。

　　5.終止早產(chǎn)治療的指征：

　?、茉兄芤堰_34周,，無母胎并發(fā)癥,。 熟了！可終止,！

　　停用抗早產(chǎn)藥,，順其自然，不必干預,，只需密切監(jiān)測胎兒情況即可,。

　　6.早產(chǎn)分娩期處理：

　　（1）早產(chǎn)臨產(chǎn)后,，慎用抑制新生兒呼吸中樞的藥物,，如嗎啡、哌替啶,；

　?。?）產(chǎn)程中間斷面罩給氧；

　?。?）第二產(chǎn)程行會陰后－側(cè)切開,，縮短胎頭受壓時間，預防顱內(nèi)出血,；

　?。?）肌注維生素K1，減少新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生,。

　　【例題】

　　關于早產(chǎn)的敘述,，以下哪項正確

　　A.早產(chǎn)的臨產(chǎn)與足月妊娠的臨床診斷標準不同

　　B.一旦診斷早產(chǎn)，均應及時給于抑制宮縮藥物

　　C.臥床休息對治療早產(chǎn)無幫助

　　D.早產(chǎn)與新生兒呼吸窘迫綜合征無關系

　　E.分娩時及時行會陰切開防止新生兒顱內(nèi)出血

  『正確答案』E

　　【例題】（1～3題共用題干）

　　初產(chǎn)婦,，27歲,。妊娠32周，陰道少量流血及規(guī)律腹痛2小時,。肛門檢查：宮頸管消失，宮口開大1.5cm,。

　　1.該患者最可能的診斷是

　　A.早產(chǎn)臨產(chǎn)

　　B.胎盤早剝

　　C.前置胎盤

　　D.晚期流產(chǎn)

　　E.先兆臨產(chǎn)

  『正確答案』A

　　2.該患者不恰當?shù)奶幚泶胧┦?/p>

　　A.靜脈滴注硫酸鎂

　　B.使用縮宮素引產(chǎn)

　　C.使用少量鎮(zhèn)靜劑

　　D.口服沙丁胺醇

　　E.左側(cè)臥位

  『正確答案』B

　　3.為促使胎兒肺成熟,，應給予

　　A.5%葡萄糖

　　B.三磷酸腺苷

　　C.倍他米松

　　D.硝苯地平

　　E.輔酶A

  『正確答案』C

　　過期妊娠

　　【概念】

　　平時月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠≥42周（294日）尚未分娩稱為過期妊娠,。

　　巨大兒

　　正常體重兒

　　極低出生體重兒

　　超低出生體重兒

　　【病因】

　　1.雌,、孕激素比例失調(diào) 孕激素優(yōu)勢，抑制前列腺素和縮宮素的作用,，延遲分娩發(fā)動,。

　　2.頭盆不稱 頭盆不稱時胎先露不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，反射性子宮收縮減少,。

　　3.胎兒畸形

　?、俑鞣N激素分泌不足,；

　　②不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口誘發(fā)宮縮,。

　　4.遺傳因素

　　【病理】

　　【診斷】

　　1.準確核實孕周

　　——判定“過還是沒過,？”

　　2.判斷胎兒安危狀況

　　——“有無窘迫”，決定處理方式,！

　　怎么核實孕周,？

　　（1）病史：

　?、倨綍r月經(jīng)規(guī)則,，停經(jīng)≥42周尚未分娩，可診斷,；

　?、诟鶕?jù)排卵日推算，若排卵后≥280日仍未分娩者可診斷為過期妊娠,；

　?、鄹鶕?jù)性交日期推算預產(chǎn)期；

　?、芨鶕?jù)輔助生殖技術(shù)實施日期推算預產(chǎn)期,。

　　（2）根據(jù)臨床表現(xiàn)推算：

　　早孕反應開始出現(xiàn)時間,、胎動開始出現(xiàn)時間以及早孕期婦科檢查發(fā)現(xiàn)的子宮大小,，推算孕周≥42周。

　?。?）輔助檢查：

　?、僭缙谌焉镌\斷時根據(jù)B型超聲檢查確定孕周；

　?、诟鶕?jù)妊娠初期血,、尿hCG增高的時間推算孕周。

　　怎么判斷胎兒安危狀況,？

　?。?）胎動計數(shù)

　　（2）胎兒電子監(jiān)護儀檢測

　?。?）B型超聲檢查

　?。?）羊膜鏡檢查

　　【對母兒的影響】

　　1.對圍生兒影響

　　胎兒窘迫、胎糞吸入綜合征,、新生兒窒息等圍生兒發(fā)病率及病死率均明顯增高,。

　　2.對母體影響

　　因胎兒窘迫、頭盆不稱,、產(chǎn)程延長,、顱骨鈣化不易變形,、巨大兒等，均使手術(shù)產(chǎn)及母體產(chǎn)傷明顯增加,。

　　【處理】

　　→盡早處理,，妊娠41周以后，即應考慮終止妊娠,。

　　→對確診過期妊娠者,，應根據(jù)胎盤功能、胎兒大小,、宮頸成熟度等綜合分析,，選擇恰當?shù)?/p>

　　分娩方式。

　　引產(chǎn),？剖宮產(chǎn),？

　　1.引產(chǎn)——無胎兒窘迫、頭盆不稱等,，可考慮引產(chǎn),。

　　宮頸成熟（Bishop評分≥7分）

　　→直接引產(chǎn)（破膜+縮宮素）；

　　宮頸不成熟（Bishop評分＜7分）

　　→先促宮頸成熟（PGE2陰道制劑和宮頸擴張球囊）

　　→再引產(chǎn),。

　　2.剖宮產(chǎn)——巨大兒或胎盤功能減退

　　胎兒儲備能力下降,，需適當放寬剖宮產(chǎn)指征。

　　異位妊娠（宮外孕）

　　【定義】受精卵在宮體腔以外著床稱異位妊娠,。是婦產(chǎn)科常見的急腹癥,，發(fā)病率約2%。

　　【分類】

　　﹡輸卵管妊娠95%（最常見）：

　　---壺腹部妊娠占78%（最最常見）

　　---其次為峽部,、傘部,、間質(zhì)部最少見。

　　﹡其它部位妊娠5%：

　　---卵巢妊娠,、腹腔妊娠,、闊韌帶妊娠、

　　宮頸妊娠

　　【病因】

　　輸卵管炎癥導致管腔粘連狹窄

　　輸卵管手術(shù)史：女扎

　　輸卵管發(fā)育不良或功能異常：輸卵管過長等

　　輔助生殖技術(shù)：助孕技術(shù)

　　避孕失敗

　　其他：子宮肌瘤壓迫輸卵管,、子宮內(nèi)膜異位等

　　——主要病因

　　【病理特點】

　　◇結(jié)局：

　　【病理特點】

　　◇結(jié)局：

　?。?）輸卵管妊娠流產(chǎn)

　　多見于妊娠8～12周輸卵管壺腹部妊娠。

　?、偻耆鳟a(chǎn)：出血量不多,。

　?、诓蝗鳟a(chǎn)：反復出血,，形成輸卵管血腫、子宮直腸陷凹的盆腔血腫,、甚至腹腔積血

　?。?）輸卵管妊娠破裂

　　多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠,。

　　＊短期內(nèi)可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血,，使患者出現(xiàn)休克,。

