周期性肢體運(yùn)動(dòng)(periodiclimb movements,，PLMs)主要表現(xiàn)為周期性出現(xiàn)的反復(fù),、高度刻板的肢體運(yùn)動(dòng)。PLMs可以在清醒時(shí)或睡眠中發(fā)生。清醒時(shí)周期性肢體運(yùn)動(dòng)(periodic limbmovements in wake,， PLMW)通常出現(xiàn)在靜息的清醒期,，或覺(jué)醒和睡眠的轉(zhuǎn)換期。

睡眠周期性肢體運(yùn)動(dòng)(periodic limb movements in sleep,， PLMS)可能與自主神經(jīng)覺(jué)醒,、腦皮質(zhì)覺(jué)醒或清醒相關(guān)。PLMS患者通常感覺(jué)不到肢體運(yùn)動(dòng)以及睡眠的片段化,，覺(jué)醒可能先于肢體運(yùn)動(dòng)出現(xiàn),，也可能同時(shí)或滯后出現(xiàn)，可能同時(shí)引起PLMs和周期性睡眠障礙,。有文獻(xiàn)報(bào)道,，在放射冠、丘腦,、延髓,、小腦等處卒中后可發(fā)生PLMs，主要以PLMS為主,，部分伴有PLMW,。

我院近期收治1例右側(cè)丘腦梗死后出現(xiàn)左側(cè)下肢PLMW及雙下肢PLMS，現(xiàn)報(bào)告如下,。

男,，61歲。因左側(cè)肢體麻木無(wú)力伴言語(yǔ)不清2 d入院,?；颊? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木無(wú)力伴言語(yǔ)不清入我院。查體:血壓160/100 mm Hg,。意識(shí)清楚,，言語(yǔ)表達(dá)不流利，飲水嗆咳,。左側(cè)鼻唇溝變淺,，口角右偏，雙側(cè)軟腭活動(dòng)度差,，雙側(cè)咽反射對(duì)稱遲鈍;左側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí),，左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)肢體痛溫觸覺(jué)減退,，左側(cè)肢體腱反射亢進(jìn),，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性。

MRI檢查：右側(cè)內(nèi)囊后肢及丘腦新發(fā)梗死灶,。給予阿司匹林,、阿托伐他汀鈣,、氯吡格雷、依達(dá)拉奉,、馬來(lái)酸桂哌齊特,、小牛血去蛋白提取物等治療。

第2日患者出現(xiàn)左側(cè)下肢自發(fā)性類Babinski征樣抽動(dòng),，表現(xiàn)為左足踇指背屈伴踝關(guān)節(jié)屈曲,，嚴(yán)重時(shí)左側(cè)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)屈曲,?；颊呒凹覍僭V腿動(dòng)前無(wú)雙下肢或小腿不適，日間發(fā)作無(wú)明顯差別,，睡眠中很少發(fā)作且發(fā)作不影響睡眠,，也無(wú)類似肢體運(yùn)動(dòng)病史?？紤]癲癇部分性發(fā)作或不寧腿綜合征(restless legs syndrome,，RLS)，給予奧卡西平0.15 g每日2次口服診斷性治療,，癥狀明顯好轉(zhuǎn),。

治療后第9日多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢查示:入睡前清醒期出現(xiàn)上述類Babinski征樣抽動(dòng)，每次2.5 s,，間隔36~72 s,，心率、血壓無(wú)變化,，夜間睡眠,、清醒期及早晨覺(jué)醒后無(wú)類似活動(dòng)。當(dāng)夜PSG檢查示:PLMS指數(shù)2.5/h,，與日間周期性腿動(dòng)表現(xiàn)不同,，未出現(xiàn)踇指背屈。左側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)時(shí),，腦電圖(EEG)未見(jiàn)癲癇波,。出院后繼續(xù)口服阿司匹林、阿托伐他汀鈣,、氯吡格雷,、奧卡西平。

1 個(gè)月后入院復(fù)查,，患者言語(yǔ)流暢,，左側(cè)肢體肌張力高，痛覺(jué)減退,，左側(cè)肢體肌力:上肢近端Ⅳ級(jí),，遠(yuǎn)端Ⅲ級(jí)，下肢近端Ⅴ-級(jí),，遠(yuǎn)端Ⅳ級(jí),，腱反射活躍，左下肢Babinski征陽(yáng)性,。停用奧卡西平,，次日左側(cè)下肢周期性肢體運(yùn)動(dòng)較用藥時(shí)增多，但可忍受,。

復(fù)查MRI檢查示:右側(cè)內(nèi)囊后肢及丘腦梗死(慢性期),，內(nèi)部軟化灶形成;胼胝體膝部、體部,，左側(cè)尾狀核核頭,、內(nèi)囊前肢腔隙性梗死，部分軟化灶形成;雙側(cè)側(cè)腦室旁及半卵圓中心脫髓鞘改變,。

PSG監(jiān)測(cè)示:腿動(dòng)指數(shù)87/h,，PLMS指數(shù)83.2/h。左側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)發(fā)生于清醒時(shí),、睡眠N1期及N2期,、快速眼動(dòng)期，持續(xù)時(shí)間1.0~2.5 s,，間隔16~35 s;表現(xiàn)為左足踇指背屈,，伴踝關(guān)節(jié)屈曲，有時(shí)伴膝關(guān)節(jié)屈曲,，Babinski征陽(yáng)性,。右側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)發(fā)生于睡眠N2期，持續(xù)1.5~2.5 s,，間隔17~35s;表現(xiàn)為右踇指背屈伴踝關(guān)節(jié)屈曲,，幅度不及左側(cè)，始終不伴膝關(guān)節(jié)屈曲,，Babinski征陰性,。

