趙某某,，男,，48歲,。大同人,。2008年6月5日初診。

病史及檢查：右側(cè)偏頭痛11年,，每月發(fā)作3至5次,，每次發(fā)作3至10小時。發(fā)作頻率和疼痛程度有逐年加重的趨勢,。發(fā)作時局部跳痛,、搏動，伴惡心,、嘔吐,，并且多在勞累后誘發(fā)或加重。其母有相關(guān)病史,。曾多次就診于省級和北京等各大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,、神經(jīng)外科、眼科等，又多次行頭顱核磁共振,、腦電圖等檢查,，確診為：普通型偏頭痛，靠服阿司匹林止痛,。查：舌質(zhì)暗,，舌下靜脈瘀阻明顯，脈弦微澀,。

辨證：瘀血阻絡(luò),，腦絡(luò)絀急。

治則：活血化瘀通絡(luò),。

方藥：自擬偏頭痛湯,。

酒川芎18克  炒白芍30克  天麻10克  桃仁10克  紅花10克  當(dāng)歸尾10克  生地12克  赤芍15克  全蝎5克  鉤藤15克（后下）

二診：服上藥5劑，停藥觀察2周,，頭痛雖發(fā),，但程度減輕，時間縮短,。囑其按上方,，隔日1劑，連服兩周,，頭痛進(jìn)一步減輕,。為鞏固療效，1周服兩劑,，連服兩月停藥,，觀察半年未見復(fù)發(fā)。

按：偏頭風(fēng)的特點(diǎn)是病程長,，痛位固定,，加之舌質(zhì)暗，舌下靜脈瘀阻明顯,，足以辨證為血瘀頭痛,。方中桃紅四物湯取傳統(tǒng)的活血化瘀之意；全蝎取通絡(luò)之意,；而重用酒川芎,，重在擴(kuò)張血管行血止痛并引藥上行；用炒白芍配鉤藤,，重在舒張血管以解痙止痛,。一擴(kuò)一收，一張一柔,，取雙向調(diào)節(jié)腦血管和腦血流的作用,。

這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明的偏頭痛是顱腦血管舒縮功能障礙的理論相吻合,。選用天麻，取藥性甘緩之效,，主要作用于神經(jīng),，止痛作用雖緩，但藥效持久,。而川芎止痛作用快,，主要作用于血管，但藥效時限偏短,。二藥組合后作用部位集中在血管,、神經(jīng)，止痛效果快慢結(jié)合,，藥效時間長短互補(bǔ),，以此形成持久的雙重療效。這與現(xiàn)代研究偏頭痛主要分為血管性和神經(jīng)性理論相吻合,。

張某某,，男，55歲,。2008年11月2日初診,。

病史及檢查：雙側(cè)頸部至額部、顳部疼痛5年,，呈緊箍感,，每日皆痛，揉按頸部頭痛減輕,，伴有長期失眠,。北京某三甲醫(yī)院診斷為：慢性緊張性頭痛。長期服用止痛藥,、鎮(zhèn)靜藥,、肌肉松弛劑。查體：雙側(cè)頸項肌肉僵硬,，但活動正常,。舌苔,、脈象正常,。

辨證：頭頸肌肉緊張，太陽經(jīng)脈不利,。

治則：解肌肉痙攣,，促肌絡(luò)通暢。

方藥：自擬方,。

葛根15克  木瓜15克  炒白芍20克  鉤藤15克（后下） 丹參15克  酒川芎15克  蔓荊子10克 藁本10克  防風(fēng)6克  全蝎4克  柴胡10克  生龍牡各30克  桃仁10克  紅花10克

水煎服,，隔日1劑,。

二診：2008年12月12日。

服上藥8劑后,，頭痛減輕,，睡眠改善。上方加羌活6克,、桂枝10克,、伸筋草15克。隔日1劑,，并囑其減壓力少思慮,，療效穩(wěn)定后漸減西藥。半年后西藥停服,，中藥每周間服兩劑,，連服8周后囑其停藥觀察。停藥三個月患者告知,，上癥未發(fā),，睡眠亦得到改善。

按：緊張性頭痛源于緊張,，與心理緊張,、思慮太多有關(guān)。雖然臨床表現(xiàn)為頸項肌肉緊張,，而實(shí)際上是血管收縮,、組織缺血、局部代謝異常,，使致痛性物質(zhì)釋放所致,。該患者為高級干部，工作壓力大,，每晚入睡后考慮第二天的工作安排已成生活習(xí)慣,，久而久之兼有失眠癥狀。所以要解除肌肉緊張,，首先解除心理壓力,。只有心里不緊張才會肌肉放松。故治療的第一步是指導(dǎo)患者改變工作習(xí)慣,，減少焦慮,、抑郁等心理緊張因素，并指導(dǎo)其進(jìn)行放松訓(xùn)練,。治療的第二步是服藥治療,，在不停用西藥的基礎(chǔ)上，服用中藥治療,。方中葛根,、木瓜,、鉤藤、炒白芍,，重在解除肌肉痙攣,；丹參、川芎,、桃仁,、紅花，重在活血,，以對抗血管收縮,；防風(fēng)以發(fā)散解痙；藁本,、蔓荊子散風(fēng)止痛,；柴胡疏肝，牡蠣鎮(zhèn)靜,，可減少焦慮,；全蝎重在通絡(luò)。全方標(biāo)本同治,，氣血兼顧,，心身并治，使焦慮少后肌肉緊張自減,；血管調(diào)則組織缺血改善,；經(jīng)絡(luò)通，局部代謝恢復(fù)正常,，故將多年的緊張性頭痛治愈,。