　　＊輸卵管間質(zhì)部妊娠極少見,，但后果嚴重,，幾乎全為破裂

　　（3）陳舊性宮外孕　　

　?。?）繼發(fā)性腹腔妊娠

　　◇子宮變化

　　輸卵管妊娠和正常妊娠一樣……

　　※合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生hCG維持黃體生長

　　※子宮增大變軟（但小于妊娠周數(shù)）

　　※子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應（或流或破時,，蛻膜自宮壁剝離而發(fā)生陰道流血，可排出三角形蛻膜管型）

　　※血hCG低（或流或破時,，迅速下降）

　　※內(nèi)膜反應的多樣性（增生,、分泌、A－S反應）

　　【臨床表現(xiàn)】

　　【輔助檢查】

　?。?）血hCG測定：

　　異位妊娠時體內(nèi)hCG水平較宮內(nèi)妊娠低,，需測血hCG定量。對保守治療的效果評價具有重要意義,。

　　連續(xù)測定血hCG,，倍增時間大于7日，異位妊娠可能性大,；倍增時間小于1.4日,，異位妊娠可能性小。

　　——血β－HCG陰性一般可以排除異位妊娠,。

　?。?）孕酮：

　　多數(shù)在10～25ng/ml之間；

　?。?5ng/ml,，異位妊娠幾率小于1.5%；

　?。?ng/ml,，排除流產(chǎn)后應考慮異位妊娠。

　?。?）B超：

　　1）陰道超聲檢查見：

　　宮腔內(nèi)空虛,，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動,，可確診異位妊娠,。

　　2）血β-hCG測定與B型超聲相配合：

　　當血hCG≥2000IU/L時，陰道超聲可看到妊娠囊，若未見宮內(nèi)妊娠囊,，應高度懷疑異位妊娠,，對確診幫助很大。

　　——沒流沒破時選擇B超,！

　?。?）陰道后穹隆穿刺：

　　最簡單可靠的診斷方法。

　　抽出不凝血液,，說明有血腹癥存在,。

　　穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。

　　后穹窿穿刺——有肛門墜脹時的選擇,！

　?。?）腹腔鏡

　　既可確診，又有治療作用,。

　　適用于原因不明的急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期,。

　　——金標準！

　?。?）子宮內(nèi)膜病理檢查：

　　診斷性刮宮僅適用于陰道流血較多的患者,，目的在于排除同時合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。

　　將宮腔排出物或刮出物作病理檢查：

　　宮內(nèi)妊娠可見到絨毛,；

　　異位妊娠僅見蛻膜不見絨毛,。

　　【鑒別診斷】

　　【例題】

　　輸卵管妊娠最常見的著床部位為

　　A.傘部

　　B.峽部

　　C.壺腹部

　　D.間質(zhì)部

　　E.峽部和間質(zhì)部交界處

  『正確答案』C

　　A3/A4型題

　　女，27歲,。G2P0,，平時月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天,，右下腹劇痛4小時伴頭暈,、肛門墜脹感。查體：血壓90/60mmHg,，面色蒼白,，痛苦面容，腹部輕度肌緊張,，壓痛,，反跳痛，尤以右下腹為著,，移動性濁音（＋）,，婦檢宮頸舉動，子宮稍大,，右附件區(qū)可及不規(guī)則包塊4cm×3cm×3cm,，壓痛,，尿hCG（＋），血紅蛋白100g,。

　　1）可能的診斷是

　　A.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

　　B.卵巢囊腫破裂

　　C.黃體囊腫破裂

　　D.子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂

　　E.輸卵管妊娠破裂

  『正確答案』E

　　2）簡單可靠的診斷方法是

　　A.血hCG測定

　　B.B超檢查

　　C.后穹窿穿刺

　　D.腹腔鏡檢查

　　E.診斷刮宮

  『正確答案』C

　　3）下述何種處理方法最為適宜

　　A.中藥治療

　　B.全身應用甲氨蝶呤

　　C.局部應用甲氨蝶呤

　　D.嚴密觀察

　　E.急診手術(shù)

  『正確答案』E

　　妊娠期高血壓疾病

　　【概述】

　　＊妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病,。

　?。焉锔哐獕杭膊〉牟∫蛏胁磺宄c胎兒及胎兒附屬物的存在有直接關系,，一旦胎兒及其附屬物脫離母體,，癥狀多在短時間內(nèi)迅速消失。

　?。l(fā)生于妊娠20周以后,；

　　＊發(fā)病率5%～12%,，嚴重威脅母嬰健康,；

　　＊臨床主要表現(xiàn)為三大癥狀：高血壓,、水腫,、蛋白尿。

　?。獓乐貢r出現(xiàn)全身各器官的損害,，如心、腦,、腎,、肝、眼等,。

　　【高危因素】

　?、俪醍a(chǎn)婦；

　?、谠袐D年齡過小或大于40歲,；

　　③多胎妊娠,；

　?、苋焉锲诟哐獕翰∈芳凹易迨罚?/p>

　?、萋愿哐獕?；

　　⑥慢性腎炎,；

　?、呖沽字贵w綜合征,；

　　⑧糖尿病與肥胖,。

　　【病因?qū)W說】

　?、僮訉m肌層異常滋養(yǎng)層細胞侵入

　　②免疫異?！庖叱摵?！

　　③血管內(nèi)皮細胞受損

　?、苓z傳因素

　?、轄I養(yǎng)缺乏

　　⑥胰島素抵抗

　　【基本病理生理變化及對母兒的影響】

　　【臨床表現(xiàn)及分類】

　　妊娠期高血壓

　　子癇前期——輕度/重度

　　子癇

　　慢性高血壓并發(fā)子癇前期

　　妊娠合并慢性高血壓

分類 診斷依據(jù)

妊娠期高血壓 血壓：BP≥140/90mmHg,，妊娠期首次出現(xiàn),，并于產(chǎn)后12周恢復正常

尿蛋白：（－）

癥狀：患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診

子癇前期 輕度 血壓：BP≥140/90mmHg,，孕20周以后出現(xiàn)

尿蛋白：≥0.3g/24h或（＋）

癥狀：可伴有上腹不適,、頭痛等癥狀

重度 血壓：BP≥160/110mmHg

尿蛋白：≥5.0g/24h或（＋＋＋）

癥狀：持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適,。血肌酐＞106μmol/L,；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）,；血清ALT或AST升高

分型：34周之前發(fā)病者為早發(fā)型,；34周之后發(fā)病者為晚發(fā)型。

子癇 子癇前期孕婦抽搐,，不能用其它原因解釋

慢性高血壓并發(fā)子癇前期 高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白

·若出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h,；

·高血壓孕婦孕20周前尿蛋白突然增加、血壓進一步升高或血小板低于正常值,。

妊娠合并

慢性高血壓 ·妊娠前或妊娠20周前收縮壓≥140mmHg,、舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細胞疾病）,，妊娠期無明顯加重,；

·或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后

　　【診斷】

　　【鑒別診斷】

　　子癇與癲癇、腦炎…鑒別

　　【子癇前期-子癇對母兒的影響】

　　1.對孕產(chǎn)婦的影響 

　　可以發(fā)生胎盤早剝,、肺水腫,、凝血功能障礙、腦出血,、急性腎功能衰竭,、HELLP綜合征、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥,，嚴重者可致死亡,。

