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第 1653 期 作者 / 胡榮魁 談勇 殷燕云 陳婕 夏云 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 編輯 / 許紅紅 ⊙ 校對 / 錢秀華
國醫(yī)大師夏桂成教授(以下簡稱“夏老”)在其六十年婦科臨證的醫(yī)療實踐中,，對痛經(jīng)的診治具有獨到見解,，他非見痛止痛，而是從調(diào)治月經(jīng)周期節(jié)律的陰陽氣血活動著眼,，燮理陰陽,，調(diào)暢氣血，改善女性機體內(nèi)環(huán)境的失調(diào)來治療痛經(jīng),。本團隊將夏老診治原發(fā)性痛經(jīng),、繼發(fā)性痛經(jīng)等不同類別的頑固性痛經(jīng)病例進行了對比，發(fā)掘夏老診治痛經(jīng)的理念及方法,。 1病因病機 前人認為,，經(jīng)前期出現(xiàn)的痛經(jīng)，大多為脹痛,，屬氣滯為主,，治宜理氣；行經(jīng)期出現(xiàn)的痛經(jīng),，疼痛劇烈呈陣發(fā)性,，以血瘀為主，治重化瘀,，臨床上較為多見,。經(jīng)將凈或已凈出現(xiàn)的痛經(jīng)，墜痛,、隱痛者,，大多屬于氣血虛弱；疼痛明顯者,，虛中夾實,，治宜補虛為主，或扶正化瘀,。夏老認為,，就疼痛的原因而言，一般歸結(jié)于血瘀或者氣滯,。而氣血壅阻者,，大多與寒有關,，血得寒則凝。且經(jīng)水者,，包含較多癸水,，水得寒冷亦凝結(jié)為濕、濁,、痰等病理產(chǎn)物,，導致瘀阻不通的證候出現(xiàn)。近年隨著醫(yī)學-社會-心理模式的轉(zhuǎn)變,，夏老非常注重心神的作用。諸痛瘡瘍,，皆屬于心,。心神的靈動性強，感覺敏銳,，是以有些經(jīng)行疼痛,，可致昏厥。有些原發(fā)性痛經(jīng),，因疼痛劇烈,，患者每次行經(jīng)均有緊張、恐懼的感覺,，這又加劇了痛經(jīng)的發(fā)作,。同時夏老不忘肝的調(diào)理，他認為痛經(jīng)發(fā)作時患者常有脈弦之癥,，脈弦主痛經(jīng),，而屬肝?！端貑枴づe痛論》曰：“脈絀急,，絀急則外引小絡，故卒然而痛”,。脈絀急,，外引小絡，描述的是一種痙攣性的收縮狀態(tài),，夏老認為與肝有著極大的關聯(lián),。如《金匱要略》以當歸芍藥散治腹中諸疾痛，當歸芍藥散并不通經(jīng)活血,，亦不寧心安神,，而完全是養(yǎng)血柔肝以緩解痙攣。 2治法六則 2.1止痛：中醫(yī)藥止痛的方法與藥物頗多,，就治法而言,，有化瘀止痛,，有理氣止痛，有溫經(jīng)止痛,，有清熱止痛,。臨床上最為常用的是化瘀止痛，夏老常用延胡,、乳香,、沒藥、琥珀粉,、三七粉,、五靈脂等藥。夏老臨癥時,，并不是將眾多止痛藥湊合成一方,，而是根據(jù)臨床需要及君臣佐使的組方原則制方。夏老擅長將溫經(jīng),、理氣,、止痛三種藥組合，并加入調(diào)經(jīng)之品以治痛經(jīng),。若疼痛過劇時,，可加入罌粟類麻醉止痛藥物，中病即止,。其他另有理氣止痛法,，重用廣木香，甚則沉香,、伽楠香等,；有溫經(jīng)止痛法，重用肉桂,，或與桂枝同用,，溫通表里；有清熱止痛法,，重用川楝子,、赤芍、白芍等,。 2.2通經(jīng)：一般來說,，月經(jīng)來潮，是除舊生新的時期,，即排除應泄之舊血,，促進新血滋生。