重癥肌無力(myasthenia gravis,，MG)是一種由乙酰膽堿受體(AChR)抗體介導(dǎo),、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與,，累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜的獲得性自身免疫性疾病[1],。該病易侵犯眼肌,、延髓肌、四肢肌及呼吸肌,，出現(xiàn)相應(yīng)肌群受累的表現(xiàn),，神經(jīng)系統(tǒng)的其他疾病(例如：動眼神經(jīng)麻痹、腦梗死,、腦干腦炎,、神經(jīng)癥、肌營養(yǎng)不良,、多發(fā)性肌炎,、線粒體肌病等)也常引起類似的臨床表現(xiàn)，所以臨床上常常出現(xiàn)誤診[2],。本研究回顧性分析了31例初診為MG但最終確診為其他疾病的臨床資料,，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

收集2012年1月至2016年3月就診于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的31例患者,，其中男12例,，女19例，年齡范圍：13~79歲,，平均40.5歲,。所有病例在外院或本院初步診斷均為MG。

1.2臨床表現(xiàn)及誤診情況

1.2.1線粒體肌病或線粒體腦肌病誤診10例

10例誤診患者中男4例,，女6例,，年齡13~55歲，平均33.4歲,。以眼瞼下垂或肢體無力起病,，其中2例伴視物成雙，1例伴飲水嗆咳和聲音嘶啞以及3例伴肌肉酸痛,。疲勞試驗陽性3例,；新斯的明試驗陽性3例，可疑陽性7例,；肌電圖示肌源性損害3例,，重復(fù)神經(jīng)電刺激高低頻均無衰減，1例患者心肌酶：347.1U/L,，2例患者血乳酸水平升高,，分別為3.7,、3.6mmol/L,。入院后診斷為MG并行膽堿酯酶抑制劑或激素治療。上述患者因治療效果不明顯與患者溝通后同意行肌肉活檢病理檢查,。病理報告示：HE染色示骨骼肌橫切面見數(shù)個界限清楚的肌纖維束,，未見明顯炎癥細(xì)胞浸潤(圖1),；MGT染色可見不典型破碎紅纖維(RRF)；NADH-TR染色示不典型的RRF的肌纖維深染,，伴膜下深染,；SDH染色肌纖維內(nèi)見不典型的RBF。結(jié)合臨床及病理檢查結(jié)果診斷為線粒體肌病或線粒體腦肌病,，治療上給予對癥支持治療,。

圖1線粒體肌病患者病理結(jié)果

注：A，HE染色×200,；B,，HE染色×400

1.2.2脂質(zhì)沉積性肌病(LSM)誤診6例

6例LSM患者，男2例,，女4例,，年齡26~40歲，平均33.7歲,。4例臨床表現(xiàn)為肢體無力,、肌肉酸軟；2例表現(xiàn)為眼瞼下垂,、視物成雙,；其中2例還伴下肢肌肉疼痛。這6例患者均有波動性肌無力表現(xiàn),，休息后好轉(zhuǎn),，同時3例患者自述有晨輕暮重感，新斯的明試驗1例陽性,，5例為可疑陽性,。1例于外院診斷為MG，并給予溴吡斯的明治療,，癥狀改善欠佳后就診我院,。5例入院后診斷為MG。肌酸激酶增高4例,，總活性<1000U/L3例,，>6000U/L1例。1例患者伴有甲功異常以及抗鏈球菌溶血素O(ASO)陽性,。肌電圖顯示2例患者肌源性損害,，高低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激均為陰性。因診斷尚不明確且治療效果不明顯與患者溝通后同意行肌肉活檢病理檢查(圖2),。綜合6例患者肌肉病理活檢結(jié)果顯示：HE染色示骨骼肌橫切面見數(shù)個界限清楚的肌纖維束,，肌束衣內(nèi)纖維結(jié)締組織未見明顯增生；肌間小血管未見明顯病變,。多角狀的肌纖維排列緊密,；部分肌纖維內(nèi)見大小不等的圓形空泡,。ORO染色示肌纖維內(nèi)見較多的脂肪滴。6例患者后均以肌活檢病理可見肌纖維大量脂滴沉積而確診為LSM,。治療上給予激素治療后好轉(zhuǎn)出院,。