　　2.對胎兒的影響 

　　胎盤功能減退——致胎兒窘迫,、胎兒生長受限、死胎,、死產(chǎn)或新生兒死亡,。

　　【治療】

　　治療目的和原則是：

　　①爭取母體完全恢復健康,，胎兒生后能夠存活,；

　　②以對母兒影響最小方式終止妊娠,。

　　1.妊娠期高血壓可住院也可在家治療。

　?。?）休息：保證充足的睡眠,，取左側(cè)臥位。間斷吸氧,。飲食含充足的蛋白質(zhì),、熱量。

　?。?）鎮(zhèn)靜：適當鎮(zhèn)靜可消除患者的焦慮和精神緊張,，達到降低血壓，緩解癥狀及預防子癇發(fā)作的作用,。

　　精神緊張,、焦慮或睡眠欠佳可給予鎮(zhèn)靜劑。如地西泮2.5～5mg,，每日3次,，或5mg睡前口服。

　?。?）密切監(jiān)護母兒狀態(tài)：應詢問孕婦是否出現(xiàn)頭痛,、視力改變、上腹不適等癥狀,。

　　囑患者每日測體重及血壓,，每2日復查尿蛋白。

　　2.子癇前期

　　治療原則：

　　→解痙

　　→降壓

　　→合理擴容和必要時利尿

　　→密切監(jiān)測母胎狀態(tài)

　　→適時終止妊娠

　?。?）解痙：首選硫酸鎂,。

　　【用藥指征】

　　①控制子癇抽搐及防止再抽搐

　?、陬A防重度子病前期發(fā)展成為子癇,；

　　③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預防抽搐,。

　　【用藥方案】

　?、凫o脈給藥（先靜推,，再靜滴）、結(jié)合肌內(nèi)注射,；

　?、诿咳湛偭繛?5～30g。

　　【硫酸鎂中毒表現(xiàn)】

　　易中毒：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75～1mmol/L,，治療有效濃度為1.8～3mmol/L,，超過3.5mmol/L發(fā)生鎂中毒。

　　用藥前及用藥過程中應注意的事項：

　?、俣ㄆ跈z查膝跳反射：有無減弱,、消失

　　②呼吸＜16次/min

　?、?4h尿量＜400ml/d,，17ml/h

　　④腎功能不全時應減量或停用硫酸鎂,；

　?、輦浜免}劑，產(chǎn)后24～48小時停藥,。

　　【硫酸鎂中毒解救】

　　——第一步：停藥

　　第二步：10%葡萄糖酸鈣靜脈推注

　?。?）降壓：

　　【目的】是為了延長孕周或改變圍生期結(jié)局。

　　【降壓指征】血壓≥160/110mmHg,，或平均動脈壓≥140mmHg,。

　　【理想降壓值】收縮壓140～155mmHg，舒張壓90～105mmHg,。

　　【首選藥】①拉貝洛爾,；②硝苯地平；③尼莫地平,；

　?、芗谆喟停虎菹跗这c

　?。?）擴容：

　　【指征】僅用于嚴重的低蛋白血癥,、貧血；

　　【藥物】選用人血白蛋白,、血漿,、全血等。

　?。?）利尿藥物：

　　【指征】僅用于全身性水腫,、急性心力衰竭、肺水腫,、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者,。

　　【藥物】呋塞米,、甘露醇。

　?。?）適時終止妊娠：

　　【終止妊娠的指征】

　?、偃焉锲诟哐獕骸⑤p度子癇前期的孕婦可期待至足月,。

　?、谥囟茸影B前期患者？

　　---中心含義---

　　兒肺已熟：可以終止了,；

　　母病太重：不得不終止,！

　　病情輕、肺不熟：期待,！

　?、谥囟茸影B前期患者：

　　妊娠＜26周——經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者——終止妊娠；

　　妊娠26～28周——看條件——決定是否期待治療,；

　　妊娠28～34周——

　　經(jīng)積極治療24～48小時病情仍加重,，促胎肺成熟后終止妊娠,；

　　如病情穩(wěn)定,，可期待治療，并轉(zhuǎn)診,；

　　妊娠≥34周患者——胎兒成熟后可終止妊娠,；

　　妊娠≥37周——終止妊娠。

　　3.子癇

　　治療原則：

　　→控制抽搐

　　→控制血壓

　　→糾正缺氧和酸中毒

　　→抽搐控制后終止妊娠

　　---首選硫酸鎂+甘露醇+鎮(zhèn)靜藥物

　　【治療】

　　【例題】

　　以下哪項不是妊娠期高血壓疾病的高危因素

　　A.巨大兒

　　B.18歲初產(chǎn)婦

　　C.營養(yǎng)不良

　　D.胎盤早剝

　　E.糖尿病

  『正確答案』D

　　【例題】

　　妊高癥最基本的病理生理改變是

　　A.全身小血管痙攣

　　B.底蛻膜出血

　　C.蛻膜萎縮

　　D.滋養(yǎng)細胞增生

　　E.絨毛退化

  『正確答案』A

　　【例題】

　　初產(chǎn)婦26歲,，妊娠28周,，神志不清2天，今頭痛加嘔吐1次,，1小時前突然抽搐1分鐘,，隨后清醒，來我院,。查體：BP180/120mmHg,，胎心120次/分，有不規(guī)律振顫,，肛查宮口未開,，胎頭S-1，骨盆外檢查未見異常

　　1.孕婦抽搐最有可能的診斷是

　　A.癲癇

　　B.子癇

　　C.腦出血

　　D.高血壓危象

　　E.癔癥

  『正確答案』B

　　2.該患者應立即采取的處理措施是

　　A.靜脈滴注縮宮素

　　B.人工破膜后靜滴縮宮素

　　C.靜滴硫酸鎂及快速靜滴甘露醇

　　D.立即行剖宮術(shù)

　　E.肌注哌替啶

  『正確答案』C

　　妊娠劇吐

　　【定義】

　　妊娠劇吐是指早孕反應嚴重,，頻繁惡心嘔吐,，不能進食，發(fā)生體液失衡及新陳代謝障礙,，甚至危及孕婦生命,。

　　【病因】

　　不明確,。妊娠劇吐可能與以下因素有關：

　　①血hCG,、雌激素,、孕激素水平升高；

　?、诰褚蛩?；

　　③社會因素,。

　　近年發(fā)現(xiàn)妊娠劇吐還可能與幽門螺桿菌有關,。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.多見于年輕初孕婦。

　　2.停經(jīng)40日左右出現(xiàn)早孕反應,，逐漸加重直至頻繁嘔吐不能進食,，嘔吐物中有膽汁或咖啡樣物質(zhì)。

　　3.嚴重嘔吐引起失水及電解質(zhì)紊亂,，動用體內(nèi)脂肪——酮體聚積,，引起代謝性酸中毒（酮癥酸中毒）。

　　4.體重明顯減輕,，面色蒼白,，皮膚干燥，脈搏細數(shù),，尿量減少,，嚴重時出現(xiàn)血壓下降，引起腎前性急性腎功能衰竭,。

　　5.妊娠劇吐可致兩種嚴重的維生素缺乏癥,。

　　【診斷】

　　1.病史：

　　首先確定妊娠——排除葡萄胎、肝炎,、胃腸炎,、胰腺炎等。

　　2.臨床表現(xiàn)：

　　至少應包括每日嘔吐≥3次

　　尿酮體陽性

　　體重較妊娠前減輕≥5%

　　3.輔助檢查可協(xié)助了解病情：

　?。?）尿常規(guī)：尿比重↑,、尿酮體↑ ；

　?。?）血液檢查：血常規(guī),、血粘度、電解質(zhì),、二氧化碳結(jié)合力,；

　　（3）心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)低血鉀的影響；

　　眼底檢查可了解有無視網(wǎng)膜出血,。

　　【并發(fā)癥】——VB1和VK的缺乏,！

　　1.Wernicke綜合征 

　　因劇吐導致維生素B1缺乏所致，臨床表現(xiàn)眼球震顫,、視力障礙,、共濟失調(diào)、急性期言語增多,，以后逐漸精神遲鈍,、嗜睡，個別發(fā)生木僵或昏迷,。若不及時治療,，死亡率達50%。

