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【病史資料】 患者,，女性,，32歲 身高156厘米，體重59公斤,，BMI：24.2 【主訴】 頭暈,、意識障礙3天伴發(fā)作性四肢抽搐3次。 【病史】 患者因：“頭暈,、意識障礙3天伴發(fā)作性四肢抽搐3次”入院,。患者于3天前上午10:00左右蹲著勞動時(shí)突感頭暈,、視物旋轉(zhuǎn),，家屬立即攙扶患者時(shí)，患者即出現(xiàn)意識障礙,，呼之不應(yīng),，于當(dāng)天送至貴州省六盤水市人民醫(yī)院途中出現(xiàn)嘔吐1次，為胃內(nèi)容物,，當(dāng)時(shí)診斷為“意識障礙查因：1）腦梗塞,？2）顱內(nèi)感染？3）食物中毒,？經(jīng)治療（具體不詳）無明顯好轉(zhuǎn),，遂到我院急診內(nèi)科就診，行CT平掃示：1.右側(cè)大腦腳,、腦干及左側(cè)小腦半球片狀稍低密度區(qū),，性質(zhì)待查。 為進(jìn)一步診治,，以“意識障礙查因”收入我科,。自起病起后出現(xiàn)肢體抽搐3次，每次發(fā)作時(shí)癥狀相似：伴牙關(guān)緊咬,，面色青紫,，無口舌咬傷，每次持續(xù)1分鐘后抽搐停止,。病程中可見患者自主翻身及四肢活動,，呼之無言語對答，偶可見睜眼,，無發(fā)熱,、咳嗽、咳痰，未飲食,，大便未解,，小便留置尿管，體重?zé)o明顯變化,。無糖尿?。粺o高血壓,；無飲酒,、抽煙、藥物接觸史,；無骨科相關(guān)疾?。粺o其他心臟相關(guān)疾??；2004年因生育后大出血輸血1次，無家族史,。
【體格檢查】 皮膚黏膜色澤正常,，口唇無發(fā)紺，無黃染,，無皮疹,，無出血點(diǎn)，無瘀斑,，無蜘蛛痣,，無皮下結(jié)節(jié)，無環(huán)型紅斑,，皮膚彈性可,。皮溫正常，濕度正常,。 頭顱五官無畸形,，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓,，直徑3mm,，對光反射靈敏，眼球居中,，雙側(cè)眼球運(yùn)動檢查未配合,。雙側(cè)外耳道無畸形，乳突無壓痛,，鼻翼無煽動,，鼻無阻塞,，無出血，副鼻竇無壓痛,，口唇無發(fā)紺，伸舌,、雙側(cè)咽反射,、飲水試驗(yàn)未能配合。 胸：胸廓對稱,，胸骨無壓痛,，乳房正常對稱，呼吸運(yùn)動未見異常,，肋間隙未見異常,，語顫未見異常。 肺：叩診清音,，呼吸規(guī)律,，雙肺呼吸音粗糙，雙側(cè)肺未聞及干,、濕性羅音,，無胸膜摩擦音。 心：心前區(qū)無隆起,，心尖搏動未見異常,，心濁音界無增大，心率：90次/分,，心律齊,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，無心包摩擦音,。 腹：外形平坦,，腹部柔軟，無腹壁靜脈曲張,，無壓痛,，無反跳痛，無肌緊張,，腹部無包塊,。 肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛,，移動性濁音陰性,。腸鳴音未見異常，3次/分,。肛門生殖器未查,。 脊柱及四肢：脊柱正常生理彎曲,，四肢活動自如，無畸形,，無下肢靜脈曲張,，無杵狀指（趾），關(guān)節(jié)未見異常,，雙下肢無浮腫,。 專科查體： 昏睡,，呼之不睜眼且無言語對答,，可見患者翻身及四肢自主活動，疼痛刺激可見痛苦表情,，記憶力,、定向力、計(jì)算力,、理解力等高級神經(jīng)功能檢查未能配合,，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,，對光反射靈敏,，雙眼運(yùn)動、伸舌,、雙側(cè)咽反射,、飲水試驗(yàn)未能配合。雙側(cè)顏面,、肢體針刺痛覺感覺未能配合,。四肢肢體肌張力正常。疼痛刺激時(shí)左上肢肌力2級,，左下肢肌力4級,，右上肢肌力3+級，右下肢肌力4+級,，四肢腱反射正常,，雙上肢Hoffmann征（-），雙下肢Babinski征,、Chaddock征（+）,，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、快速輪替試驗(yàn)未能配合,。雙下肢跟膝脛試驗(yàn),、直線行走試驗(yàn)、閉目難立征不配合,，頸抵抗兩指,，雙側(cè)Kernig征,、Brudzinski征（-）。 意識狀態(tài)：昏睡 語言功能：沉默不語,。 感覺檢查：不配合,。 運(yùn)動檢查：左上肢肌力2級，左下肢肌力4級,，右上肢肌力3+級,，右下肢肌力4+級。 神經(jīng)反射檢查：無異常,。 病理反射：雙下肢Babinski征、Chaddock征（+）,。 