在除舊方面，要求全部徹底,，所謂“留得一份瘀濁,，影響一份新生”。陳舊性瘀血包括水液,，如不及時排除,，將導致痰濁停留。通則不痛,，具體到痛經(jīng),，夏老認為有三層意義：一是上面所述的陳舊性應泄之經(jīng)血，必須全部排盡,；二是應泄之水液,，亦必須及時排出，否則停聚于內(nèi),，形成濕濁,，阻礙經(jīng)血之排除；（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）三是內(nèi)阻之瘀血,，還應化瘀，痛經(jīng)者絕大部分均有血瘀內(nèi)阻,，有的因瘀血久而結(jié)成癥瘕,，非易消散。通經(jīng)活血的目的在于調(diào)暢氣血,，排除應泄之經(jīng)水,、經(jīng)血及瘀血。從月經(jīng)周期的陰陽變化來看,，重陽必陰是行經(jīng)期的特點,，排經(jīng)順利通暢，重陽轉(zhuǎn)陰亦順利,。這樣經(jīng)后期的陰長陽消也可順利,，經(jīng)間排卵期的重陰必陽亦能順利。所以活血調(diào)經(jīng),，不僅調(diào)治痛經(jīng),，亦有一定的調(diào)整月經(jīng)周期的作用。夏老常用的五味調(diào)經(jīng)散,，由炒當歸10g,，赤芍10g，五靈脂10g,，艾葉6～10g,，益母草15～30g組成，與王清任治療血瘀痛經(jīng)的血府逐瘀湯亦有異曲同工之妙,。 3驗案舉隅 3.1原發(fā)性劇烈痛經(jīng)案：趙某某,，女,，23歲，未婚,。2016年10月20日初診,，主訴：痛經(jīng)8～9年，近1年來加劇,，甚則昏厥,。月經(jīng)周期尚正常，近1年來落后,，行經(jīng)量有所減少,，經(jīng)色轉(zhuǎn)黑，有較大血塊,，排經(jīng)不暢,。經(jīng)行第1天，疼痛劇烈,，小腹有冷感,，腰酸頭昏，大便亦欠暢,。經(jīng)前胸悶煩躁,，乳房作脹，夜寐較差,，寐則夢多,。平時帶下或多，色白帶黃,。經(jīng)行第3天,，疼痛始能緩解，由于疼痛劇烈,，影響學習和生活,，經(jīng)針灸、藥物治療,，有所緩解,，并自服生姜紅糖湯，爾后又有發(fā)作,，疼痛更劇,。適值經(jīng)行，姑予經(jīng)期論治,，予以活血化瘀通絡止痛的重劑治之,，琥珀散加味。（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）處方：琥珀粉(分2次另吞)6g，炒當歸10g,，赤芍10g,，肉桂9g，木香9g,，玄胡12g,，五靈脂10g，莪術(shù)10g,，青皮6g,，紅花10g，川牛膝10g,，益母草15g,。5劑。2016年10月25日二診：服藥后,，經(jīng)行疼痛稍緩,，但不能令人滿意，經(jīng)行5天,，頭昏腰酸,，夜寐較差，治療當從經(jīng)后期予以大補肝腎,，寧心安神,，方取杞菊地黃湯加減。處方：枸杞10g,，鉤藤(后下)12g，淮山藥10g,，山茱萸10g,，熟地10g，炒丹皮10g,，茯苓10g,，茯神10g，淮山藥10g,，白芍10g,，合歡皮10g，太子參15g,，川斷10g,，菟絲子10g。10劑,。2016年11月4日三診：上方服藥后,，已出現(xiàn)錦絲狀帶下，量偏少，但有腰酸,，夜寐較差,，或有頭昏，納食一般,，大小便基本正常,。形體畏寒，腰臀部及小腹部有冷感,，脈象細弦,，舌質(zhì)淡紅，苔白膩,。既然已進入經(jīng)間排卵期,，從補腎調(diào)氣血入手，予以補天種玉丹加減,。