成人病毒性腦炎根據(jù)病毒侵犯大腦部位的不同, 臨床表現(xiàn)可呈現(xiàn)多樣化, 比較常見的癥狀有發(fā)熱,、精神異常、癲癇發(fā)作,、偏癱,、失語等, 極易與急性腦卒中混淆。本文回顧2010年1月1日~2016年12月31日我科共收治病毒性腦炎患者196例, 誤診為急性腦卒中的病毒性腦炎患者12例 (誤診率6.12%) , 現(xiàn)將誤診病例分析如下,。

臨床資料

一般情況本組病例男5例, 女7例, 年齡18~83歲, 平均 (49.3±15.1) 歲, 發(fā)病無季節(jié)性, 均急性起病,。

臨床特點(diǎn)起病至就診時間2~10 d;發(fā)熱3例, 體溫?zé)岱?8.0℃~40.0℃, 余9例無發(fā)熱;伴頭痛5例;伴嘔吐3例;癥狀性癲癇發(fā)作2例, 該2例患者既往均體健, 無癲癇發(fā)作病史,1例表現(xiàn)為四肢抽搐伴意識喪失, 有口吐白沫、牙關(guān)緊閉, 癥狀持續(xù)2min左右自行緩解, 另外1例患者表現(xiàn)為反復(fù)口角抽動,、失神發(fā)作3次, 四肢肌張力不高, 每次發(fā)作癥狀持續(xù)時間不超過2 min自行緩解;運(yùn)動性失語2例;精神異常癥狀9例, 主要表現(xiàn)為言語混亂,、詞不達(dá)意、煩躁不安,、淡漠不語,、記憶力下降、性格改變等, 有的患者幾種癥狀同時存在;局灶性神經(jīng)功能缺損10例, 其中右側(cè)上下肢肌力下降5例, 左側(cè)上下肢肌力下降3例, 言語不流利2例;意識障礙2例, 主要表現(xiàn)為嗜睡;腦膜刺激征陽性1例;右側(cè)巴彬斯基征陽性3例,。

實(shí)驗(yàn)室檢查 (1) 血常規(guī)結(jié)果:白細(xì)胞總數(shù)>9.5×109/L5例, 中性粒細(xì)胞百分率>70%4例, 淋巴細(xì)胞百分率>50%5例, 單核細(xì)胞百分率<3%2例; (2) 腦脊液結(jié)果:腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>8×106/L11例, 其中>500×106/L4例, >1 000×106/L1例, 均以淋巴細(xì)胞為主, 蛋白定量>450 mg/L11例, 其中>1 000 mg/L 5例, >3 000 mg/L 1例, 12例患者糖和氯化物均正常, 12例患者腦脊液培養(yǎng),、腦脊液γ干擾素釋放試驗(yàn)及腦脊液涂片墨汁染色均陰性; (3) 影像學(xué)結(jié)果:頭顱CT見高密度影3例, 頭顱MRI彌散加權(quán)像提示高密度影5例; (4) 腦電圖結(jié)果:顯著異常7例, 輕度異常3例, 無異常2例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]主要標(biāo)準(zhǔn) (必備) :患者表現(xiàn)為精神狀態(tài)改變 (定義為意識狀態(tài)異常,、認(rèn)知異常,、嗜睡、人格/行為改變) 持續(xù)≥24 h,。次要標(biāo)準(zhǔn) (符合2條為腦炎可能, 符合≥3條為疑似或確診腦炎) : (1) 精神癥狀出現(xiàn)前后72 h記錄體溫≥38℃; (2) 全身或部分性癲癇發(fā)作不能完全歸因于既往存在的癲癇癥; (3) 神經(jīng)系統(tǒng)新發(fā)局灶病變; (4) 腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5 mm3 (μL或106/L) ; (5) 神經(jīng)影像學(xué)顯示腦實(shí)質(zhì)的異常信號提示腦炎; (6) 腦電圖異常符合腦炎表現(xiàn), 不能以其他原因解釋,。除外其他腦病, 如由創(chuàng)傷、代謝紊亂,、腫瘤,、酒精濫用,、膿毒癥和其他非感染性病因引起的腦病。

治療及轉(zhuǎn)歸 12例患者入院時均進(jìn)行急性腦卒中常規(guī)治療, 治療過程中發(fā)現(xiàn)誤診后迅速調(diào)整抗病毒治療 (阿昔洛韋10 mg/kg, 靜脈滴注,3次/d, 療程3周) , 結(jié)果10例患者治愈出院, 2例患者遺留癲癇后遺癥和輕度局灶性神經(jīng)功能缺損后遺癥,。

討論

病毒性腦炎的流行病學(xué)和病原學(xué)特點(diǎn) George等[2]回顧性統(tǒng)計(jì)了美國2000~2010年中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染共238 567例患者, 其中病毒性腦炎占25.6%, 在所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染已知病因中病毒感染占48.2%, 常見的病原體有單純皰疹病毒,、水痘帶狀皰疹、腸道病毒等,。我院2010~2016年病毒性腦炎住院率每年升高2.0%~22.9%, 占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的67.3%, 較國外的病毒感染的比例明顯升高, 可能與我院統(tǒng)計(jì)樣本量較少且患者主要是成人有關(guān),。

