張錫純（(1860-1933年)肋痛辨治

案一

一人六旬,，因操勞過度，其疼或在右脅,，或在左脅,，有時(shí)兩脅亦痛，前醫(yī)以平肝舒肝柔肝不效,，年余更劇,，疼時(shí)精神昏潰，脈左部微細(xì),，按之即無,，右近和平，略帶勞,。

診斷：肝居脅下,，屬木，喜條達(dá)，此因肝氣虛弱而不條達(dá),，郁而作痛,。蓋肝雖居右，行氣于左,，故痛有或左或右也,；痛時(shí)昏潰者，因肝之經(jīng)上行于頭與督會(huì)于顛頂,，虛則宜補(bǔ),，故以黃芪以補(bǔ)肝氣為主，而以升肝化郁以輔之,。

處方：生芪五錢,，生白芍、玄參各四錢,，乳香,、沒藥、當(dāng)歸各三錢,，川芎二錢，甘草錢半,。

方書言肝虛無補(bǔ)法,，非見道之言?！兑捉?jīng)》謂：“同聲相應(yīng),，同氣相求”，因此知黃芪為補(bǔ)肝之正藥,。以黃芪之性溫而升,，與肝之性相求，故以為主藥,，然其頗溫,，重用雖能補(bǔ)肝氣，恐助肝火,，故以白芍,、玄參以涼潤之；乳香,、沒藥以化肝氣之郁,；川芎以升達(dá)肝氣，然無論升達(dá),、化郁,，皆是行動(dòng)其經(jīng)絡(luò)中之氣血，使之不痛，當(dāng)歸為肝臟之正藥,，能補(bǔ)養(yǎng)肝血,；用甘草者，協(xié)和諸藥,，使其從容合化,。

次診：前方服四劑，脅痛已愈強(qiáng)半,，偶有疼時(shí),，亦不甚劇，脈象左部重按有根,，右部亦較有為,，仍宗原方，加健脾開胃之藥,。

二方：即原方加于術(shù)三錢,，雞金二錢。

三診：前方服四劑,，脅痛已愈,，食量亦增，脈左右皆和,，但覺兩腿軟弱,，此因病久，擬用舒肝健胃品壯筋骨,。

三方：生芪,、生山藥、花粉,、胡桃仁各四錢,，白術(shù)、麥芽,、乳香,、沒藥、當(dāng)歸,、麥冬各三錢,，雞內(nèi)金二錢，真鹿膠三錢,。

將藥服十劑,，病愈體復(fù)，俾用生山藥末七八錢作稀粥,，送下胡桃仁二三錢,，宿病從此永愈,。

案二

一人五旬，素有肝氣抑郁,，又因他事激動(dòng)肝氣,，病此初疼，恒在申酉時(shí)候,，不致時(shí)時(shí)作疼,，繼漸日疼無間，前服開破藥無效而致脾虛,，食入不化,，痛劇時(shí)牽涉胃口亦痛，脈左部沉弦而硬,，右部弦而無力,，一息近五至。

診斷：左弦硬而沉者,，肝中氣血虛而郁滯生熱也,；右脈弦而無力者，土為木傷也,；初痛在申酉者,，以木病不能任金旺時(shí)也，此當(dāng)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“厥陰不治,，求之陽明”,。

處方：生山藥一兩、甘枸杞六錢,、玄參五錢、麥冬四錢,、于術(shù)三錢,、生白芍三錢、生麥芽三錢,、桂枝二錢,、膽草二錢、生雞金二錢,、厚樸錢半,、甘草錢半。

次診：服藥四劑,，胃已不疼,，脅痛大減且不日作，即有疼時(shí),，須臾即止,，脈象亦見和緩，以原方再加香附、生姜,。

效果：前藥服五劑,，諸證皆愈。

升降湯

治肝郁脾弱,，胸脅滿悶,，不能飲食。

野臺(tái)參二錢,，生芪,、白術(shù)、廣皮,、厚樸,、生雞金各二錢，知母,、白芍各三錢,，桂枝一錢，川芎一錢,，生姜二錢,。

世醫(yī)動(dòng)曰平肝，凡遇肝郁之證,，多用開破肝氣之藥,，至于木侮土以致不能食者，更謂伐肝可以扶脾,，不知人身之元?dú)飧谀I而萌芽于肝,，皆嫩柔易于傷損，而開破之獨(dú)不傷其元?dú)夂?？《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂：“厥陰不治,，求之陽明”；《金匱要略》：“見肝之病,，當(dāng)先實(shí)脾”,，故少用桂枝、川芎以舒肝,，余惟升脾降胃,，培養(yǎng)中土，俾中宮氣化敦厚,，以聽肝之氣化自理,。

一媼六旬，體素弱,，因家務(wù)煩勞致心中怔忡,，肝氣郁結(jié),，胸腹脹滿，不能飲食,，舌有黑苔,，大便燥結(jié)，十余日一行,，醫(yī)治半年無效,，羸瘦支離，病勢日增,，診其脈細(xì)如絲,，微有弦意，數(shù)至如常,，知為可治,。以升降湯為舌黑便結(jié)，加鮮地骨皮一兩,，數(shù)劑后,，舌黑便結(jié)漸愈，地骨皮亦漸減,，十劑后,，病愈強(qiáng)半，服百劑全愈,。

