|
論柴胡在抑郁癥治療中的應(yīng)用 柴胡疏肝解郁， 為中醫(yī)治療情志類(lèi)疾病的常用 藥,， 現(xiàn)代醫(yī)家岳美中認(rèn)為,， 柴胡是解郁疏肝的主藥， 但若肝陰不足,， 主張不可濫投柴胡,。 那么在抑郁癥 的治療中到底應(yīng)不應(yīng)該用柴胡呢， 本文就柴胡在抑 郁癥治療中辨證應(yīng)用做一論述,。 明確郁病不等于抑郁癥 1. 郁病 郁病在 “十一五” 國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材 《中 醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中定義為： 由氣機(jī)郁滯,， 臟腑功能失調(diào)而 致的心情抑郁， 情緒不寧,， 胸部滿悶,， 脅肋脹痛， 或 易怒欲哭,， 或咽中如有異物梗阻等癥為主要臨床表 現(xiàn)的一類(lèi)病癥上 [1] ,。 從定義中可見(jiàn)顯然已交代病機(jī)為 氣機(jī)郁滯， 臟腑功能失調(diào),。 對(duì)于郁病的病位,， 五臟之 中， 肝主疏泄,， 主升主動(dòng),， 調(diào)暢一身之氣機(jī)。 若疏泄功 能失常,， 其主升主動(dòng)功能被抑制,， 則出現(xiàn)情緒低落等 抑郁癥表現(xiàn)。 歷代醫(yī)家也多認(rèn)為其病位主要在肝,， 和 心,、 脾、 腎關(guān)系密切,。 五臟相生相克,， 病久必相互影 響， 臨床雖與心,、 肝,、 脾關(guān)系密切， 但也可伴見(jiàn)其他 臟器失調(diào)的癥狀,， 故治療中應(yīng)側(cè)重主臟主證,， 兼顧他 臟， 未病先防,。 郁病的分類(lèi)方法很多,， 最著名的當(dāng)屬朱丹溪的 六郁說(shuō)， 即根據(jù)致病病邪分為氣郁、 血郁,、 火郁,、 食 郁、 濕郁,、 痰郁,。 其中氣郁、 血郁,、 火郁主要與肝關(guān) 系密切,， 肝氣郁， 肝主情志,， 郁而不發(fā),， 主升主動(dòng)功 能失常， 而見(jiàn)情緒低落,， 胸悶,， 善太息， “氣為血之 帥” ,， 氣能生血， 氣能行血,， 所以氣虛致瘀,， 氣滯亦致 瘀， 臨床見(jiàn)性情急躁,、 精神抑郁,、 脅肋刺痛等血瘀之象。 氣有余便是火,， 氣郁日久不化,， 肝火上炎而成火 郁。 所以臨床癥狀是在肝氣郁結(jié)證的基礎(chǔ)上,， 伴有 頭痛,、 目赤， 此時(shí)脾氣暴躁,， 舌苔厚膩而黃,， 脈多弦 滑而數(shù)。 氣,、 火為陽(yáng)邪,， 火易生風(fēng)動(dòng)血， 所以血瘀也 為陽(yáng)邪致病的結(jié)果,， 臨床上患者雖有情緒低落,， 但 多伴有急躁易怒、 坐立不安、 舌苔黃膩等癥,。 食郁,、 濕郁、 痰郁主要與脾關(guān)系密切,， 脾先天不足或肝郁 日久克脾,， 使脾運(yùn)化失司， 不能運(yùn)化水谷而見(jiàn)食郁,， 不能運(yùn)化水液而見(jiàn)濕郁,， 水濕內(nèi)停， 聚而生痰而見(jiàn) 痰郁,， 此3種病邪侵襲人體,， 患者多情緒低落， 困倦,， 乏力,， 懶動(dòng)， 不欲食,。 邪氣稽留日久亦可化火成瘀,， 而見(jiàn)火郁、 血郁等癥狀,。 由此可見(jiàn)可見(jiàn)六郁亦是相互 轉(zhuǎn)化的,。 2. 抑郁癥 抑郁癥屬西醫(yī)病名， 以情緒低落,、 思維遲緩,、 意志減退為主癥， 是生物,、 心理,、 社會(huì)因 素共同作用的結(jié)果。 現(xiàn)就目前臨床公認(rèn)的與抑郁癥 相關(guān)的中醫(yī)病癥簡(jiǎn)單做一總結(jié)： 郁病,， 主要表現(xiàn)為 心情抑郁,， 情緒不寧， 脅肋脹痛,， 或易怒善哭,， 以及 咽中如有異物梗阻、 失眠等各種復(fù)雜癥狀,。 卑惵,， 自 怯畏懼之狀。 因血虛不足所致,。 