病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)病毒性腦炎臨床表現(xiàn)多樣, 90%的患者有發(fā)熱和精神癥狀, 大約50%~60%的患者有惡心、嘔吐,、腦膜刺激征, 50%的患者有癲癇發(fā)作, 30%~50%的患者可有局灶性神經(jīng)功能缺損[3], 33%~65%[4~6]患者可有失語癥, 臨床容易誤診為急性腦卒中,。本組患者中局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀多見, 是誤診的關(guān)鍵。

誤診原因分析 (1) 影像學(xué)先入為主:本組患者中有2例患者系外院轉(zhuǎn)入時攜帶影像學(xué)資料, 1例頭顱CT示腦出血, 患者有頭痛癥狀, 故誤診為腦出血;另1例患者入院時外院頭顱MRI示出血性腦梗死, 但忽略了患者的精神癥狀;單純皰疹病毒感染可以出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)的出血壞死, 因此在頭顱CT上可以出現(xiàn)高密度影, 在MRI上, 由于病變的特點(diǎn)是由細(xì)胞毒性水腫導(dǎo)致的限制性擴(kuò)散, 這可能會被誤診為是急性腦卒中, 尤其是當(dāng)只涉及一個血管分布的時候[7]; (2) 臨床體征先入為主:本組患者中有10例患者起病時合并局灶性神經(jīng)功能缺損, 合并失語2例, 接診醫(yī)生首先想到的是急性腦卒中,但這也是病毒性腦炎的一個常見的體征[1], 臨床醫(yī)師不應(yīng)忽視; (3) 過分信任腦脊液結(jié)果:本組患者中腦脊液細(xì)胞數(shù)和蛋白定量正常1例, 但患者有頭痛,、精神癥狀, 腦電圖異常, 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道, 5%[8]~20%[9]病毒性腦炎患者腦脊液可以正常, 給予抗病毒治療后患者癥狀很快好轉(zhuǎn), 因此不能單純因?yàn)槟X脊液正常而排除病毒性腦炎可能;另外1例患者腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)1 860×106/L, 蛋白定量>3 720 mg/L, 糖和氯化物正常, 腦脊液培養(yǎng),、腦脊液γ干擾素釋放試驗(yàn)及腦脊液涂片墨汁染色均陰性, 臨床上有高熱、癲癇發(fā)作, 綜合胸部CT,、血常規(guī),、頭顱MRI等全身檢查結(jié)果, 排除了結(jié)核感染或其他細(xì)菌感染, 給予經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療, 結(jié)果患者癥狀很快緩解。通過這例患者的診療經(jīng)過, 我們發(fā)現(xiàn), 病毒性腦炎的腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白定量可以遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于教科書上寫的范圍, 不能僅僅因?yàn)檫@個異常升高的數(shù)值排除病毒性腦炎;當(dāng)然, 我們在抗病毒治療的同時也需要進(jìn)一步尋找其他可能的病原體感染的依據(jù), 觀察患者對治療的反應(yīng), 復(fù)查腰穿腦脊液檢查, 避免漏診誤診; (4) 病毒性腦炎病原學(xué)檢測技術(shù)未能全面開展:目前腦脊液病毒DNA的聚合酶鏈反應(yīng)(PCR) 檢測技術(shù)敏感性 (98%) ,、特異性 (94%) 均較高, 陽性診斷率高[10], 技術(shù)逐漸成熟, 這使得病毒性腦炎病原學(xué)分類日趨完善, 但鑒于檢驗(yàn)條件的限制和價(jià)格等問題, 目前我院尚未完全開展此項(xiàng)檢測標(biāo)準(zhǔn), 導(dǎo)致病毒性腦炎的精確診斷存在一定的困難,。

防范誤診措施 (1) 全面仔細(xì)采集病史。對于有偏癱,、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)的患者, 不能只盯著急性腦卒中這一個診斷, 需要仔細(xì)追問病史, 如是否有發(fā)熱,、精神癥狀、行為異常等; (2) 不能片面地相信輔助檢查結(jié)果, 影像學(xué),、腦脊液,、血清學(xué)檢查結(jié)果均需結(jié)合臨床癥狀體征; (3) 努力開展新技術(shù)做到精準(zhǔn)診療。根據(jù)病毒性腦炎的指南[11,12], 不同的病毒感染導(dǎo)致的病毒性腦炎, 對于抗病毒藥物的種類和劑量的選擇不完全相同, 如單純皰疹病毒性腦炎, 推薦阿昔洛韋標(biāo)準(zhǔn)治療劑量 (10mg/kg, 靜脈滴注, 3次/d) , 而水痘帶狀皰疹病毒感染的病毒性腦炎, 阿昔洛韋的劑量可以增加到15 mg/kg, 靜脈滴注, 3次/d, 同時聯(lián)合激素治療可能有效,而對于EB病毒感染, 抗病毒治療無效, 類固醇激素可能有效, 因此明確病毒類別尤為重要, 目前血清和腦脊液中病毒DNA的PCR檢測均可協(xié)助明確感染病毒的種類, 但確診仍需腦脊液病毒DNA檢測[13];另外一般認(rèn)為抗病毒治療的療程為2~3周[1], 對于常規(guī)治療效果不佳的病例,可復(fù)查腦脊液病毒DNA的PCR檢測, 重新選擇藥物或延長治療療程, 因此PCR檢測對于未來病毒性腦炎的診斷和治療有重要的指導(dǎo)意義,。

 參考文獻(xiàn)（略）