　　2.出血傾向 

　　妊娠劇吐可致維生素K缺乏,，并伴有血漿蛋白及纖維蛋白原減少,，孕婦出血傾向增加，可發(fā)生鼻出血,、骨膜下出血,，甚至視網(wǎng)膜出血。

　　【治療】——補充,、對癥,！

　　1.多種維生素 服用多種維生素可減輕妊娠惡心、嘔吐,。

　　2.補充營養(yǎng) 營養(yǎng)不良者,，靜脈補充必需氨基酸,、脂肪乳,。

　　3.心理治療 解除精神情緒不穩(wěn)定孕婦的思想顧慮。 

　　4.止吐劑 一線用藥為維生素B1或維生素B1-多西拉敏復合制劑,。

　　5.補充水分和電解質(zhì) 

　　重癥患者應住院治療,，禁食。

　　根據(jù)失水量及電解質(zhì)紊亂情況——每日補液量不少于3000ml,，尿量維持在1000ml以上,。

　　輸液中應加入——氯化鉀、維生素C等,，并給予維生素B1肌內(nèi)注射,。

　　對合并有代謝性酸中毒者——可給予碳酸氫鈉或乳酸鈉糾正。

　　6.嘔吐停止后,，可試進食

　　7.出現(xiàn)以下情況應考慮終止妊娠：

　?、俪掷m(xù)黃疸；

　?、诔掷m(xù)蛋白尿,；

　?、垠w溫升高，持續(xù)在38℃以上,；

　?、苄膭舆^速（≥120次/分）；

　?、莅榘l(fā)Wernicke綜合征,。

　　胎盤早剝

　　【定義】

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前,，部分或全部從子宮壁剝離,，稱為胎盤早剝。

　　起病急,、發(fā)展快,、危機母兒生命，是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥,。

　　【病理】 底蛻膜出血→胎盤后血腫→胎盤剝離

　　分類：

　　【病因】

　　血管病變 如：妊娠高血壓疾病,、糖尿病、腎炎

　　機械性因素 如：腹部被撞擊,、外轉(zhuǎn)胎位,、臍帶過短、羊膜腔穿刺,；

　　宮腔內(nèi)壓力驟減 如：雙胎第一胎娩出過快,、破膜后羊水流出過快；

　　子宮靜脈壓突然升高 如：嚴重便秘,、提重物,、長期仰臥位

　　其他高危因素 如吸煙、吸毒,、肌瘤,、高齡產(chǎn)婦等

　　【臨床表現(xiàn)及分類】

　　Ⅰ度：多見于分娩期,，無明顯征象,、產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

　?、蚨龋簞冸x面積1/3左右

　?、蠖龋簞冸x面積超過1/2

　　Ⅱ度：剝離面積1/3左右

　?、偻蝗话l(fā)生持續(xù)性腹痛,、腰酸或腰背痛——疼痛程度與胎盤后積血量成正比；

　　②無陰道流血或流血量不多,，貧血——貧血程度與陰道流血量不相符,；

　　③子宮大于妊娠周數(shù)——宮底升高,。

　　胎盤附著處壓痛明顯——宮縮有間歇,；

　　④胎位——可觸清,，胎兒——存活,。

　　Ⅲ度：剝離面積超過1/2

　?、俪鲅菘?/p>

　?、谛菘顺潭扰c陰道流血量——不相符

　　③子宮板樣硬——胎位捫不清,、胎兒死亡

　?、堍骯——無凝血機制障礙

　　Ⅲb——有凝血機制障礙

　　【輔助檢查】

　　B超：

　　實驗室檢查：全血細胞計數(shù),、凝血功能檢查

　　【鑒別診斷】 B超搞定,！

　　Ⅰ度胎盤早剝與前置胎盤鑒別（出血）

　?、?、Ⅲ度胎盤早剝與先兆子宮破裂鑒別（劇烈腹痛）

　　【并發(fā)癥】

　　DIC與凝血功能障礙

　　產(chǎn)后出血及出血性休克

　　急性腎功能衰竭

　　羊水栓塞

　　死胎、死產(chǎn)

　　【處理】

　　1.對癥：糾正休克（輸新鮮血）

　　2.及時終止妊娠：（怎么快怎么來?。?/p>

　?。?）Ⅰ度早剝、宮口已開全——陰道分娩

　?。?） 剖宮產(chǎn)——若發(fā)生子宮胎盤卒中,，可子宮次全切以止血。

　　【例題】

　　重型胎盤早剝與先兆子宮破裂共有的表現(xiàn)是

　　A.劇烈腹痛

　　B.合并重度妊高癥 

　　C.跨恥征陽性

　　D.子宮板樣硬 

　　E.出現(xiàn)病理性縮復環(huán)

  『正確答案』A

　　【例題】

　　A.前置胎盤　　　　

　　B.胎盤早剝

　　C.羊水栓塞　　　　

　　D.先兆子宮破裂

　　E.胎盤植入

　　初產(chǎn)婦孕30周,，睡眠中發(fā)現(xiàn)陰道多量流血,，無腹痛,，最可能是

  『正確答案』A

　　孕34周重度子癇前期,，突發(fā)急性腹痛子宮板狀硬，胎心消失,、胎位不清,，最可能診斷是

  『正確答案』B

　　前置胎盤

　　【定義】

　　妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段,，胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口,，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。