圖2LSM患者病理結(jié)果

注：A，HE染色×200,；B,，油紅O染色×200

1.2.3甲狀腺相關(guān)肌病誤診4例

4例患者中，女3例,，男1例,，年齡21~37歲，平均29.8歲,。3例首發(fā)癥狀為眼瞼下垂,、復(fù)視；1例為反復(fù)雙上肢和頸肌無力,。新斯的明試驗陽性2例,，可疑陽性2例，疲勞試驗均為陽性,，以“MG”收住院治療,。入院后檢查心肌酶均正常，2例重復(fù)神經(jīng)電刺激為高低頻刺激波幅出現(xiàn)遞減,，1例肌電圖顯示肌源性損害,，給予溴吡斯的明藥物治療無效后進(jìn)一步行甲狀腺功能、甲狀腺B超,、眼眶MRI等相關(guān)檢查后提示多項甲狀腺功能異常,，血清學(xué)抗體AChR-Ab、MuSK-Ab和LRP4-Ab結(jié)果均為陰性,。其中3例為甲狀腺功能亢進(jìn)患者,，1例為甲狀腺功能減退患者；結(jié)合臨床診斷4例患者均為單純甲狀腺相關(guān)肌病,。

1.2.4神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征誤診5例

5例神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征患者,，男3例，女2例,，年齡44~79歲,，平均58.4歲。原發(fā)腫瘤為肺癌3例,，乳腺癌1例,，卵巢癌1例。這4例患者首發(fā)癥狀均為眼瞼無力或復(fù)視，2例伴發(fā)四肢無力。疲勞試驗陽性和新斯的明試驗陽性以MG收治于神經(jīng)科。入院后行常規(guī)檢查,，肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度未見明顯異常,，高低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激低頻顯著衰減。給予膽堿酯酶抑制劑治療效果不佳,，治療以及隨訪期間發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶確診,。本組從起病至確診誤診時間最短5d，最長13個月,。

1.2.5神經(jīng)癥誤診4例

男1例,，女3例，年齡18~52歲,，平均31歲,。以復(fù)視、四肢無力,、飲水嗆咳和肌肉疼痛等多種癥狀就診,，新斯的明試驗均為可疑陽性。1例伴全身肌肉酸軟感,，2例呈晨輕暮重,，自感服用溴吡斯的明后癥狀改善。門診以MG收住院治療,。入院后完善相關(guān)檢查,，結(jié)果顯示影像學(xué)、肌電圖,、重復(fù)神經(jīng)電刺激均正常,，1例患者伴甲功異常。2例患者后因診斷尚不明確且治療效果不明顯行肌肉活檢病理檢查,，結(jié)果回示未見異常,。同時篩查AChR-Ab、MuSK-Ab和LRP4-Ab均為陰性,，予安眠,、抗焦慮藥物治療后癥狀緩解，故診斷為神經(jīng)癥,。

1.2.6其他初診為MG的疾病

1例海綿竇腦膜瘤：男性患者,，58歲，以視物成雙入院治療,，新斯的明試驗為可疑陽性,，血常規(guī)、血脂、血糖,、心肌酶全套以及腦脊液檢查均正常,，頭顱MRI示：T2WI/FLAIR腦白質(zhì)深部多發(fā)性高信號，F(xiàn)AZEKAS分級Ⅰ級,；頭顱MRA和MRV未見明顯異常,；眼眶MRI掃描(壓脂像)未見異常。肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常,，重復(fù)神經(jīng)電刺激可疑陽性,。以“MG眼肌型”收住院治療，激素治療效果較好,，AChR-Ab,、MuSK-Ab和LRP4-Ab檢測為陰性。后因病情反復(fù)并加重,，予激素沖擊及丙種球蛋白治療后,，癥狀改善不明顯。再行頭顱MRI以及增強(qiáng),、DWI和SWI等影像學(xué)檢查(圖3)提示海綿竇腦膜瘤,。

圖3海綿竇腦膜瘤患者影像結(jié)果

注：A，T1WI像(小腦中腳偏下層面),；B,，F(xiàn)LAIR像(腦橋基地部層面)；C,，T2WI像(小腦中腳層面),；D，T2WI像(小腦中腳偏上),；紅色箭頭為病灶