其證痞寒不飲食,， 心 中常有所怯,， 愛(ài)處暗或倚門(mén)后， 見(jiàn)人則驚避,。 臟躁,， 甚或哭笑無(wú)常， 婦人無(wú)故悲傷,， 不能自制,， 頻作呵欠 者。 梅核氣,， 咽中如有物,， 吐之不出， 咽之不下 ,， 胸中 窒悶,， 善太息， 呃逆惡心為主的一類(lèi)病證,。 矢志,， 失 志者， 由所求不遂,， 或過(guò)誤自咎,， 懊恨嗟嘆不已， 獨(dú) 語(yǔ)書(shū)空,， 若有所失,。 神頹， 陽(yáng)郁不達(dá),， 神機(jī)頹廢。 神 指神機(jī),， 頹即頹廢,。 神頹是對(duì)抑郁癥患者表現(xiàn)出以 “懶” “呆” “變” “憂” “慮” 等諸臨床特征時(shí)的病 機(jī)概括。 百合病,， 主要癥狀是精神,、 飲食、 睡眠,、 行 為,、 語(yǔ)言、 感覺(jué)的失調(diào),， 以神情不寧,， 沉默少言， 欲睡 不能睡,， 欲行不能行,， 欲食不能食,， 似寒無(wú)寒， 似熱 非熱,， 口苦,， 尿黃等為主的一類(lèi)病證。 奔豚,， 亦作賁 肫,， 其證從少腹上沖心下或咽喉， 如豚之奔走,， 故名,。 《金匱要略》論述該病癥狀發(fā)作時(shí)先從少腹起， 繼 而有氣沖至咽喉,， 發(fā)作欲死,， 皆從驚恐得之。 筆者認(rèn) 為雖此病由情緒不遂而致,， 但就其主證認(rèn)為更像焦 慮,， 驚恐發(fā)作。 目前臨床單純抑郁癥并不多見(jiàn),， 多以抑郁伴 焦慮,、 抑郁伴強(qiáng)迫、 抑郁伴雙相情感障礙,、 抑郁伴 見(jiàn)精神病性癥狀等,， 與其發(fā)病可能相關(guān)的神經(jīng)遞 質(zhì)有： 去甲腎上腺素（norepinephrine， NE） ,、 多巴胺 （dopamine,， DA） 、 5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,， 5-HT） ,、 γ-氨基丁酸（gammer amino butyric acid， GABA） ,、 乙酰膽堿 （acetyl choline,， ACH） ， 以及神經(jīng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic- pituitary-adrenal axis,， HPA）軸,， 下丘腦-垂體-睪丸 軸 （hypothalamic-pituitary-testis axis， HPT）軸,。 目前 西藥主要是阻斷了突觸前膜神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)體調(diào)節(jié) 突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)的濃度,， 引起突觸后膜神經(jīng)遞質(zhì) 受體下調(diào)來(lái)達(dá)到治療抑郁癥的目的。 目前應(yīng)用較廣 的為5-HT再攝取抑制劑 （selective serotonin reuptake inhibitor,， SSRI）類(lèi)藥物,， 這類(lèi)藥物主要有6種,， 抑制 5-HT達(dá)到治療目的是他們共同的機(jī)制， 但又各有不 同,， 氟西汀還合并有5-HT2c拮抗劑,， 可降低食欲， 減 少攝食,， 同時(shí)有NE,、 DA脫轉(zhuǎn)運(yùn)體阻斷抑制特性； 舍 曲林為DA轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑,； 帕羅西汀為抗膽堿能和NE 轉(zhuǎn)運(yùn)體阻斷作用,； 氟伏沙明具有與sigma1受體結(jié)合的 特性； 而西酞普蘭則是存在對(duì)應(yīng)體的5-HT再攝取抑 制劑 （selective serotonin reuptake inhibitor,， SSRI）類(lèi) 藥物,， 艾司西酞普蘭是對(duì)它的進(jìn)一步升華， 去掉了無(wú) 用的對(duì)應(yīng)體,， 更有針對(duì)性,。 