時(shí)下,，新冠肺炎把人們的神經(jīng)緊繃到了極限，公共場(chǎng)所人們對(duì)咳嗽的聲音何其敏感,，唯恐避之不及,。但咳嗽確實(shí)無論如何也無法掩飾，由此給咳者帶來的尷尬乃至被歧視的窘境可想而知,。

咳嗽時(shí)，先出現(xiàn)短促而深的吸氣,，然后聲門緊閉,，并發(fā)生強(qiáng)烈的呼氣動(dòng)作,，使胸內(nèi)壓和肺內(nèi)壓均迅速上升，此后聲門突然開放,，由于壓力差極大,，肺泡內(nèi)氣體以極快的速度噴出，這就形成了所謂的“咳嗽”動(dòng)作,。

咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一,，同時(shí)也是重要的防御性呼吸反射。從正面意義而言,，它有助于將存在于氣道內(nèi)的異物或分泌物隨之排出體外,；但由于強(qiáng)烈的持續(xù)咳嗽，可使胸內(nèi)壓顯著上升,，減少靜脈血的回流,，一方面會(huì)影響患者的日常生活與工作，同時(shí)還可能對(duì)機(jī)體造成不利影響,，如氣壓傷,、血管破裂骨折、尿失禁及精神痛苦,、暈厥等,。

臨床我們上就曾經(jīng)接診過一個(gè)從西安來的中學(xué)男生，反復(fù)暈厥,，后來發(fā)現(xiàn)咳嗽是罪魍禍?zhǔn)?。找到原因后，他的暈厥問題也就迎刃而解了,。

長(zhǎng)期的慢性咳嗽可因肺內(nèi)壓持續(xù)升高而使肺組織彈性下降,，并引起肺循環(huán)阻力加大，是形成肺氣腫和肺心病的重要原因,。這種情況下,，咳嗽就成了有治療意義的病理現(xiàn)象。

因環(huán)境污染,、抗生素濫用等原因,，國(guó)人患慢性咳嗽越來越多。從學(xué)術(shù)角度分類,，急性咳嗽是指3周以內(nèi),，亞急性咳嗽是3～8周,，病程超過8周為慢性咳嗽。對(duì)于兒童而言,，其標(biāo)準(zhǔn)又有不同：2周以內(nèi)為急性咳嗽,，2～4周為遷延性咳嗽，4周以上則為慢性咳嗽,。

當(dāng)咳嗽纏綿難愈而使用常規(guī)止咳治療效果不佳時(shí),，一般應(yīng)遵循這樣的路線圖去尋找病因：

首先看胸部X線片。如果胸片有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),，則屬于特異性咳嗽,，應(yīng)分別進(jìn)行對(duì)因治療（如消炎、抗癆,、抗腫瘤等）或酌情進(jìn)一步檢查：如胸片檢查“陰性”,，則屬于非特異性咳嗽。

這種“非特異性”是指找不到咳嗽可歸屬的疾病,。而這種“找不到”在臨床上往往是暫時(shí)的,，需要有一個(gè)過程，比如先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療,，如果治療后沒有緩解,，應(yīng)重新評(píng)估，即強(qiáng)調(diào)觀察,、等待,、隨訪的重要性，這些情況應(yīng)事先充分向患者告知以取得理解,。

我們所說的慢性咳嗽,，主要就是指這類非特異性的咳嗽。這類咳嗽之所以很難“搞定”就引出了關(guān)于咳嗽認(rèn)識(shí)的另一個(gè)誤區(qū)——“咳必在肺”,。

說到咳嗽想當(dāng)然地認(rèn)為是肺（呼吸道）的問題,，這似乎是可以理解的。但長(zhǎng)期以來困惑于臨床的是從肺（呼吸道）的角度治療咳嗽,，卻總有一部分難以見效,。直到進(jìn)入21世紀(jì)，歐美學(xué)者最先報(bào)道了肺外因素致咳的病例,，我們才逐漸對(duì)于此類咳嗽有所認(rèn)識(shí),。

實(shí)際上，早在兩千年前我們的古人對(duì)此就已有所認(rèn)識(shí)了,?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就有：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的論述,，到今天來看,，不正是反映出我們先賢的前瞻性和偉大之處嗎,！

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，無論肺內(nèi)還是肺外因素,，臨床上慢性咳嗽可從以下幾個(gè)方面考慮辨證治療問題：

1,、因“熱”致咳：以干咳為主要癥狀或唯一癥狀的咳嗽超過3周，常規(guī)治療仍不見效,，而血常規(guī),、X線胸片等檢查無異常時(shí)，首先應(yīng)考慮呼吸道感染后咳嗽（過去多稱“感冒后咳嗽”）,。其特點(diǎn)多是在發(fā)熱等感冒急性期癥狀消失后,，仍遺留咳嗽癥狀遷延不愈，經(jīng)長(zhǎng)期或反復(fù)應(yīng)用抗生素治療仍不見好轉(zhuǎn),，患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,。我們將這種外感熱病之后的咳嗽歸納為“因熱致咳”。