1例神經(jīng)源性骨骼肌病,，疑診為脊髓性肌肉萎縮癥(SMA)，該患者女性,，39歲,，10年前以無明顯誘因出現(xiàn)左眼瞼下垂，曾于外院診斷為MG并進(jìn)行住院治療,，治療方案不詳,；近兩年來逐步進(jìn)展為說話不能發(fā)聲、呼吸困難,、四肢無力,、進(jìn)食緩慢伴嗆咳，體重減輕10kg左右,。我院門診以“MG”收住院治療,，入院后完善相關(guān)常規(guī)檢查,，肌電圖顯示下肢周圍神經(jīng)損害，高低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激顯示正常,。AChR-Ab,、MuSK-Ab和LRP4-Ab檢測為陰性，行肌肉活檢病理檢查未見明顯病變(圖4),。

圖4神經(jīng)源性骨骼肌病病理結(jié)果下載原圖

注：A,，HE染色×100；B,，HE染色×200

2討論

MG是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病,；主要表現(xiàn)為波動性骨骼肌無力和易疲勞性,，晨輕暮重。臨床診斷主要依靠典型臨床癥狀,、藥理學(xué)特征,、電生理學(xué)特征以及血清學(xué)特征等檢查診斷[1]。眼外肌受累可致上瞼下垂,、雙眼復(fù)視和眼球活動障礙,；咀嚼肌受累可致咀嚼困難；咽喉肌受累出現(xiàn)構(gòu)音障礙,、吞咽困難,、飲水嗆咳等；肢體各組肌群均可出現(xiàn)肌無力癥狀,，以近端為著,；呼吸肌無力可致呼吸困難、無力,。

由于該病臨床表現(xiàn)的多樣性,，易造成部分患者誤診。臨床上常把眼外肌癱瘓,、糖尿病性眼肌麻痹,、動脈瘤、腦干梗死,、甲狀腺相關(guān)眼病,、代謝性肌病、吉蘭巴雷綜合征以及副腫瘤綜合征等誤診為MG,，從而延誤病情,，耽誤治療[2，3,，4,，5],。本次研究回顧性收集了本院31例臨床上誤診為MG的各種病例，包括代謝性肌病,、甲狀腺相關(guān)肌病,、神經(jīng)癥以及海綿竇腦膜瘤等，通過分析臨床特點(diǎn),，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)以便今后更好的臨床診斷,。

代謝性肌病(metabolicmyopathy)是一類以肌肉代謝酶、糖原和脂質(zhì)代謝紊亂導(dǎo)致能量產(chǎn)生過程障礙而引起的肌肉功能障礙,、肌纖維變性和壞死性肌肉病,，甚至還伴全身多臟器受累，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)肌無力,、運(yùn)動不耐受等,，主要分為線粒體肌病或腦肌病、脂質(zhì)沉積病(LSM)等[6,，7,，8]。線粒體肌病或腦肌病系由線粒體代謝過程中某些酶缺乏所引起的一組遺傳性疾病,。臨床表現(xiàn)主要為骨骼肌不能耐受疲勞,，輕度活動后即感疲乏，休息后好轉(zhuǎn)等,。由于病史中可有波動性的骨骼肌肌無力表現(xiàn),，常被誤診為MG。本次研究我們報道了10例線粒體肌病或腦肌病誤診為MG的病例,，因治療效果不佳而行肌肉活檢,。活檢出現(xiàn)特征性病理表現(xiàn)RRF而確診,。LSM是由于脂質(zhì)代謝障礙導(dǎo)致脂質(zhì)在肌細(xì)胞蓄積,，臨床表現(xiàn)為肌無力的一組遺傳代謝性肌病[7，8],。該病出現(xiàn)肢體無力,，近端重于遠(yuǎn)端，易疲勞,，勞累后加重,，休息后可稍緩解。因此臨床上也常誤診為MG,。本次研究報道了6例脂質(zhì)沉積病誤診為MG的病例,，因出現(xiàn)波動性的雙眼瞼下垂或四肢無力，部分患者有晨起暮重感,，新斯的明試驗陽性或可疑陽性而誤診為MG,，但相應(yīng)治療無效后,，行肌肉活檢顯示肌肉組織表現(xiàn)為部分肌纖維內(nèi)見大小不等脂質(zhì)沉積而確診。因此,，當(dāng)臨床表現(xiàn)考慮診斷MG的患者,，需要考慮特殊類型的肌肉疾病。血乳酸最小運(yùn)動試驗和肌肉病理檢查能幫助明確診斷,。