　　妊娠晚期陰道流血最常見的原因,。

　　【病因】

　?、僮訉m內(nèi)膜病變或損傷（多次刮宮、分娩,、子宮手術(shù)史等）

　?、谔ケP面積過大：雙胎妊娠、副胎盤

　?、凼芫寻l(fā)育遲緩

　?、懿涣忌盍晳T

　　⑤輔助生殖技術(shù)受孕

　?、拮訉m形態(tài)異常

　　【病理分型】

　　完全性前置胎盤

　　部分性前置胎盤

　　邊緣性前置胎盤

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.陰道流血

　　2.貧血,、休克

　　3.胎位異常

　　1.陰道流血——無痛性、無誘因,、反復發(fā)生,、多少不等。

　　完全性前置胎盤——初次出血時間早,，多在妊娠28周左右,，稱為“警戒性出血”。

　　邊緣性前置胎盤——出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后,，出血量較少,。

　　部分性前置胎盤——初次出血時間、出血量及反復出血次數(shù),，介于兩者之間,。

　　2.貧血、休克——與陰道出血量相符

　　3.胎位異常

　　先露部高浮,、胎位異常

　　恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音

　　前置胎盤特有體征

　　【診斷】

　?。ㄒ唬┌Y狀：無痛性陰道流血

　　（二）體征：胎先露高浮

　?。ㄈ〣超

　?。ㄋ模┊a(chǎn)后檢查：胎盤及胎膜前置部位的胎盤有陳舊血塊附著。胎膜破口距胎盤邊緣＜7cm為前置胎盤,。

　　注意：妊娠中期不易過早作出診斷

　　【鑒別診斷】

　　妊娠晚期陰道流血

　　——主要應與I度胎盤早剝鑒別,！

　　結(jié)合病史、B超檢查及分娩后胎盤檢查可確診,。

　　【對母兒的影響】

　　1.產(chǎn)后出血

　　胎盤不易剝離及胎盤剝離后血竇不易閉合,，常發(fā)生產(chǎn)后出血，量多且難于控制,。

　　2.植入性胎盤

　　胎盤絨毛穿透底蛻膜侵入子宮肌層,，胎盤剝離不全發(fā)生大出血,。

　　3.產(chǎn)褥感染

　　出血多，貧血而體弱,，前置胎盤剝離面接近宮頸外口,，細菌易從陰道侵入發(fā)生感染。

　　4.早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率高,。

　　【治療】原則是抑制宮縮,、止血、糾正貧血和預防感染,。

　　1.期待療法

　　目標：延長孕周,，提高圍產(chǎn)兒的存活率；

　　條件：保證孕產(chǎn)婦安全

　　指征：孕婦——一般狀況良好,，陰道流血量不多

　　胎兒——＜孕34周以前,、胎兒體重＜2000g

　　目標：理想目標36周。

　　方法：

　　◇左側(cè)臥位,，絕對臥床,，鎮(zhèn)靜，吸氧

　　◇ 禁止陰道檢查,、肛查,！

　　◇胎齡＜34周，估計近日需終止妊娠——地塞米松促肺成熟

　　◇預防感染——出血時間久,，給抗生素

　　◇必要時給予鎮(zhèn)靜劑——地西泮等

　　◇糾正貧血,、配血備用——血紅蛋白低于70g/L時，應輸血,，使血紅蛋白≥100g/L,。

　　2.終止妊娠：

　　適應證：

　　①反復多量出血,、孕婦發(fā)生休克

　?、凇?6周 ③胎兒肺成熟

　　④胎齡在妊娠34～36周,，出現(xiàn)胎兒窘迫征象,，監(jiān)測胎肺未成熟者——促胎肺成熟后終止妊娠；

　?、萏阂阉劳?，或出現(xiàn)難以存活的畸形

　　分娩方式：

　　剖宮產(chǎn)——剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤的主要手段。

　　陰道分娩——適用于邊緣性前置胎盤,、枕先露,、陰道流血不多、無頭盆不稱和胎位異常,，估計在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩,，可予試產(chǎn)。

　　【例題】

　　下列哪項不是前置胎盤的病因

　　A.雙胎

　　B.子宮內(nèi)膜炎

　　C.受精卵發(fā)育遲緩

　　D.多次人工流產(chǎn)

　　E.妊高癥

  『正確答案』E

　　【例題】

　　前置胎盤陰道流血的特征是

　　A.常發(fā)生在妊娠中期

　　B.常伴有下腹陣發(fā)性疼痛

　　C.陰道流血量與貧血程度不成正比

　　D.妊娠28周出現(xiàn)陰道流血多為完全性前置胎盤

　　E.妊娠35周出現(xiàn)陰道流血多為邊緣性前置胎盤

  『正確答案』D

　　雙胎妊娠

　　一,、定義

　　一次妊娠同時有兩個胎兒時稱雙胎妊娠,。

　　二、分類及特點

　　1.雙卵雙胎 70%

　　2.單卵雙胎 30%

　　1.雙卵雙胎

　　兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱為雙卵雙胎,。雙卵雙胎與應用促排卵藥物,、多胚胎宮腔內(nèi)移植及遺傳因素有關。

　　遺傳基因：不完全相同,。

　　胎盤：多為兩個,，也可融合成一個，但血液循環(huán)各自獨立,。

　　羊膜腔：有兩個羊膜腔,，中間有兩層羊膜、兩層絨毛膜,。

　　2.單卵雙胎

　　一個受精卵分裂形成的雙胎妊娠稱為單卵雙胎,。形成原因不明，不受種族,、遺傳,、年齡、胎次,、醫(yī)源的影響,。

　　遺傳基因：相同。

　　分類：受精卵發(fā)生分裂的時間不同,，形成4種類型,。

　　（1）雙羊膜囊,、雙絨毛膜單卵雙胎（雙-雙）,；

　　（2）雙羊膜囊,、單絨毛膜單卵雙胎（雙-單）,；

　　（3）單羊膜囊,、單絨毛膜單卵雙胎（單-單）,；

　　（4）聯(lián)體雙胎,。

　　※單卵雙胎4種類型特點比較

羊膜囊絨毛膜 分裂時間在受精后 胎盤 在單卵雙胎中所占比例

雙-雙 3日內(nèi)“桑葚期” 兩個 30% 

雙-單 第4～8日 一個 68% 

單-單 第9～13日 一個 1%～2% 

聯(lián)體 第13日后 一個 極罕見

　　※小總結(jié)：

　　雙羊膜囊——即 兩個“房間”,，多見

　　單羊膜囊——即 一個“房間”，極少見,；

　　雙絨毛膜——即 兩個胎盤,；

　　單絨毛膜——即 一個胎盤——可能發(fā)生雙胎輸血綜合征,；

　　雙卵雙胎—— 一定是雙-雙；一定是兩個胎盤,；

　　單絨毛膜 --- 一個胎盤 --- 可能發(fā)生雙胎輸血綜合征,；

　　【診斷】

　　病史及臨床表現(xiàn)