處方：丹參10g,，赤芍10g，白芍10g,，山藥10g,，山茱萸10g，熟地10g,，蓮子心5g,，合歡皮10g，川斷10g,，杜仲10g,，鹿角霜10g，五靈脂10g,，杜仲10g,，12劑。2016年11月21日四診：上方連服12天,，已進入行經(jīng)期,。月經(jīng)來潮，此次因行經(jīng)前感受風寒,，又值畢業(yè)考試,，故經(jīng)行不暢，小腹疼痛劇烈,，有昏厥之象,，肢冷形寒，頭昏煩躁,，惡心嘔吐,，腹痛時欲便,，解不暢，行經(jīng)量少色黑,，或排出較大血塊,，疼痛呈陣發(fā)性，血塊下后,，疼痛有所減輕,，但又常發(fā)作，治當溫經(jīng)化瘀,，止痙止痛,，予以溫陽止痛湯治之。處方：桂枝10g,，肉桂(后下)5g,，當歸10g，赤芍10g,，青風藤12g,，葛根9g，木香9g,，玄胡12g,，川牛膝10g，徐長卿10g,，全蝎6g,，紅花9g，琥珀粉(分2次吞服)5g,，益母草15g,。5劑。2016年11月28日五診：服藥后,，經(jīng)血暢行,，血塊減少，疼痛減輕,，經(jīng)行5日即凈,，凈后稍有頭暈腰酸,，夜寐仍差,，偶有心慌，從經(jīng)后期論治,，予以滋陰養(yǎng)血,，寧心安神，以取靜能生水之意,，方取杞菊地黃湯合鉤藤湯治之,。枸杞10g,，鉤藤(后下)10g，山藥10g,，山萸肉10g,，熟地10g，蓮子心5g,，茯苓10g,，茯神10g，太子參15g,，合歡皮10g,，白芍10g，夜交藤15g,，炒酸棗仁10g,，菟絲子10g。12劑,。上方服藥后出現(xiàn)錦絲狀帶下,，即服三診之方，加重助陽之品,，即在補天種玉湯方藥基礎上,，加入紫石英、杜仲等,。服12劑后,，腰酸冷，小腹部不溫等癥狀均有改善,，經(jīng)前乳房脹痛有減,，煩躁失眠好轉(zhuǎn)，遂月經(jīng)來潮,。此次經(jīng)行腹痛發(fā)作不明顯,，但仍有行經(jīng)不暢之狀，仍服一診時的琥珀散加減方,，如是調(diào)治半年,，痛經(jīng)基本痊愈。按：此例是原發(fā)性痛經(jīng)中疼痛較為劇烈的案例,，其每至行經(jīng)期間,，大多因疼痛而致昏厥，每當發(fā)作時常被抬至我院門診,，先囑針灸止痛,，再予辨證論治。始則用琥珀散,，琥珀散不僅可治痛經(jīng),，而且可治癥瘕,。（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發(fā)）但用后仍不滿意，控制疼痛也不夠理想,，后來在一次感冒中發(fā)現(xiàn)患者寒涼之體比較明顯,，故從溫經(jīng)祛寒，解痙止痛角度治之,，用溫陽止痛湯,，疼痛得到控制。但控制疼痛乃是治標之法,，夏老認為,，必須治本，才是解決此病的關鍵,，故在經(jīng)間期,、經(jīng)前期重陰轉(zhuǎn)陽時，扶助陽氣,，用補腎促排卵湯,、補天種玉丹、補腎助孕湯等,，維持基礎體溫(BBT)高溫相,，故能獲得佳效。其痛經(jīng)中間之所以發(fā)作劇烈者,，原由經(jīng)前期適值大考,，學習緊張，睡眠過晚,，又過食寒涼食物,，所以必須溫陽化瘀，止痙止痛,。用溫陽止痛湯及四診方藥,，方中溫陽者，桂上加桂湯,；止痙者,，全蝎、青風藤,、葛根之屬,。溫陽止痛湯、加味琥珀散均是夏老臨床上治療痛經(jīng)的驗方,，一者重在溫經(jīng)止痙,，一者重在化瘀通絡,。
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