【實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)】 血糖：4.7mmol/L,，糖化血紅蛋白：5.1% 血脂：LDL 2.9 mmol/L，TC 5.6 mmol/L,，TG 1.3 mmol/L,，HDL 0.8 mmol/L， 血壓：115/70mmHg 凝血機(jī)制：正常,。 血生化：肝腎功正常,。 電解質(zhì)：Na：131mmol/l，K 3.2mmol/l,； 抗HIV抗體（—）,； 抗核抗體譜、ANCA全套,、免疫全套,、PCT、CRP正常 心電圖：竇性心律 頸動脈彩超：右側(cè)椎動脈狹窄,，雙側(cè)頸總動脈,、頸內(nèi)外動脈、椎靜脈,、頸內(nèi)外靜脈,，左側(cè)椎動脈未見異常。 心臟彩超示：正常,。 【影像學(xué)檢查】 頭顱MRI+DWI+增強(qiáng)： 1,、雙側(cè)丘腦、大腦腳,、橋腦左份,、左側(cè)枕葉及小腦半球及蚓部多發(fā)斑片狀稍長T1稍長T2信號影，腦彌散成像（DWI）呈彌散受限表現(xiàn),，考慮為急性腦梗塞,，建議復(fù)查,； 2、頭顱MR增強(qiáng)腦實(shí)質(zhì)及腦膜未見明確異常強(qiáng)化,。     【診斷流程】 1、急性多發(fā)性腦梗死（基底動脈尖綜合征） 依據(jù)：青年女性,，既往身體健康,；突然起病，于勞動時(shí)突然出現(xiàn)頭暈,、視物旋轉(zhuǎn),，伴意識障礙，發(fā)作性四肢抽搐,。查體：不言語,，四肢肢體肌張力正常。疼痛刺激時(shí)左上肢肌力2級,，左下肢肌力4級,，右上肢肌力3+級，右下肢肌力4+級,，四肢腱反射正常,，雙上肢Hoffmann征（-），雙下肢Babinski征,、Chaddock征（+）,。根據(jù)患者的病史、體征,，符合腦血管病的特點(diǎn),，MRI檢查明確診斷。 2,、繼發(fā)性癲癇 自起病后患者出現(xiàn)肢體抽搐2-3次,，牙關(guān)緊咬，面色青紫,，無舌咬傷,，每次持續(xù)1分鐘。 3,、腦梗死原因待查：①血管畸形,？②先心病,？③自身免疫性疾??？中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎可能？平素身體健康,，突然起病,，出現(xiàn)腦血管意外。本次入院雖然免疫相關(guān)的檢查結(jié)果無異常,，但仍不能排除血管炎的診斷,，需隨訪。 【初步診斷】 1,、急性多發(fā)性腦梗死（基底動脈尖綜合征） 2,、繼發(fā)性癲癇 3、腦梗死原因待查：①血管畸形,？②先心?。竣圩陨砻庖咝约膊,。恐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)血管炎可能,？ 【治療】 1,、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 2、一級護(hù)理,，書面病危 3,、抗血小板聚集治療 4、改善循環(huán),，神經(jīng)營養(yǎng),； 5、早期肢體功能鍛煉,； 6,、預(yù)治并發(fā)癥 7、血塞通0.4g,，ivgtt,，qd；依達(dá)拉奉30mg,，ivgtt,，bid；地塞米松 10mg,，qd 【最終診斷】 1,、急性多發(fā)性腦梗死（基底動脈尖綜合征） 2、繼發(fā)性癲癇 3,、腦梗死原因待查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎可能,？ 【預(yù)后】 經(jīng)治療后患者病情好轉(zhuǎn),，出院時(shí)言語緩慢，構(gòu)音不良,；肢體功能有恢復(fù),，左上肢肌力3+級，左下肢肌力4級,，右上肢肌力4級,，右下肢肌力4+ 級。雙下肢病理反射Babinski征（+）,，Chaddock征（+）,。
【小結(jié)與思考】 患者因頭暈、意識障礙3天伴發(fā)作性四肢抽搐3次入院,。頭顱MRI+DWI+增強(qiáng)：1.雙側(cè)丘腦,、大腦腳、橋腦左份,、左側(cè)枕葉及小腦半球及蚓部多發(fā)斑片狀稍長T1稍長T2信號影,，腦彌散成像（DWI）呈彌散受限表現(xiàn)，考慮為急性腦梗塞常,。經(jīng)過抗血小板聚集,、血塞通活血化瘀、激素抗炎等治療后患者病情好轉(zhuǎn),?；颊邽榍嗄昱裕瑹o腦血管病的危險(xiǎn)因素,，根據(jù)入院后相關(guān)檢查,，考慮該患者的病因?yàn)檠苎椎目赡埽栝L期隨訪,。  ▲ 更多精彩醫(yī)學(xué)內(nèi)容盡在 ▲ |
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