所以6種藥物作用靶點(diǎn)的 不完全相同， 影響了患者的療效,， 并對(duì)應(yīng)會(huì)出現(xiàn)不同 的不良反應(yīng),， 這也解釋了為什么一類(lèi)藥物， 有的患者 對(duì)這種無(wú)效,， 對(duì)另一種卻有效的原因,。 近年來(lái)還有幾 種新藥多是兩種神經(jīng)遞質(zhì)再攝取抑制劑， 如SNRIs,、 NDRIs等,， 但無(wú)論哪一種， 其作用最終起效都是對(duì)神 經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié),， 而藥物作用于神經(jīng)遞質(zhì),， 不僅作用在 靶點(diǎn)、 靶細(xì)胞,， 還作用于正常組織,， 也就是說(shuō)在治療 抑郁癥狀的同時(shí)不可避免的產(chǎn)生相應(yīng)的不良反應(yīng),。 抑制了NE再攝取,， 就可能會(huì)出現(xiàn)震顫、 心動(dòng)過(guò)速,、 失眠,， 抑制了5-HT再攝取就可能會(huì)出現(xiàn)胃腸功能紊 亂、 椎體外系不良反應(yīng)等,； 抑制了DA再攝取,， 就可能 會(huì)加劇精神病,。 不僅如此， 大多數(shù)時(shí)候抗精神病藥 物還會(huì)作用于其他受體,， 如作用于M1受體易引起的 便秘,、 口干、 視物模糊,、 記憶下降和注意減退以及心 臟毒性,； 作用于H1受體導(dǎo)致困倦、 嗜睡,； 抑制m-Ach 受體可引起過(guò)度鎮(zhèn)靜,， 損害認(rèn)知； 抑制NOs有助于動(dòng) 脈硬化的發(fā)生和血管血栓的形成,。 所以對(duì)于臨床藥 物的選擇要充分考慮藥物作用機(jī)制,， 及用藥人群本 身的特點(diǎn)， 特別是老年人伴有很多慢性疾病,， 在藥物 選擇上更需謹(jǐn)慎,， 如文拉法辛是SNRIs類(lèi)藥物， 被認(rèn) 為可治療難治性抑郁癥,， 因其有升高血壓的作用,， 老 年高血壓病患者應(yīng)慎用。 目前雖然治療抑郁癥的藥物種類(lèi)繁多,， 但僅有2/3的抑郁癥患者對(duì)治療有效,， 并且在這些有效的患 者中， 有2/3會(huì)有殘留癥狀,， 失眠,、 疲乏、 疼痛等,， 嚴(yán) 重影響了患者的生活質(zhì)量,。 所以西藥治療抑郁癥具 有局限性并且不可避免的存在不良反應(yīng)。 中醫(yī)在抑郁癥的治療上亦是結(jié)合其主要病癥,， 參考古籍中相似疾病的治療方法探討于臨床,。 分 別從五臟 [2-6] 論治， 最終殊途同歸,。 因中藥不良反應(yīng) 小,、 多靶點(diǎn)的特點(diǎn)， 并且對(duì)西藥的不良反應(yīng)有明確的 緩解,， 目前被認(rèn)為是抑郁癥治療的希望,。 綜上， 抑郁癥只是郁病中的一類(lèi)癥狀,， 它出現(xiàn)在 郁病的不同證候中,， 或不同證候的發(fā)展階段,， 如果從 病因癥狀出發(fā)， 又與卑惵,、 梅核氣,、 臟躁、 奔豚氣有 相似之處,， 而抑郁癥臨床伴見(jiàn)多種疾病,， 特別是伴雙 相情感障礙或抑郁癥伴精神病性癥狀， 此時(shí)更接近 于中醫(yī)的癲病或狂病,。 所以從這一角度說(shuō)抑郁癥屬 于郁病范疇這一說(shuō)法是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模?并且根據(jù)郁病分 型抑郁癥也是有待臨床進(jìn)一步考究的,。 柴胡為疏肝解郁之要藥 1. 柴胡的性味歸經(jīng) 柴胡疏肝解郁， 為治療郁 病之要藥,。 其治療郁病是由其自身的藥性特點(diǎn)決定 的,。 一是柴胡性微寒。 《醫(yī)方論》的越鞠丸方解曰： “凡郁病必先氣病,， 氣得疏通,， 郁于何有” ？ 可見(jiàn)郁 病初起以氣滯為主,， 氣郁日久,， 而化火， 臨床見(jiàn)心煩,、 口干,、 口苦， 舌苔厚膩而黃,， 脈見(jiàn)弦滑,。 