　　雙卵雙胎多有家族史；

　　孕前曾用促排卵藥,；

　　體外受精多個胚胎移植,；

　　早孕反應重；

　　中期妊娠后體重增加迅速,，腹部增大明顯,，壓迫癥狀出現(xiàn)早且重。

　　產(chǎn)科檢查

　　子宮大于停經(jīng)周數(shù),；

　　摸到……

　　聽到……

　　B 超

　　妊娠35天時宮腔內(nèi)兩個妊娠囊；

　　妊娠6周時兩個原始心管搏動,。

　　絨毛膜性判斷（B超）

　　在妊娠6～10周,，宮腔內(nèi)有兩個孕囊，為雙絨毛膜雙胎,；僅見一個孕囊,，則單絨毛膜性雙胎可能性較大。

　　妊娠11～13周,，胎膜與胎盤插入點呈“雙胎峰”,，為雙絨毛膜性雙胎；呈“T”字征,，為單絨毛膜性雙胎,。

　　妊娠早期之后可通過胎兒性別、兩個羊膜囊間隔厚度,、胎盤是否獨立作綜合判斷,。

　　【并發(fā)癥】

　　孕婦并發(fā)癥

　　妊娠期高血壓疾病,；

　　胎盤早剝,；

　　產(chǎn)后出血；

　　宮縮乏力,；

　　其他：流產(chǎn),、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、貧血,、羊水過多,、早破。

　　圍產(chǎn)兒并發(fā)癥

　　早產(chǎn),；

　　臍帶異常,；

　　胎頭交鎖,、胎頭碰撞；

　　畸形,。

　　單絨毛膜雙胎特有并發(fā)癥

　　雙胎輸血綜合征,；

　　選擇性胎兒生長受限,；

　　一胎無心畸形,。

　　（1）雙胎輸血綜合征：

　　通過胎盤間的動-靜脈吻合支,，血液從動脈向靜脈單向分流,，使一個胎兒成為供血兒，另一個胎兒成為受血兒,。

　　供血兒：貧血,、血容量減少，生長受限,、羊水過少,，甚至死亡。

　　受血兒：血容量增多,、動脈壓增高,、充血性心力衰竭、胎兒水腫,、羊水過多,。

　　雙胎輸血綜合征的診斷：

　　①單絨毛膜性雙胎——共用一個胎盤,；

　?、陔p胎出現(xiàn)羊水量改變：一胎羊水池最大深度大于8cm，另一胎小于2cm即可診斷,。

　?、郛a(chǎn)后檢查新生兒，如果兩個胎兒體重相差≥20%,、血紅蛋白相差＞50g/L,，提示雙胎輸血綜合征。

　?。?）選擇性胎兒生長受限：

　?、袤w重低于該孕周第十百分位以下；

　?、趦商ンw重相差25%以上,。

　　（3）一胎無心畸形,。

　　【處理】

　　1.妊娠期

　?。?）定期產(chǎn)前檢查,，及早確診雙胎妊娠。

　?。?）補充營養(yǎng),，預防貧血。

　?。?）防治早產(chǎn)是雙胎產(chǎn)前監(jiān)護的重點,，雙胎孕婦應增加每日臥床休息時間，減少活動量,。

　?。?）及時防治妊娠期并發(fā)癥。

　?。?）監(jiān)護胎兒生長發(fā)育情況及胎位變化,。

　　（6）終止妊娠的指征：

　?、俸喜⒓毙匝蛩^多,，壓迫癥狀明顯，孕婦腹部過度膨脹,，呼吸困難,，嚴重不適；

　?、谔夯?；

　　③母親有嚴重并發(fā)癥,，如重度子癇前期或子癇,，不允許繼續(xù)妊娠時；

　?、芤训筋A產(chǎn)期尚未臨產(chǎn),，胎盤功能減退者。

　　不得不終止,，則終止!

　　2.分娩期

　?。?）陰道分娩：多數(shù)雙胎妊娠能經(jīng)陰道分娩。

　?、俚谝惶好涑龊?，胎盤側(cè)臍帶必須立即夾緊，以防第二胎兒失血,。

　?、趹潭ǖ诙簽榭v產(chǎn)式，并密切觀察胎心、宮縮及陰道流血情況,，通常在20分鐘左右第二個胎兒娩出,，若等待15分鐘仍無宮縮，可行人工破膜并靜脈滴注低濃度縮宮素,，促進子宮收縮,。

　　③發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂,、胎盤早剝,，立即產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引，迅速娩出胎兒,。

　?。?）下列情況之一應考慮剖宮產(chǎn)：

　?、俚谝惶簽榧缦嚷?、臀先露；

　?、趯m縮乏力致產(chǎn)程延長,，經(jīng)保守治療效果不佳；

　?、厶壕狡?，短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道結(jié)束分娩；

　?、苈?lián)體雙胎孕周＞26周,；

　　⑤嚴重妊娠并發(fā)癥需盡快終止妊娠,，如重度子癇前期,、胎盤早剝等。 

　　不得不剖,，則剖,！

　　3.產(chǎn)褥期

　　無論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，均需積極防治產(chǎn)后出血：

　?、倥R產(chǎn)時應備血,；

　　②胎兒娩出前需建立靜脈通道,；

　?、鄣诙好涑龊罅⒓词褂脤m縮劑，并使其作用維持到產(chǎn)后2小時以上,。

　　防出血,、防感染、防裂傷！

　　4.單絨毛膜雙胎及其特有并發(fā)癥的處理

　　如在26周之前確診為雙胎輸血綜合征,，可在胎兒鏡下用激光凝固胎盤表面可見的血管吻合支,。

　　對于較晚發(fā)現(xiàn)的雙胎輸血綜合征合并羊水過多，可采取快速羊水減量術(shù),。

　　無并發(fā)癥的單絨毛膜性雙胎的分娩孕周一般為35～37周,，通常不超過37周。

　　單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周為32～34周,。

　　屬于單卵雙胎特點的項目,，錯誤的是

　　A.發(fā)生率低于雙卵雙胎 

　　B.兩個胎兒基因一致 

　　C.有發(fā)生雙胎輸血綜合征的可能 

　　D.胎兒性別一致 

　　E.兩胎囊間的中隔均由兩層羊膜和兩層絨毛膜組成 

  『正確答案』E

　　巨大兒

　　【定義】 

　　胎兒體重達到或超過4000g者稱巨大胎兒。

　　常因胎兒過大導致頭盆不稱而發(fā)生分娩困難,，如肩難產(chǎn),。

　　【診斷】

　　1.病史及臨床表現(xiàn) 

　　◎巨大胎兒分娩史、糖尿病史或過期妊娠,。

　　◎孕婦多肥胖或身材高大,，孕期體重增加迅速，常在孕晚期出現(xiàn)呼吸困難,、腹部沉重,、兩肋部脹痛癥狀。

　　2.腹部檢查 

　　腹部明顯膨隆,，宮高（子宮長度）＞35cm,、宮高（子宮長度）+腹圍≥140cm，巨大兒的可能性大,；

　　觸診胎體大,、先露高浮、胎頭跨恥征多為陽性,。

　　聽診時胎心位置較高,。

　　3.B型超聲檢查 

　　常提示羊水過多，胎體大,，胎頭雙頂徑＞10cm應考慮巨大兒,。

　　此時需進一步測量胎兒肩徑及胸徑，若肩徑及胸徑大于頭徑,，發(fā)生肩難產(chǎn)幾率較高,。

　　【處理】

　　（1）妊娠期處理 

　　應檢查孕婦有無糖尿病,，若有,，按妊娠合并糖尿病于妊娠36周后擇期終止妊娠。

　?。?）分娩期處理

　　◎陰道分娩主要危險——肩難產(chǎn),。處理不當可致胎兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折，甚或死亡,。

　　◎剖宮產(chǎn)指征： 

　?、俟烙嬏后w重≥4000g且合并糖尿病者——建議剖宮產(chǎn)終止妊娠；

　?、诠烙嬏后w重≥4000g而無糖尿病者——可陰道試產(chǎn),，但需放寬剖宮產(chǎn)指征。

　　必要時產(chǎn)鉗助產(chǎn),，做好處理肩難產(chǎn)的準備工作,。

　　（3）產(chǎn)褥期：

　　1.生后30分鐘監(jiān)測血糖

　　2.于生后1～2小時開始喂糖水,，及早開奶,。

　　3.輕度低血糖口服葡萄糖糾正，嚴重者靜脈輸注葡萄糖,。

　　防出血,、防感染、防裂傷

　　胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR）

　　【定義】

　　1.低出生體重兒

　　——胎兒分娩時的體重小于2500g,。

　　2.小于孕齡兒 

　　——指出生體重低于同孕齡應有體重的的第10百分位數(shù)以下,，或低于平均體重兩個標準差。

　　小于孕齡兒分為三種情況：

　?。?）正常的小于孕齡兒：即胎兒結(jié)構(gòu)及多普勒血流評估均未發(fā)現(xiàn)異常。

　?。?）異常的小于孕齡兒：存在結(jié)構(gòu)異?；蛘哌z傳性疾病的胎兒。

　?。?）胎兒生長受限：指無法達到其應有生長潛力的小于孕齡兒,。

　　嚴重的胎兒生長受限——胎兒的體重小于第3百分位，同時伴有多普勒血流的異常,。

　　【病因】多而復雜,，約40%病因尚不明確。 

　?。?）孕婦因素：最常見,，占50%～60%。包括：

　?、贍I養(yǎng)因素：孕婦偏食,、妊娠劇吐等；

　?、谌焉锊±恚喝缛焉锔哐獕翰?、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝,、過期妊娠,、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等；