培脾舒肝湯

治肝氣不舒,，木郁克土，致脾胃之氣不能升降,，胸中滿悶,，常常短氣。

于術(shù),、生芪各三錢,，陳皮、厚樸各二錢,，桂枝錢半，柴胡錢半,，白芍四錢,，生姜二錢。

脾主升清,，以致津氣升騰,；胃主降濁，運(yùn)糟粕下行,。芪,、術(shù)為脾胃正藥,，同柴胡以助脾氣之升，同陳皮,、厚樸以助胃氣之降,，升清降濁，滿悶自去,，無事專理肝氣而肝自理,；況桂枝、柴胡,、麥芽為舒肝之妙品,；用白芍恐肝氣上升，膽火亦隨之上升,，又能制桂枝,、黃芪之熱也；用生姜者,，取其辛散溫通,，能渾融肝脾之氣化無間也。

金鈴瀉肝湯

治脅下掀疼,。

金鈴子五錢,，乳香、沒藥各四錢,，三菱,、莪術(shù)各三錢，甘草一錢,。

河間有金鈴子散,，即川楝、延胡等分,，治心腹脅下痛,，其病因于熱者甚效。誠以楝子能引心胞與肝膽之相火下降,，佐以元胡之開通氣血,，其疼自止。但間亦有不效者,，后擬得此方,，莫不應(yīng)手而效。蓋金鈴雖開氣分之郁,，而實(shí)不能化氣,，所謂化氣者，無事開破,，使氣血之郁者融化于無形,，方中之乳香,、沒藥是也。去元胡,，以性過猛烈,，且開破之力易于趨下，不如三棱,、莪術(shù)之和平而善于理肝也,。

肝病治法

前人謂肝為剛臟而喜柔藥，脾為柔臟而喜剛藥,。肝臟剛則躁烈而肝火妄動(dòng),，潤則柔和而安寧。然則肝喜柔而脾喜剛,，若柔藥屢用,，有妨于脾，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂：“厥陰不治,，求之陽明”,。

歷來醫(yī)者惟黃坤載深明其理，謂非脾氣上行,，則肝氣不升,；非胃氣下行，則膽火不降,。所以說,，肝氣宜升，膽火宜降,，所以治肝者,，當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮,，俾中宮之氣自治,，則肝氣自理。即有時(shí)少佐理肝之藥,，總以降胃升脾為主,。所以然者，五行之中,，土可寄于四時(shí),。《內(nèi)經(jīng)》謂：“調(diào)其中氣,，使之和平”，故仲景《傷寒論》厥陰有吳茱萸湯,，以人參,、生姜,、大棗、甘草,；少陽有小柴胡湯,，人參、黃芩,、法夏,、姜、棗,。

在肝之為病,，變化多端，抑郁則為脅胸滿悶,，郁久而生熱,；而升發(fā)太過則內(nèi)風(fēng)自動(dòng)，為驚癇眩暈,，癲狂及腦充血之諸證,。

胸脅痛總論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》論脅胸痛之因甚詳，言歲火太過與不及皆能致胸中痛,，兩脅支滿疼痛,；歲金太過，燥氣流行,，肝木受邪,，民病兩脅下小腹痛；金郁之發(fā)民病咳逆心脅滿引小腹痛,；歲木太過,，風(fēng)氣流行，民病反脅痛而吐逆,，肝壅兩胠滿,，肝有邪則存于兩脅，少陽之厥則脅痛,；厥陰之勝,，胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅,；歲土不及,，胸脅暴痛，下引小腹,，寒氣客于少陽之絡(luò),，令人脅痛不得息，咳而汗出,。心病者,，胸中痛,，脅支滿，脅下痛,；肝熱病者,，熱爭則狂言及驚，脅滿痛手足燥,，熱病先胸脅痛,，手足燥，刺足少陽補(bǔ)足太陰,，客氣客于厥陰之脈則血泣,、脈急，故脅與小腹相引而痛矣,。燥氣下臨,，肝氣上從，脅痛,、目赤,，風(fēng)淫所勝，心痛支滿,，兩脅里急,，飲食不下。肝病者,，兩脅下痛引小腹,，令人善怒，邪在肝則兩脅中痛,，惡血在內(nèi),，膽足少陽之脈是動(dòng)則口苦、善太息,。

太陰之勝痛在胠脅

《黃帝內(nèi)經(jīng)》詳脅痛之因,，有臟腑之所舍而為病，如心肺處舍近近脅,；有借五行的生克相因?yàn)椴?，如火不及則金氣勝而刑木；火太過則金受制而木氣盛,，均能以致脅痛,；有他經(jīng)循行脅部，他經(jīng)受邪亦令脅痛,；有少陽為病脅痛,；有厥陰為病脅痛；有土太過已所勝而侮之，及陰陽表里寒熱虛實(shí)多端,，治者當(dāng)辯證投針用藥如桴鼓之應(yīng),。

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