治療當(dāng)佐以 清熱瀉火之品， 柴胡性微寒,， 而非大寒,， 既可清肝 之熱， 又不損脾胃之陽(yáng),。 二是柴胡歸肝,、 膽經(jīng)。 《本 經(jīng)》謂柴胡 “味苦平,， 主心腹,， 去腸胃中結(jié)氣， 飲食 積聚,， 寒熱邪氣,， 推陳致新” ,， 柴胡氣香質(zhì)輕,， 具有 清輕升發(fā)疏泄之性,， 退熱極好， 最善于疏散少陽(yáng)半 表半里之邪,， 條達(dá)肝氣而解郁,， 主要用于邪在少陽(yáng)， 寒熱往來(lái),， 陽(yáng)氣下陷,， 胸脅脹滿， 肝氣郁結(jié)等證,。 三 是柴胡味苦辛,。 苦， 苦味藥具有瀉下,， 燥濕與堅(jiān)陰的 作用,。 在郁病治療中其意有二。 一方面苦味藥“瀉 下” ,， 泄腸腹中熱,， 使三焦暢通， 氣機(jī)通暢,， 治療中焦 實(shí)熱上擾,， 熱盛心煩。 另一方面指苦能燥濕,， 經(jīng)常使 用于治療寒濕或者濕熱性病患,。 朱丹溪提出 “氣血 痰火食濕六郁” ， 其中停食而生濕,， 聚濕而生痰,， 三 者皆與濕相關(guān)。 再者苦味入心,， 能清心火,， 郁病心火 亢盛而見(jiàn)的心煩等癥。 辛,， 發(fā)散,， 行氣、 行血的作用,， 郁病日久,， 氣滯、 血瘀,、 痰結(jié),， 辛能行氣、 行血， 使氣 血通暢,， 諸郁自除,。 辛、 苦類(lèi)藥物長(zhǎng)期應(yīng)用,， 皆有損 耗陰精之弊,， 柴胡亦有耗氣傷陰之說(shuō)， 而使有些醫(yī) 家在郁病的治療中主張不用,。 且不說(shuō)柴胡疏肝理氣 的作用是千百年來(lái)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),， 且單說(shuō)中醫(yī)中 藥的配伍特點(diǎn)， 相使,， 亦可相殺,， 在臨床靈活運(yùn)用， 便可避其弊而取其利,， 臨床柴胡在疏肝理氣的治療 中多佐以白芍,， 使辛散有度， 不忘收斂肝之陰,， 亦有 證據(jù) [7] 表明柴胡白芍藥對(duì)和單用柴胡或者單用白芍 都可以通過(guò)調(diào)節(jié)大鼠腦內(nèi)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平而起 到抗抑郁的作用,， 但柴胡白芍藥對(duì)的抗抑郁作用優(yōu) 于單用柴胡或單用白芍； 再者中病即止,， 及時(shí)對(duì)癥調(diào) 理用藥,。 2. 柴胡的現(xiàn)代研究 現(xiàn)代研究表明， 柴胡在抑 郁癥的治療中療效是有科學(xué)證據(jù)的,。 柴胡抗抑郁作 用可能與增高海馬pMAP-2蛋白和mRNA表達(dá)水平相 關(guān) [8] ,。 柴胡能夠明顯上調(diào)大鼠海腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因 子（brain derived neuotrophic factor,， BDNF） 的表達(dá)而 達(dá)到治療抑郁癥的目的 [9] 。 其抗抑郁活性機(jī)制可能 與其調(diào)控腦中樞作用,、 免疫與抗氧化作用及內(nèi)分泌 作用機(jī)制有關(guān) [10] ,。 柴胡類(lèi)方在抗抑郁復(fù)方中,， 柴胡類(lèi) 方占有重要的地位， 約占抗抑郁復(fù)方1/3 [11] ,。 李國(guó)輝 等 [12] 在遵循循證醫(yī)學(xué)原則的前提下,， 系統(tǒng)檢索近10 年來(lái)抑郁癥中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床研究類(lèi)文獻(xiàn)得出 肝氣郁結(jié)為主要證候， 治療上,， 柴胡疏肝散加減,， 丹 梔逍遙散加減,， 逍遙散加減位居前5位。 