　?、燮渌涸袐D年齡,、體重、身高,、子宮發(fā)育畸形,、吸毒、酗酒,、接觸放射線或有毒物等,。

　　（2）胎兒因素：胎兒基因或染色體異常,、胎兒代謝紊亂,、各種因子缺乏等。

　?。?）胎盤,、臍帶因素：胎盤的各種病變導致胎盤血流量減少、胎兒血供不足,，臍帶過長過細,、臍帶扭轉(zhuǎn)、打結(jié)等,。

　　【臨床表現(xiàn)】 

　　1.內(nèi)因性均稱型FGR——品種問題——無法糾正,；

　　2.外因性不均稱型FGR——子癇前期等疾病所致——可能糾正；

　　3.混合型FGR——外因性均稱型

　　1.內(nèi)因性均稱型FGR 屬于原發(fā)性,。

　　胎兒體重,、頭圍和身長均生長受限，頭圍與腹圍均小,，故稱為均稱型,。

　　其特點是：

　　①體重,、身長,、頭徑相稱，均小于該孕齡正常值,，新生兒身材矮小，外表無營養(yǎng)不良表現(xiàn),；

　?、谀X重量輕,，常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，多伴有智力障礙,；

　?、厶ケP小，但組織無異常,；

　?、芴合忍烊毕莅l(fā)生率高。圍產(chǎn)兒病死率高,，預后不良,。

　　2.外因性不均稱型 屬于繼發(fā)性。

　　胚胎早期發(fā)育正常,，至孕晚期受有害因素影響,，如子癇前期所致慢性胎盤功能不全。

　　其特點是：

　?、傩律鷥和獗沓薁I養(yǎng)不良或過熟兒狀態(tài),，發(fā)育不均稱，身長,、頭徑與孕齡相符而體重偏低,；

　　②胎兒常有宮內(nèi)慢性缺氧及代謝障礙,，各器官細胞數(shù)量正常,，但細胞體積縮小,；

　?、厶ケP體積正常但功能下降，如梗死與鈣化,，加重胎兒宮內(nèi)缺氧，導致新生兒腦神經(jīng)受損,；

　?、苄律鷥涸诔錾筌|體發(fā)育正常，容易發(fā)生低血糖,。

　　3.外因性均稱型 

　　為上述兩型的混合型,。在整個妊娠期間均產(chǎn)生影響。

　　其特點是：

　?、傩律鷥荷黹L,、體重、頭徑均小于該孕齡正常值,，外表有營養(yǎng)不良表現(xiàn),；

　?、诟髌鞴偌毎麛?shù)目減少，導致器官體積均縮小,，肝脾嚴重受累,，腦細胞數(shù)也明顯減少；

　?、厶ケP小,，外觀正常,；

　?、芴荷儆袑m內(nèi)缺氧，但存在代謝不良,。新生兒的生長與智力發(fā)育常常受到影響,。

　　【診斷】孕期準確診斷不容易,，多在分娩后才確診。

　　1.臨床指標監(jiān)測：測宮高,、腹圍,、體重，推測胎兒大小,。

　?、賹m高、腹圍——連續(xù)3周均在第10百分位以下者為篩選FGR的指標,。（準確率85%以上）,。

　　②孕晚期每周增加體重——小于0.5kg或增長停滯,，可能為胎兒生長受限,。

　　③計算胎兒發(fā)育指數(shù)—— -3～+3之間為正常,，小于-3提示可能為胎兒生長受限,。

　　胎兒發(fā)育指數(shù)=子宮長度（cm）-3×（月份+1）

　　2.輔助檢查

　　（1）B型超聲測量：

　?、贉y頭圍與腹圍比值：小于正常同孕周平均值的第10百分位數(shù),，有助于估算不均稱型；

　?、跍y量胎兒雙頂徑：發(fā)現(xiàn)每周增長＜2.0mm,，或每3周增長＜4.0mm，或每4周增長＜6.0mm,，于妊娠晚期雙頂徑每周增長＜1.7mm,；

　　③羊水量與胎盤成熟度：多出現(xiàn)羊水過少,、胎盤老化的超聲圖像,。

　?。?）彩色多普勒超聲檢查：

　　妊娠晚期臍動脈S/D比值＞3，考慮本病可能,。

　　【處理】

　　1.孕期治療

　　治療越早,，效果越好，孕32周前開始療效佳,，孕36周后療效差,。

　　（1）一般治療,。

　?。?）補充營養(yǎng)物質(zhì)：口服復合氨基酸片、脂肪乳靜滴,、10%葡萄糖500ml加維生素C或能量合劑靜滴,、適量補充維生素E、維生素B族,、鈣劑,、鐵劑、鋅劑等,。

　?。?）藥物治療：選用β-腎上腺素激動劑、硫酸鎂,、丹參等,。低分子肝素、阿司匹林用于抗磷脂抗體綜合征引起FGR者有效,。

　　2.胎兒安危狀況監(jiān)測 

　　——老方法,！

　　（NST,、OCT,、胎兒生物物理評分。）

　　3.產(chǎn)科處理——老一套,！

　　分娩方式的選擇：

　?。狥GR胎兒對缺氧的耐受力差，應適當放寬剖宮產(chǎn)指征,。

　　＊陰道分娩的指征——“一切正常,，特別好生,！”

　　＊引產(chǎn)指征：胎兒難以從活,，無剖宮產(chǎn)指征時予以引產(chǎn),。

　　胎兒窘迫

　　是指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀,。

　　【病因】

　　◇急性胎兒窘迫——常發(fā)生于分娩期。

　　多因臍帶異常,、前置胎盤,、胎盤早剝、宮縮過強,、產(chǎn)程延長及休克等引起,。

　　◇慢性胎兒窘迫——常發(fā)生于妊娠晚期，不斷加重,。

　　多因妊娠期高血壓疾病,、慢性腎炎、糖尿病等所致,。

　　【臨床表現(xiàn)及診斷】

　?。?）急性胎兒窘迫

　　胎動：頻繁→減弱→消失。

　　胎心率變化：先快后慢,。

　　1）缺氧初期胎心率增快：＞160次/分,，＞180次/分；

　　2）缺氧后期胎心率減慢：＜110次/分,，＜100次/分,。

　　當胎心基線率＜100bpm，基線變異≤5bpm,，伴頻繁晚期減速或重度變異減速,，提示胎兒缺氧嚴重，胎兒常結(jié)局不良,，可隨時胎死宮內(nèi),。

　　酸中毒：胎兒頭皮血（可反映缺氧的程度）

　　PH＜7.2；PO2＜10mmHg,；PCO2＞60mmHg,。

　　羊水胎糞污染：

　　①單獨羊水中胎糞污染不是胎兒窘迫的征象,，如果胎心監(jiān)護正常,，不需要進行特殊處理。

　?、谌绻バ谋O(jiān)護異常,，存在宮內(nèi)缺氧情況，會引起胎糞吸入綜合征（MAS）,，造成不良胎兒結(jié)局,。

　　（2）慢性胎兒窘迫

　　胎動減少或消失：

　?。?次/2小時,；或降低50%為胎動減少,。

　　胎動減少或消失是胎兒缺氧的重要表現(xiàn)，臨床常見胎動消失24小時后胎心消失,。

　　產(chǎn)前胎兒電子監(jiān)護異常：

　　正常胎心率為110～160bpm,。胎心率異常提示有胎兒缺氧可能。

　　胎兒生物物理評分（Manning評分）——低,！

　　4～6分提示胎兒有急或慢性缺氧,；

　　2～4分為胎兒有急性缺氧伴慢性缺氧；

　　0分為急慢性缺氧,。

　　臍動脈多普勒超聲血流異常：

　　S/D↑,、PI↑、RI↑——提示有胎盤灌注不足,。

　　嚴重病例可出現(xiàn)舒張末期血流缺失或倒置,，提示隨時有胎死宮內(nèi)的危險。

　　急性窘迫終止妊娠的指征

　　慢性窘迫終止妊娠的指征

　　妊娠近足月,，胎兒已成熟,；

　　胎兒生物物理評分＜4分者。

　　胎動：減少,；

　　胎心：胎心率基線異常

　　OCT：頻繁晚期減速,、重度變異減速

　　剖宮產(chǎn)終止妊娠

　　胎兒缺氧的初期表現(xiàn)為

　　A.胎心率＞160次/分，尤其是＞180次/分

　　B.胎心率＜120次/分,，尤其是＜100次/分

　　C.胎心率＜90次/分

　　D.胎心率＞200次/分

　　E.羊水Ⅲ度胎糞污染

  『正確答案』A

　　初產(chǎn)婦,，24歲，妊娠39周,。宮口開全已達2h,，檢查發(fā)現(xiàn)胎心185次/分，CST出現(xiàn)頻繁晚期減速,，此時恰當?shù)奶幚頃r