2,、因“鼻”致咳：鼻后滴流綜合征是另一種常見引起慢性咳嗽的疾病,，后來發(fā)現(xiàn)不限于鼻部疾病,，還有咽喉部的疾病也是導(dǎo)致這類咳嗽的常見原因,，故現(xiàn)命名為“上氣道咳嗽綜合征”。它的特點(diǎn)是發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,，以白天咳嗽為主,，入睡后較少咳嗽；鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感,；有鼻炎,、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史,。

檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著,、鵝卵石樣觀。普通感冒引起咳嗽也可能是鼻后滴流刺激所致,。普通感冒可被認(rèn)為是一種鼻后滴流綜合征,。

由于普通感冒是人類最常見的疾病，故鼻后滴流綜合征是引起咳嗽最常見的原因之一,。近年來隨著氣候變遷,，大氣污染加重，患者疊進(jìn)感冒藥,，濫用抗生素等,，使本病發(fā)病日趨增多。

3,、因“胃”致咳：胃食管反流引起的咳嗽也極易被誤診,，本病占慢性咳嗽的40％左右,。患者常伴胃灼熱,、反酸及惡心等消化系統(tǒng)癥狀,。24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)可以診斷。其機(jī)理不清,，可能與咽,、喉、氣管的咳嗽受體受反流物刺激有關(guān),。

4,、因“喘”致咳：此“喘”非彼“喘”，具有哮喘的實(shí)質(zhì)而無哮喘的典型表現(xiàn),。如果咳嗽超過2個(gè)月,，則應(yīng)考慮咳嗽變異型哮喘(CVA)的可能。

臨床上更習(xí)慣叫作“非典型哮喘”,。此病易被誤診為慢性支氣管炎,，兩者均以咳嗽為唯一或主要癥狀，胸部X線檢查均無明顯異常,，且都有自行緩解期,。

CVA患者常有蕁麻疹、皮膚濕疹,、過敏性鼻炎等過敏性疾病,，過敏源皮膚試驗(yàn)常對(duì)一種或數(shù)種抗原呈陽(yáng)性反應(yīng)。其咳嗽性質(zhì)不同,，CVA異常劇烈,，持續(xù)不解，以陣發(fā)性痙攣性干咳為主,，偶有少量黏痰,，夜間或晨起發(fā)作，影響睡眠,，冷空氣,、油煙等異味或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)加重，抗炎,、化痰止咳藥無效,，支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。

另外,，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎也歸屬此類,，它與CVA的區(qū)別在于支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，治療則相同,。

5,、其他因素致咳：不少間質(zhì)性肺病在早期往往以干咳為主要癥狀,，胸部X線片正常，這種情況下肺功能檢查有助于早期發(fā)現(xiàn),。引起藥物性咳嗽的常見藥物有ACEI（開博通）發(fā)病率在15％左右,。服藥后24小時(shí)或數(shù)月后發(fā)生，女性多于男性,?？赡芘c提高咳嗽感受器的敏感性有關(guān)，停藥數(shù)日至4周后緩解,。

古今中外,，醫(yī)生素來對(duì)咳嗽都有“望咳興嘆”之感。這主要是源自對(duì)慢性咳嗽治療十分棘手的無奈感,。清代名醫(yī)徐靈胎說：“余以咳嗽一證,，考求40余年,，而后方能措手”,。作為乾隆皇帝的御醫(yī)和飽讀醫(yī)書、勤于臨證的高手能發(fā)出這樣的感嘆,，在一定程度也說明了其難治性,。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),，慢性咳嗽治療的總原則應(yīng)是：因人制宜，因病制宜,，先中后西,，中西互補(bǔ),。中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在于辨證論治，標(biāo)本兼顧,，比如在運(yùn)用止咳藥的同時(shí)兼顧體質(zhì)調(diào)理,，使其不再反復(fù)發(fā)作。西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)則在于立竿見影,，迅速緩解痛苦,。所以在選擇時(shí)就要結(jié)合患者的具體自身情況，對(duì)癥治療,。

1,、因“熱”致咳的治療：中醫(yī)治療主要以辨證論治為原則。表現(xiàn)為痰清稀色白,、鼻塞流涕,、噴嚏、惡寒無汗,、頭痛顯藴肺,，用二陳湯或六君子湯加減；表現(xiàn)為咳嗽氣逆,、難咳或少痰,、胸脅竄痛，煩熱者屬風(fēng)寒襲肺,，治療用杏蘇散加減,；表現(xiàn)為痰多、胸脘滿悶,、食欲不佳,、四肢乏力者屬于痰易怒，面紅目赤者屬于肝火犯肺,，用黛蛤散或?yàn)a白散加減,；表現(xiàn)為久咳不愈、口干舌燥,、五心煩熱,、潮紅盜汗者屬于肺陰虛，用沙參麥冬湯加減,。這類咳嗽主要是由于氣道反復(fù)損傷,、修復(fù)造成的。對(duì)于此類咳嗽需在辨證基礎(chǔ)上加用有修復(fù)損傷氣道作用的藥物,，如車前子,、車前草、甘草等，效果會(huì)更好,。西藥可用咳感雙清膠囊及復(fù)方止咳合劑效果也不錯(cuò),。