綜合分析病情，診斷為PLMs,，給予普拉克索0.125 g每日2次口服,，當(dāng)日癥狀減少，次日癥狀消失,。目前尚在隨訪中,。

本例腦梗死發(fā)病后第3日出現(xiàn)患側(cè)下肢清醒期不自主類Babinski征樣抽動(dòng)，發(fā)作時(shí)間和部位均支持與丘腦梗死存在關(guān)系,。癥狀出現(xiàn)后次日服用奧卡西平癥狀緩解,，治療1周后首次行PSG檢查示腿動(dòng)癥狀明顯減少,，且發(fā)生于入睡前清醒期，夜間睡眠中,、清醒期及早晨覺(jué)醒后無(wú)類似活動(dòng),。

1個(gè)月后復(fù)查停用奧卡西平1 d后再次行PSG檢查示腿動(dòng)癥狀明顯增多，左側(cè)下肢PLMs發(fā)生于清醒時(shí),、睡眠N1期,、N2期、快速眼動(dòng)期,，運(yùn)動(dòng)幅度大,，頻率高;右側(cè)下肢PLMs僅出現(xiàn)在睡眠N2期，雙下肢自發(fā)性運(yùn)動(dòng)可不同時(shí)出現(xiàn),。腿動(dòng)發(fā)生時(shí)同步EEG檢查未見(jiàn)癲癇波,，亦證明患者自發(fā)性類Babinski征抽動(dòng)是丘腦梗死后出現(xiàn)PLMs，而非癲癇部分性發(fā)作,。確診后予普拉克索治療,，當(dāng)日PLMs癥狀減少，次日癥狀消失,。

與PLMS相比,，PLMW被認(rèn)為是診斷RLS更具特異性的指標(biāo)，PSG檢查發(fā)現(xiàn)PLMS指數(shù)≥5/h,，或制動(dòng)試驗(yàn)PLMW指數(shù)≥40/h提示可能患有RLS,。

一組針對(duì)健康人群的研究發(fā)現(xiàn)，PLMS指數(shù)和年齡增長(zhǎng)呈正相關(guān),，而PLMW指數(shù)和年齡的增長(zhǎng)成U型曲線關(guān)系;同時(shí)該研究還認(rèn)為,，因?yàn)楦髂挲g段健康人群均有部分PLMW指數(shù)升高者，故不合適單獨(dú)憑借PLMW指數(shù)診斷RLS,。該患者臨床癥狀不符合RLS的診斷標(biāo)準(zhǔn) ,，且PLMW更為明顯，與PLMS相比顯示出了明顯的單側(cè)性,，僅局限于偏癱側(cè)肢體,。PLMS患者需行PSG檢查才能明確診斷，本例雖行PSG檢查示PLMS指數(shù)升高,，但患者自述癥狀并不影響睡眠,，而被臨床忽略。

PLMs與Babinski征表現(xiàn)類似,，不好區(qū)分,。PLMs常發(fā)生在下肢遠(yuǎn)端，典型表現(xiàn)為足踇趾背伸，常伴踝關(guān)節(jié),、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)部分性屈曲,，上肢也可見(jiàn)類似表現(xiàn)。自發(fā)性Babinski征常見(jiàn)于錐體束受損患者,。腦卒中患者出現(xiàn)自發(fā)性Babinski征并不罕見(jiàn),，如不仔細(xì)區(qū)別很易將以PLMW為主要表現(xiàn)的PLMs誤認(rèn)為病理征，而對(duì)此癥狀不予治療,，影響患者生活質(zhì)量。

PLMs和Babinski征腿動(dòng)表現(xiàn)形式及EEG表現(xiàn)均無(wú)明顯差異,，二者發(fā)生機(jī)制可能均與錐體束受損相關(guān) ,。本例左側(cè)下肢在清醒期、睡眠N2期,、快速眼動(dòng)期Babinski征均陽(yáng)性,，且上述時(shí)間PLMs發(fā)生時(shí)EEG表現(xiàn)無(wú)明顯差異。一項(xiàng)研究證實(shí),，與腦卒中有明確相關(guān)的運(yùn)動(dòng)障礙包括帕金森癥,、舞蹈癥、顫搐,、手足徐動(dòng)癥,、肌張力障礙、肌陣攣,、刻板動(dòng)作,、靜坐不能，該研究并不認(rèn)為RLS和PLMs與腦卒中明確相關(guān),。

雖然基底節(jié)區(qū)對(duì)正常的肢體運(yùn)動(dòng)控制起著重要作用,，但是基底節(jié)區(qū)急性損傷如腦卒中后并不總會(huì)導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)障礙。腦卒中后患者常迅速發(fā)生肢體無(wú)力癥狀,，而異常肢體運(yùn)動(dòng)通常在活動(dòng)恢復(fù)期出現(xiàn),。本例即是在腦卒中發(fā)病后第2日出現(xiàn)患側(cè)下肢的PLMs。

目前PLMs的治療以左旋多巴,、普拉克索,、羅匹尼羅、氯硝西泮等藥物為主,，多可改善癥狀,。有研究顯示，普拉克索是PLMs的首選治療藥物,，而奧卡西平也對(duì)其有治療作用,。

總之，對(duì)于自發(fā)性Babinski征者,，臨床需仔細(xì)觀察其運(yùn)動(dòng)的周期性,，鑒別診斷中需考慮PLMW的可能,，對(duì)懷疑PLMs者可給予診斷性治療，并行PSG監(jiān)測(cè)以明確診斷,。

參考文獻(xiàn)（略）