　　A.剖宮產(chǎn)

　　B.靜脈滴注縮宮素

　　C.每小時聽胎心1次

　　D.定時肛查觀察產(chǎn)程進展

　　E.產(chǎn)鉗助產(chǎn)

  『正確答案』E

　　胎膜早破

　　【定義】

　　◇臨產(chǎn)前胎膜破裂——稱為胎膜早破,。

　　◇未足月胎膜早破：妊娠不滿37周。

　　危害：早產(chǎn),；

　　臍帶脫垂,；

　　母兒感染。

　　【病因】

　　【臨床表現(xiàn)】

　?。?）癥狀：

　　突發(fā)較多液體（水）從陰道流出,，無腹痛，可有胎脂和胎糞繼而間斷少量流出,。

　?。状问峭蝗弧⒍嗔俊⒉蛔灾?、有溫熱感

　　（首次多量）,。

　?。院笫巧倭俊㈤g斷,、咳嗽或加腹壓時出現(xiàn)流水

　?。ɡ^而少量、間斷,，咳嗽加重）,。

　　——患者在流液后，常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴張,。

　?。?）體征：

　　腹壓增加，羊水即流出,；

　　肛診：上推胎兒先露部,，即見羊水流出。

　?。?）明顯羊膜腔感染征象：

　　陰道流出液體有臭味,；

　　T↑、心率↑,、子宮有壓痛,；

　　WBC↑、C－反應蛋白↑,。

　　【輔助檢查】

　　◎陰道液酸堿度檢查：PH↑≥6.5,；

　　◎陰道液涂片檢查：羊齒狀結(jié)晶、

　　可見胎兒上皮細胞,、脂肪細胞,；

　　◎羊膜鏡檢查：看不到前羊水囊，可直視胎兒先露部,；

　　◎胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白－1（IGFBP－1）檢測：

　　——用IGFBP－1檢測試紙,，特異性強；

　　確診早破

　　◆胎兒纖維結(jié)合蛋白＞0.05mg/L：易發(fā)生胎膜早破,。

　　→預測早破,、預測早產(chǎn)

　　◇羊膜腔感染：

　　1）羊水細菌培養(yǎng)。

　　2）羊水涂片革蘭染色檢查細菌,。

　　3）以下檢測結(jié)果提示羊膜腔感染：

　?、傺蛩甀L－6≥7.9ng/ml；

　　②血C反應蛋白≥8mg/L,；

　?、劢碘}素原輕度升高≥0.5ng/ml。

　　羊膜腔感染

　　△B型超聲檢查：協(xié)助診斷羊水量減少,。

　　【絨毛膜羊膜炎的診斷】

　　出現(xiàn)下述任何一項表現(xiàn)應考慮有絨毛膜羊膜炎：

　?。?）母體心動過速≥100次/分。

　?。?）胎兒心動過速≥160次/分,。

　　（3）母體發(fā)熱≥38℃,。

　?。?）子宮激惹、羊水惡臭,。

　?。?）母體白細胞計數(shù)≥15×109/L、中性粒細胞≥90%,。

　　【對母兒的影響】

　　1.對母體影響

　?、偕闲懈腥荆?/p>

　?、谔ケP早剝,；

　　③產(chǎn)后出血,。

　　2.對胎兒影響

　?、俪ＵT發(fā)早產(chǎn)；

　?、诓l(fā)絨毛膜羊膜炎時,，易引起新生兒

　　吸入性肺炎，嚴重者發(fā)生敗血癥,、顱

　　內(nèi)感染等危及新生兒生命,；

　　③臍帶受壓,、臍帶脫垂,；

　　④破膜潛伏期長于4周,，羊水過少程度重,，

　　出現(xiàn)胎兒鏟形手、弓形腿,、扁平鼻,。

　　【處理】

　?。ㄒ唬┳阍绿ツぴ缙啤桥R產(chǎn)的征兆——入院待產(chǎn)

　　◇觀察12h，80%可自然臨產(chǎn),；

　　◇若破膜12h仍未臨產(chǎn),，無頭盆不稱，則引產(chǎn),。

　?。ǘ┳阍虑疤ツぴ缙啤烧T發(fā)早產(chǎn)——促兒成熟

　　1.期待療法（28～35周，不伴感染）

　　2.終止妊娠（35周以上）

　　【例題】

　　初孕婦,，26歲。妊娠38周,，陰道流液4小時,，無陣發(fā)性腹痛。體溫36.8度,，腹部無壓痛,，胎心率140次/分，胎兒大小與實際孕周相符,。血WBC10×109/L,。該患者最恰當?shù)奶幚泶胧┦?/p>

　　A.期待療法

　　B.觀察12小時，如仍未臨產(chǎn)行剖宮產(chǎn)

　　C.立即行剖宮產(chǎn)術(shù)

　　D.不予處理,，等待自然分娩

　　E.觀察12小時,，如仍未臨產(chǎn)給予引產(chǎn)

  『正確答案』E

　　死胎

　　妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡稱為死胎。

　　胎兒在分娩過程中死亡稱為死產(chǎn),，是死胎的一種,。

　　胎兒死亡3周胎兒仍未排出，容易引起DIC,。

　　胎死宮內(nèi)4周以上,，DIC發(fā)生機會明顯增多，可致分娩時嚴重出血,。

　　【病因】——死胎的直接原因是缺氧,！

　　1.胎盤及臍帶因素：如前置胎盤、胎盤早剝,、臍帶脫垂等,。

　　2.胎兒因素：如胎兒嚴重畸形、胎兒宮內(nèi)生長受限,、胎兒宮內(nèi)感染,、嚴重的遺傳性疾病、母兒血型不合等,。

　　3.孕婦因素：如妊娠高血壓病,、過期妊娠,、糖尿病、慢性腎炎,、心血管疾病,、子宮破裂等。

　　【診斷依據(jù)】

　?。?）臨床表現(xiàn)

　　胎動停止,，胎心消失

　　腹部不再增大，

　　宮高小于孕周,。

　　→申請B超檢查

　?。?）B超檢查

　　胎心、胎動消失

　　→確定診斷

　　【處理原則】——類同稽留流產(chǎn),！

　　一經(jīng)確診,，盡早經(jīng)羊膜腔注入依沙吖啶引產(chǎn)。

　　胎死宮內(nèi)4周尚未排出者,，應查凝血功能,，備新鮮血，預防產(chǎn)后出血及感染,。

　　纖維蛋白原＜1.5g/L,，血小板＜100×109/L時，可用肝素治療,?；謴偷接行е寡胶笤僖a(chǎn)。