抑郁癥模型 大鼠HPA軸功能亢進(jìn)， 柴胡疏肝散通過(guò)改善HPA軸 功能,， 進(jìn)而降低大鼠血清ACTH和血漿CORT的濃度 是其治療抑郁癥的機(jī)制之一 [13] ,， 柴胡疏肝散可縮短 原發(fā)性抑郁癥患者腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位 （BAEP）和視 覺(jué)誘發(fā)電位 （VEP）潛伏期,， 從而緩解抑郁癥狀 [14] 。 柴胡疏肝散具有顯著的抗抑郁作用,， 可能與拮抗大 鼠海馬神經(jīng)元凋亡和降低自噬有關(guān) [15] 。 柴胡疏肝散抗 抑郁癥的作用可能與其抑制大腦組織海馬區(qū)ChAT蛋白 和mRNA表達(dá),、 降低大腦海馬區(qū)AchE活性和蛋白表達(dá) 有關(guān) [16] ,。 所以,， 無(wú)論從柴胡中藥本身還是其單方、 類(lèi)方， 其治療抑郁癥是有依據(jù)的,， 柴胡是臨床治療抑郁癥 之要藥。 柴胡在抑郁癥治療中不可通用 1. 不可用于不以肝郁為主證的其他證候 抑郁 癥不獨(dú)在肝,， 與其他臟腑亦相關(guān),， 李發(fā)枝老先生認(rèn) 為心藏神而主血， 脾主思而統(tǒng)血,， 情志類(lèi)疾病病位主 要在心脾。 并運(yùn)用歸脾湯加減治療,， 取得了較好的臨 床效果 [17] 。 臨床研究 [18] 表明歸脾湯是治療心脾兩虛型抑郁癥安全有效的方法,。 韓晶杰等 [19] 認(rèn)為悲憂屬 肺,， 抑郁癥悲憂之類(lèi)的低落情緒應(yīng)從肺論治。 并提 出了肺肝同治,、 肺心同治,、 肺脾同治、 肺腎同治的觀 點(diǎn),。 王彥恒則強(qiáng)調(diào)溫陽(yáng)開(kāi)郁,， 從腎論治抑郁癥， 其中 溫陽(yáng)補(bǔ)腎法是關(guān)鍵與核心 [20] ,。 2. 不可用于應(yīng)用西藥治療后的患者 值得一提 的是精神類(lèi)疾病應(yīng)用西藥后， 其舌脈癥常是矛盾的， 例如患者舌苔膩,， 脈滑數(shù),， 為實(shí)證之象,， 但患者氣 短,、 乏力、 怕冷等,， 以一派虛證為主訴,， 此時(shí)臨床醫(yī) 生需詳細(xì)詢問(wèn)病史、 病程、 用藥等情況,， 以決定舍證 取脈還是舍脈取證,。 針對(duì)這一類(lèi)患者,， 筆者認(rèn)為肝魂 當(dāng)收忌散， 西藥又耗陰傷陽(yáng),， 故不用柴胡,。 西藥多入 里化熱,， 火熱毒邪首犯陽(yáng)明胃經(jīng),， 進(jìn)而影響五臟六腑 之津液代謝,， 產(chǎn)生痰,、 濕,， 阻滯氣血運(yùn)行， 日久致瘀,， 損及腎陽(yáng),， 腎主骨生髓， 髓通于腦,， 腦髓失養(yǎng)而見(jiàn)記 憶力減退、 懶動(dòng)、 怕冷,， 閉經(jīng)等,。 所以無(wú)論從癥狀出 發(fā)還是依據(jù)中醫(yī)未病先防理論,， 在治療中皆應(yīng)適當(dāng) 溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品,。 總結(jié) 在臨床中,， 中醫(yī)與西醫(yī)在癥狀的描述上， 在疾病 的診斷上雖有交叉,， 但卻有明確的不同,， 所以無(wú)論是 臨床還是科研中切不可生搬硬套， 郁病不等于抑郁 癥,， 更不能根據(jù)郁病來(lái)對(duì)抑郁癥進(jìn)行分證及治療,， 柴胡疏肝解郁， 可治療肝氣郁滯所致的情緒低落,、 胸悶氣短,、 脅肋脹痛、 善太息等任何以此為主證或 兼證的疾病,。 當(dāng)然也適用于郁病或抑郁癥肝氣郁結(jié) 證,。 所以說(shuō)不能一概而論說(shuō)柴胡能或不能用于抑郁 癥的治療 ,， 臨床當(dāng)辨證論治。 來(lái)源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：陳鴻雁 楊德超 湯碩玉 王健 |
|
|
來(lái)自： 你到哪里去了呢 > 《柴龍牡神經(jīng)郁癥百合地黃》
