翻譯：中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南移植ICU-鄒云山
急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種彌漫性肺泡損傷和炎癥狀態(tài),，繼發(fā)于任何可能的過程,。雖然ARDS總是導(dǎo)致低氧血癥,，但并非所有低氧血癥都是ARDS,。ARDS是COVID-19最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致感染的發(fā)病率和死亡率嚴(yán)重增加,。2,、這些發(fā)現(xiàn)并不僅僅是由心源性肺水腫所解釋的4、在至少5cmH2O的正壓通氣上,，氧合指數(shù)（以小數(shù)表示,，如0.7）必須<300。（1）輕度ARDS氧合指數(shù)200-300（2）中度ARDS氧合指數(shù)100-199
正壓通氣,，尤其是在潮氣量大或壓力大的情況下,，已被證實都會對有或沒有ARDS的患者造成傷害,。在所有危重護(hù)理的干預(yù)措施中，很少有像低潮氣量通氣那樣對患者持續(xù)有益,。
從長遠(yuǎn)來看,，許多用于嚴(yán)重低氧血癥的操作去改善氧合和通氣可能是有害的。增加平均氣道壓(MAP)是正壓通氣的主要目標(biāo)之一,，較高的MAP通常與改善氧合有關(guān),。增加MAP的因素也就是那些增加氣道壓力的因素，如潮氣量,、PEEP或AutoPEEP,，或給予正壓的時間如吸氣時間。然而,，盡管氧合短期改善,，但肺泡中的高壓也與更糟糕的長期結(jié)果有關(guān)。因此,，臨床醫(yī)生必須使用良好的循證呼吸機(jī)管理來平衡增加MAP的風(fēng)險,。
潮氣量最好用預(yù)測體重的mLs和mLs/kg來表示。預(yù)測體重是病人預(yù)期肺容積的替代,。肺容積取決于病人的身高和生物學(xué)性別,。實際體重永遠(yuǎn)不應(yīng)該用于替代預(yù)測體重。
下面的呼吸機(jī)屏幕顯示了一個低潮氣量策略的例子,。如左下角所示,，病人被設(shè)定在330mL/Kg或6.35mL/KgPBW。
一旦選擇了初始潮氣量,，就應(yīng)該評估壓力,。在ARDS中，和其他患者一樣,，維持Pplat<30cm H2O是預(yù)防呼吸機(jī)引起肺損傷的關(guān)鍵,。注意Pplat是由所給的潮氣量和呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性決定的。ARDS通常會導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降,，導(dǎo)致肺僵硬,。有趣的是，在COVID19患者中,，他們的肺順應(yīng)性似乎高于其他類似ARDS的患者,。
使用吸氣保持時，Pplat應(yīng)確認(rèn)小于30cmH20,。如果Pplat>30cmH20,，則應(yīng)使用較低的潮氣量，甚至可降至4mL/kg,。上面的呼吸機(jī)屏幕圖像顯示吸氣暫停來計算穩(wěn)定壓力(Pplat),。圖中金星是氣流停止使壓力平衡的地方,。本例中Pplat為18cmH20。呼吸機(jī)自動計算順應(yīng)性為40mL/cmH20,。正常的順應(yīng)性約為80-100mL/cmH20,，對于通氣病人來說，預(yù)期值約為60mL/cmH20,，因為所有通氣患者的順應(yīng)性比正常呼吸患者的更低,。在下圖中，進(jìn)行了吸氣保持,，給予了32cmH20的Pplat,。此圖告訴了我們兩件事：1、在PIP(35cmH20)和Pplat(32cmH20)之間存在最小差異,，表明患者只有順應(yīng)性問題而沒有阻力問題,。2、Pplat太高,，潮氣量應(yīng)降低到5mL/Kg PBW,，并重新評估。
PEEP是下一個要設(shè)置的參數(shù),。顯然,，氧合是治療這些ARDS病人的關(guān)鍵因素。PEEP能提高平均氣道壓(MAP),，從而改善氧合,。PEEP還有助于預(yù)防進(jìn)一步的肺不張（derecruitment）。設(shè)置PEEP的一個生理目標(biāo)是防止肺不張和過度擴(kuò)張,。一個理論上最優(yōu)的PEEP在紅色的“X”處,，每次呼吸都會沿著壓力/容積的斜率上下移動，如淺藍(lán)色箭頭所示,。