2、因“鼻”致咳的治療：這種咳嗽需要肺鼻同治或肺咽同治,，臨床常在辨證基礎(chǔ)上用辛夷散,、蒼耳子散加鵝不食草、魚腥草這些引經(jīng)藥,，以圖藥達(dá)病所,。西藥則給予撲爾敏、麻黃素合劑或激素類滴鼻,，咳嗽會(huì)減輕或消失,。

3、因“胃”致咳的治療：中醫(yī)治療可從疏肝和養(yǎng)胃的角度入手,。在疏肝理氣辨證基礎(chǔ)上加用瓦楞子,、煅龍牡、海螵蛸,、浙貝母,，見效更快。西藥使用制酸劑或促腸動(dòng)力藥如：?jiǎn)岫∵騂2受體阻止劑,、質(zhì)子泵抑制劑可迅速減輕,，但明顯改善需5個(gè)月。

4,、因“喘”致咳的治療：根據(jù)咳嗽變異型哮喘的臨床表現(xiàn),，屬于中醫(yī)肺氣失宣、肺管不利,、氣道攣急所引起的“風(fēng)咳”,，故治療當(dāng)疏風(fēng)宣肺、降氣緩急,，常用炙麻黃,、杏仁、蟬衣,、地龍、紫苑,、冬花等藥物,，合用“過敏煎”往往能取得奇效。西藥可使用舒利迭吸入治療,。

風(fēng)寒咳嗽：多見于冬春季,，是風(fēng)寒之邪外襲、肺氣失宣所致。主要癥狀是惡寒重,、發(fā)熱輕,、頭痛無汗、四肢酸痛,、鼻塞流清涕,、咳嗽、吐稀白痰,、口不渴或渴喜熱飲,、舌苔薄白、說話聲音重,、咽癢,、脈浮緊等癥?？蛇x用消咳喘,、半夏止咳露、杏蘇止咳糖漿,、止咳青果丸,、通宣理肺丸等。

風(fēng)熱咳嗽：多見于夏秋季,，外感風(fēng)熱,、風(fēng)熱之邪，犯表,、肺氣失和所致,。主要癥狀是發(fā)熱重、惡寒輕,、有汗不多,、頭脹痛、四肢酸懶,、咳嗽,、痰黏或黃、鼻塞黃涕,、咽喉紅腫疼痛,、口渴喜飲、舌尖邊紅,、舌苔薄黃,、脈浮數(shù)等癥。選用川貝清肺糖漿(露),、二母寧嗽丸,、枇杷露、蛇膽川貝液或羚羊清肺丸等。

燥熱咳嗽：主要癥狀為干咳無痰或痰少而黏,、不易咳出,，口干咽燥。治療宜滋陰潤(rùn)肺,、化痰止咳,。可選用養(yǎng)陰清肺丸（膏）,、百合固金丸,、菜陽(yáng)梨膏等。

肺熱咳嗽：主要癥狀為咳嗽,、痰稠量多不易咳出,、口渴面紅煩躁、大便秘結(jié),、小便短少,。治療宜清肺化痰?？蛇x用鮮竹瀝止咳露,、橘紅片（丸）、川貝止咳露,、止嗽定喘口服液或竹瀝化痰丸等,。

氣虛咳嗽：主要癥狀為咳喘無力、痰稀色白不易咳出,、氣短胸悶,；治療宜補(bǔ)肺化痰止咳?？蛇x用人參保肺丸,、玉屏風(fēng)散等。

陰虛咳嗽：主要癥狀為久咳不止,、干咳少痰或痰中帶血,，伴有形體消瘦、口燥咽干,、聲音嘶啞,、潮熱盜汗，胸部隱痛,、舌質(zhì)紅少苔,、脈細(xì)數(shù)等。治療宜養(yǎng)陰潤(rùn)肺,、化痰止咳。可選用養(yǎng)陰清肺丸,、百合固金丸,、蛤蚧養(yǎng)肺丸等。

痰濕咳嗽：主要癥狀為咳嗽多痰,、痰白而黏,、痰出即咳止，伴有胸脘脹悶,、神疲乏力,、身重困倦、飲食減少,、惡心嘔吐,、大便稀溏、舌苔白膩,、脈濡滑等,。治療宜健脾燥濕、化痰止咳,?？蛇x用千金化痰丸、二陳丸,、橘紅丸等