1.適宜病種選擇

頭痛一證，按中醫(yī)辨證,，有外感與內(nèi)傷之分,；按西醫(yī)分類，有血管性,、神經(jīng)性,、緊張性、叢集性,、外傷性,、代謝性、顱內(nèi)壓性等不同,；亦有面部,、頸部結(jié)構(gòu)疾病，頭痛或面痛,。因此,，在實(shí)際工作中，首先要警惕和排除顱內(nèi)占位性病變,，即所謂“警惕性頭痛”,。后者包括腦疝、蛛網(wǎng)膜下腔出血,、顱內(nèi)血腫及感染等,，以免延誤病情，造成嚴(yán)重后果,。

在排除顱內(nèi)占位性病變引發(fā)頭痛的因素外,，再按中醫(yī)辨證分型，結(jié)合西醫(yī)的辨病用藥,。如為血管性頭痛,，可選桃紅四物湯加減；如為神經(jīng)性頭痛,，可選芍藥鉤藤木瓜湯加減,；如為頭悶痛、頭暈痛,，兼有體胖,、高血脂等癥，可選自擬的活腦降濁湯治療,。

2.選準(zhǔn)切入點(diǎn),，從不同方向論治

（1）血管性頭痛從血論治，以活血為主

偏頭痛又名血管性頭痛,，是因血管不舒,、血流不暢所致，歸屬中醫(yī)血瘀頭痛范疇,。故從血論治為治本之法,。自擬偏頭痛在調(diào)節(jié)腦血管和腦血流、改善腦循環(huán)的基礎(chǔ)上取效,。在調(diào)節(jié)腦血管時,，要注重舒與擴(kuò)的雙向調(diào)節(jié)。在改善腦血流時,，既用活血藥,，又用行氣活血之川芎、解痙通絡(luò)之全蝎,，配合引經(jīng)藥,，使藥效直達(dá)病所。我的感悟是頭痛之久痛,、跳痛,、部位固定之痛,，不論其刺痛與否，皆可選用本方治療,。

（2）緊張性頭痛從肌論治,，以解痙為主

緊張性頭痛，病因是局部肌肉緊張而致的痙攣,，故解痙是其主要治法,。解痙之法一是柔筋以解，二是活血以解,，三是散風(fēng)以解,，四是鎮(zhèn)靜以解，五是解除心理緊張,。五法之中缺一不可,。緊張解除，局部血運(yùn)改善,，代謝正常,，頭痛自愈。

3.重用川芎,，用量可大

川芎常用量3~10克,，因其辛燥，有人主張用量不宜過大,。但川芎祛風(fēng)止痛之功頗佳,，又乘升散之性，上行頭目,，下行血海,，走而不守，為血中之氣藥,，是治頭痛之要藥,，故有人主張川芎治頭痛用量可大。文獻(xiàn)報道雖有用到30~75克的病例,，但我只用酒川芎15~20克之間,，選其既能引經(jīng)又能止痛之效。臨床觀察,，療效尚可,，也未發(fā)現(xiàn)毒副作用。

4.辨證配伍,，靈活加減

在辨證選方的基礎(chǔ)上要靈活加減,，如兼風(fēng)寒多配白芷、防風(fēng)；兼風(fēng)熱多配蔓荊子,、生石膏,、菊花；兼風(fēng)濕多配羌活,、藁本,；兼痰濁多配半夏,、陳皮,；兼肝郁多配柴胡、薄荷,；兼氣虛多配黨參,、黃芪；兼血虛多配當(dāng)歸,、熟地,、白芍；兼腎虛多配制何首烏,、桑葚子,。

5.辨病配伍，因病選藥

頑固性頭痛,，川芎伍全蝎,；血管性頭痛，川芎配天麻,；神經(jīng)性頭痛,，川芎配白芍、鉤藤,；緊張性頭痛,，川芎配葛根；外傷后或腦手術(shù)后頭痛,，多用川芎伍紅花,；頸源性頭痛，多選川芎配羌活,、葛根,；耳源性頭痛，多選川芎配梔子,、龍膽草,；眼源性頭痛，多選川芎配丹參,、菊花,；鼻源性頭痛，多選川芎配蒼耳子、白芷,；三叉神經(jīng)痛,，多選川芎配蜈蚣；心因性頭痛,，多配合心理疏導(dǎo),。

我治頭風(fēng)的體會是，注重活血化瘀,，重用川芎,，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意,。重用白芍,，取治痛先解痙，痙解痛自止之意,。川芎與白芍并用,，白芍與鉤藤并用，川芎與天麻并用,，活血之中兼顧柔痙,，柔痙之中兼顧標(biāo)本，痛久兼顧通絡(luò),，病暫兼顧祛邪,，藥效兼顧久暫。

治療血管神經(jīng)性頭痛的坐底方藥——酒川芎,、白芷,、天麻、鉤藤,、白芍,、甘草、全蝎,、蜈蚣,、龍骨、牡蠣,、桃仁,、紅花。