這些病人中有許多需要8-16cmH20高的PEEPs,，有時甚至更高。PEEP可能有助于Pplat,，因此,，Pplat應(yīng)該隨著PEEP的改變而被檢查，就像隨著潮氣量改變一樣,。病人肺不張,，當(dāng)PEEP增加時，Pplat不會增加,，或只會最低限度地增加,，而增加PEEP有助于復(fù)張塌陷的肺。在這種情況下,，增加PEEP實際上可以改善順應(yīng)性,，因此不會增加Pplat,。
這是執(zhí)行復(fù)張策略和“最佳PEEP”試驗的原則,，以找到一個PEEP去優(yōu)化肺順應(yīng)性—防止肺不張和過度擴(kuò)張。我們將在下面詳細(xì)討論,。
驅(qū)動壓(?P)是描述吸氣時壓力變化的術(shù)語,，等于平臺壓力與PEEP之間的差異(Pplat-PEEP),。例如，Pplat為40cmH20,，PEEP為10cmH20的患者的驅(qū)動壓為30cmH20,。換句話說，30cmH20將是擴(kuò)大肺的壓力,。研究顯示<15cmH20的驅(qū)動壓與ARDS患者的更好結(jié)果有關(guān),。
雖然大多數(shù)患者開始時使用100%的FiO2，特別是低氧血癥的患者,，但在檢查ABG后,，應(yīng)盡可能降低FiO2耐受性。氧中毒在許多情況下越來越受到重視了,，因此減少FiO2至盡可能安全地耐受是適當(dāng)?shù)?。一個合理的目標(biāo)是92-96%的SpO2。下面的呼吸機(jī)屏幕顯示了ARDS患者的參數(shù)設(shè)置,。潮氣量為400,，適合患者的身高和性別。呼吸頻率為30,，保持每分鐘通氣量約為12,。PEEP為18，患者仍是100%FiO2,。注意PIP是47,，Pplat是43。臨床醫(yī)生可以嘗試減少潮氣量,，然而這些數(shù)值離30cmH20還遠(yuǎn),，他們不太可能達(dá)到這個目標(biāo)。
ABG提供重要信息,，使臨床醫(yī)生能夠計算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）,，從而對患者ARDS的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類。
低潮氣量的患者需要更高的呼吸頻率來維持每分鐘通氣量,。大多數(shù)ARDS患者需要每分鐘呼吸20次或更多,。這一點(diǎn)尤其重要，因為許多ARDS患者處于高代謝,，伴隨二氧化碳的生成增加,。
ARDS患者的呼吸機(jī)參數(shù)初始設(shè)置
有時，患者可能有難治性的嚴(yán)重低氧血癥呼吸衰竭,。在檢查上述所有呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置后,，臨床醫(yī)生應(yīng)采用額外的循證策略。有時,，病人可能鎮(zhèn)靜良好卻與與呼吸機(jī)不同步,。呼吸機(jī)不同步與更糟糕的預(yù)后有關(guān)，應(yīng)該避免,。最近在2019年發(fā)表的一項試驗沒有發(fā)現(xiàn)ARDS中使用神經(jīng)肌肉阻斷劑可改善死亡率,。然而，神經(jīng)肌肉阻斷也與損傷增加無關(guān),。因此,，盡管有適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，但仍與呼吸機(jī)不同步的患者可考慮使用,。下圖呼吸機(jī)顯示了病人在不同步時的圖像,。波形應(yīng)該是平滑的和相當(dāng)規(guī)則的。這里所示是鋸齒狀和不規(guī)則的,，表明病人正在對抗呼吸機(jī),。此外，注意雖然病人被設(shè)置以380mL的低潮氣量通氣,，但病人實際上通過顯著的呼吸努力攝入了大約800mL,。
在鎮(zhèn)靜良好和可能藥物放松的患者中，首先的策略是肺復(fù)張策略,。肺不張（decruitment）是低氧血癥的常見原因,，稍稍復(fù)張肺泡可以改善氧合。這對肺的損害是不同的,。有些區(qū)域是不張的,，有些是充滿液體的，有些是已經(jīng)過度膨脹,，有些甚至是正常的,。肺復(fù)張策略的概念很簡單：應(yīng)用持續(xù)壓力來打開塌陷的肺泡。然而,，有兩個潛在的不利因素,。