甲狀腺相關(guān)肌病是一種常見的內(nèi)分泌性肌病,，多因自身免疫性疾病造成的甲狀腺功能改變或體內(nèi)激素水平異常導(dǎo)致代謝障礙引起。因過量的甲狀腺素影響了正常骨路肌的代謝出現(xiàn)肌肉收縮無力[9],。MG與甲狀腺相關(guān)疾病均屬于自身免疫性疾病,，臨床上亦可同時存在或單獨(dú)存在，一般表現(xiàn)為典型的MG肌無力癥狀,。因此,，部分單純甲狀腺相關(guān)肌病易誤診為MG。本研究報道了4例甲狀腺相關(guān)肌病誤診為MG的病例,，臨床表現(xiàn)為反復(fù)雙上肢及頸肌無力,，新斯的明試驗為可疑陽性,，重復(fù)電刺激為高低頻刺激波幅出現(xiàn)遞減而誤診,。對于甲功異常的MG患者應(yīng)警惕是否為甲狀腺相關(guān)肌病或MG合并甲狀腺功能異常的情況，其中病史,、甲功,、肌電圖、眼眶MRI,、血清學(xué)抗體等相關(guān)檢查可幫助診斷,。

神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征是某些腫瘤引起的非轉(zhuǎn)移性神經(jīng)系統(tǒng)病變，表現(xiàn)為肌肉,、周圍神經(jīng),、脊髓或腦的功能障礙[10]。該病導(dǎo)致的肌無力常表現(xiàn)為以軀干和肢體近端肌肉無力和病態(tài)易疲勞為主要,，亦可累及顱神經(jīng)支配的肌肉,，表現(xiàn)為復(fù)視、眼瞼下垂以及吞咽困難,、咀嚼無力等,。如患者在全身癌腫尚未被發(fā)現(xiàn)，入院以神經(jīng)系統(tǒng)損害為首發(fā)癥狀時極易誤診,。本次研究報道的5例誤診的副腫瘤綜合征患者,，均為眼瞼無力，復(fù)視以及四肢無力等,，因疲勞試驗陽性,，新斯的明試驗陽性而誤診為MG,。后因治療期間或治療后發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶而確診。因此,，對于疑似MG的老年患者,，應(yīng)注意篩查腫瘤標(biāo)記物等相關(guān)檢查。

神經(jīng)癥是一組神經(jīng)機(jī)能性疾病的概括,，是通過各種理化檢查,，仍不能打消患者疑慮的一種功能性疾病[12]。臨床上部分患者可出現(xiàn)復(fù)視,、肢體無力以及飲水嗆咳等而被誤診為MG,。本次報道了4例神經(jīng)癥患者，臨床表現(xiàn)為四肢無力,，飲水嗆咳等,，新斯的明試驗為可疑陽性。由于部分患者可有晨輕暮重感以及溴吡斯的明治療后癥狀改善而被誤診為MG,。后完善相關(guān)檢查,，包括肌電圖、肌肉活檢,、腦MRI以及血清抗體檢測等,，結(jié)果顯示均為陰性。這類患者由于具有強(qiáng)烈的心理暗示作用,，新斯的明試驗可產(chǎn)生假陽性而導(dǎo)致誤診,。當(dāng)所有檢查結(jié)果均為陰性時可懷疑為神經(jīng)癥，同時給予安慰劑或抗焦慮藥等藥物治療后癥狀改善可確診,。

本次研究還報道了誤診為MG的海綿竇腦膜瘤以及疑診為脊髓性肌肉萎縮癥的患者,，對于MG患者，應(yīng)警惕不常見部位的顱內(nèi)占位,、腦梗死,、動脈瘤，同時,，亦注意導(dǎo)致肌無力的遺傳性疾病,，完善相關(guān)影像學(xué)檢查可幫助確診。

綜上,，由于臨床上許多疾病均可產(chǎn)生眼肌,、四肢肌以及吞咽肌等骨骼肌無力，部分患者疲勞試驗,、新斯的明試驗,、神經(jīng)電生理檢查[13]可為陽性或可疑陽性易誤診為MG，從而延誤病情,。因此,，臨床上對考慮診斷MG患者應(yīng)該結(jié)合臨床特點(diǎn),、新斯的明試驗、重復(fù)神經(jīng)電刺激等多種檢查聯(lián)合診斷,，有條件的可行血清學(xué)抗體檢查,。同時，對于一些疑診或者溴吡斯的明和(或)強(qiáng)的松治療療效欠佳患者行肌電圖,、影像學(xué)檢查,、肌肉活檢等檢查對于鑒別診斷也十分有必要。

參考文獻(xiàn)（略）