然而，正常和過度擴(kuò)張的區(qū)域也可能變得更加過度擴(kuò)張。這種之前“好”肺部分的過度擴(kuò)張會導(dǎo)致復(fù)張過程中氣體交換減少,，導(dǎo)致去氧飽和,。這種影響應(yīng)該是暫時的，在實施策略后可得到改善,。
第二個影響是,，由于胸內(nèi)壓顯著增加,，導(dǎo)致右心室前負(fù)荷下降,，后負(fù)荷增加，從而使病人的血液動力學(xué)不穩(wěn)定,。同樣,，這應(yīng)該是暫時的，并可通過降低壓力來解決,，但在不穩(wěn)定或前負(fù)荷依賴的患者中,，這會導(dǎo)致血流動力學(xué)崩潰。肺復(fù)張策略不應(yīng)在沒有呼吸治療師,、護(hù)士和醫(yī)生在場的情況下進(jìn)行,。所有的臨床醫(yī)生都應(yīng)該意識到短暫低氧血癥和低血壓的風(fēng)險。
實施復(fù)張策略的方法很多,。最不可能引起血流動力學(xué)變化的方法之一是以小增量連續(xù)增加PEEP,。一項PEEP大幅增加(25cmH20，35cmH20,，然后是45cmH20,，最終PIP高達(dá)60cmH20)的試驗因為無效被提前停止。因此,，我們建議采取更循序漸進(jìn)的辦法,。
一旦病人插管后穩(wěn)定下來，就可以使用遞減順應(yīng)性PEEP試驗,，確定復(fù)張策略和最佳PEEP,。對于需要持續(xù)高水平通氣支持的患者，此試驗可每24小時重復(fù)一次,。FiO2應(yīng)設(shè)置為1.0,，必要時病人要適當(dāng)鎮(zhèn)靜和放松。呼吸機(jī)應(yīng)設(shè)置為壓力控制通氣模式,，PC為15cmH20,，吸氣時間3秒，每分鐘呼吸10次,。然后,，每5次呼吸增加3cmH20PEEP，直到施加的PEEP在25~35cmH20之間，最大PIP在40~50cmH20之間,。在這個水平通氣1分鐘,。如果病人在任何時候去氧飽和或低血壓，停止,，并調(diào)回先前的PEEP,。這個示意圖表明了逐步增加PEEP的方法。
從這里開始,，最好的順應(yīng)性遞減PEEP試驗應(yīng)該進(jìn)行,。下一步是改變?nèi)莘e控制通氣(VCV)在4-6mL/Kg PBW，并根據(jù)患者肺損傷的嚴(yán)重程度將PEEP設(shè)置在20至25,。呼吸頻率應(yīng)設(shè)置為不會產(chǎn)生autoPEEP的頻率,，通常為每分鐘20至30次呼吸。測量動態(tài)順應(yīng)性,，然后將PEEP降低2cmH20并保持30秒,，然后再重新評估動態(tài)順應(yīng)性。最初,，隨著PEEP的減少,，順應(yīng)性將增加，但隨著不張順應(yīng)性將下降,。一旦順應(yīng)性下降明顯,，就可以停止試驗。一個清晰的模式將顯示具有最佳順應(yīng)性的PEEP,。設(shè)置呼吸機(jī),，再次復(fù)張肺，然后設(shè)置在最佳PEEP+2cm H2O去優(yōu)化氧合,。下圖演示了這個概念,。
下面是一個來自臨床實踐的例子。病人被設(shè)置PEEP為20,，潮氣量為400,，并進(jìn)行了遞增最佳PEEP試驗。記錄數(shù)值,，然后填寫一個帶有驅(qū)動壓和順應(yīng)性的工作表,，以確定最佳PEEP。由于10和12都具有良好的順應(yīng)性,，在本例中選擇了12cmH2O,。
對于氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）小于150的患者，下一步操作是將患者翻身,，或?qū)⑵渲糜诟┡P位置,，以改善后肺的氧合,。病人俯臥位可以改善通氣血流（V/Q），使病人的后部肺進(jìn)行氣體交換,。在一項大型多中心研究中,，俯臥位已被證明可以改善嚴(yán)重ARDS的死亡率。此外,，COVID-19患者似乎對俯臥位敏感,。然而，這種操作需要專門的專業(yè)知識和操作者之間的協(xié)調(diào)努力,，以避免使氣管插管移位和對患者造成傷害,。如果患者有嚴(yán)重的低氧血癥，非重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生考慮俯臥位時,，應(yīng)尋求專家咨詢,。
另一個考慮因素是吸入性肺血管擴(kuò)張劑的使用,，如吸入一氧化氮（不要與一氧化二氮,、麻醉劑混淆）或前列環(huán)素，如依前列烯醇,。低氧血癥患者通常有異質(zhì)性的肺病理,，一些受損的區(qū)域不參與氧合和通氣，一些相對未損的區(qū)域正在進(jìn)行大量氣體交換,。吸入性肺血管擴(kuò)張劑將使參與氣體交換的區(qū)域血管擴(kuò)張,，有效地增加血液流向肺部好的區(qū)域，并允許無效區(qū)域繼續(xù)低氧性血管收縮,。這一原則在下圖中體現(xiàn),。
最后，嚴(yán)重的難治性低氧血癥患者可轉(zhuǎn)診到體外膜肺氧合(ECMO)中心考慮ECMO支持,。與COVID-19無關(guān)的嚴(yán)重ARDS患者的（vv）ECMO數(shù)據(jù)是混雜的,。在最大試驗—EOLIA試驗中，14個ECMO治療嚴(yán)重ARDS的試驗在249/331名預(yù)先確定無效的患者中提前停止,。在第60天沒有顯著的死亡率改善,，但有28%的常規(guī)治療組轉(zhuǎn)到ECMO搶救。這在如何解釋試驗結(jié)果方面引起了許多爭議,。雖然這是一項陰性試驗,，但ECMO的支持者注意到，對照組的患者是在他們生病的時候開始接受ECMO,，而7名交叉對照組患者甚至接受了VA-ECMO以停止治療,。他們還注意到，常規(guī)治療失敗率很高,，需要ECMO,。ECMO在COVID-19中的作用仍有待確定,。一些中心正在報道成功的消息，每天都有新的拔管報告,。然而,，其他人注意到，COVID-19的自然史似乎是一個非常長的呼吸衰竭,。因此,，一些人表示擔(dān)心呼吸衰竭可能導(dǎo)致長期的ECMO運(yùn)行，并伴隨高并發(fā)癥發(fā)生率,。因此,，在收集數(shù)據(jù)以確定最佳做法的同時，許多國家正在進(jìn)行推薦和啟動VV ECMO,。Continulus（https://www./）是一個為醫(yī)療保健提供者提供認(rèn)證的繼續(xù)教育平臺,，提供與COVID-19相關(guān)的免費(fèi)講座。其中之一是機(jī)械通氣的基礎(chǔ)方面（https://www./covid-19-free-lectures/foundational-aspects-of-mechanical-ventilation/）,，由一名22歲的重癥護(hù)理護(hù)士,。本講座旨在幫助醫(yī)學(xué)專業(yè)人士了解機(jī)械通氣在成人ICU中的重要性，描述關(guān)鍵的呼吸機(jī)設(shè)置,，并將機(jī)械通氣知識應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征患者,。這份文件在社交媒體上受到好評。《柳葉刀》于2020年3月20日發(fā)表了邁克爾·馬泰伊,、J·馬修·奧爾德里奇和杰弗里·E·戈茨對COVID-19嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征的治療（https://www./journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30127-2/fulltext）,，并建議采用逐步升級的方法治療COVID-19的ARDS患者。我們還制定了俯臥位指導(dǎo)原則（https://courses./asset-v1:HarvardX+COV19x+1T2020+type@asset+block@Prone_Positioning_Guidelines.pdf）,，為患者如何俯臥以及如何恢復(fù)仰臥位提供一般指導(dǎo),。在決定是否為患者使用俯臥位時，請務(wù)必與經(jīng)驗豐富的危重病護(hù)理臨床醫(yī)生合作,，并安全地執(zhí)行此操作,。theend
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