胡硯平，醫(yī)學(xué)博士,、教授,、主任醫(yī)師。現(xiàn)任廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院黨委書記,。兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面外科專業(yè)委員會委員,，福建省口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面外科專業(yè)委員會副主任委員。主要研究方向為口腔頜面部腫瘤,。主持省市級科研課題4項,。發(fā)表學(xué)術(shù)論文28篇。

　　頜骨牙源性囊腫（odontogenic cyst）是由成牙組織或牙的上皮或上皮剩余演變而來,。頜骨膨隆、牙齒缺失是常見的頜骨牙源性囊腫的臨床表現(xiàn),。流行病學(xué)調(diào)查提示,，頜骨牙源性囊腫好發(fā)于成年男性，未成年人發(fā)病率小于20% ［1］,。根據(jù)第4版《WHO頭頸部腫瘤分類》牙源性及頜面骨腫瘤的新分類,，頜骨牙源性囊腫分為炎癥性囊腫和發(fā)育性囊腫，臨床中常見的有根尖周囊腫,、含牙囊腫,、牙源性角化囊腫。治療方案需要考慮很多因素,，如患者年齡,、囊腫的大小和位置、骨皮質(zhì)是否穿孔,，臨近的牙和周圍重要結(jié)構(gòu)受累程度等,。頜骨牙源性囊腫的治療方法大致分為3種：袋形術(shù)或開窗減壓術(shù)、刮除術(shù)和頜骨部分切除術(shù),。絕大多數(shù)病例中,，袋形術(shù)和刮除術(shù)涉及到囊腫受累牙的處理，是否拔除受累牙,、是否保存受累牙或?qū)κ芾垩肋M行根管治療,，目前尚無統(tǒng)一的觀點。但頜骨牙源性囊腫治療時受累牙的保存受到越來越多學(xué)者的重視,。根管治療是保存受累牙的其中一個重要方法,，是使用專用器械和材料對感染根管進行一系列清理、預(yù)備,、消毒后嚴(yán)密充填,，以達(dá)到控制感染、促進病變愈合或防止根尖周病變發(fā)生的目的,。頜骨牙源性囊腫的受累牙行根管治療,，可以為后續(xù)囊腫刮除術(shù)及根尖切除術(shù)提供良好的根尖環(huán)境，還可以為后續(xù)的修復(fù)治療打下基礎(chǔ)。本文將介紹頜骨牙源性囊腫受累牙的評估方法,，以及根管治療與根尖切除術(shù)在囊腫治療中的應(yīng)用,。

1    受累牙的評估

1. 1    囊腫及受累牙的影像學(xué)檢查    判斷患牙是否受到頜骨牙源性囊腫的累及，主要有根尖片,、曲面體層片,、錐形束CT（CBCT）等影像學(xué)檢查方法，可觀察牙根是否暴露于囊腔內(nèi),、周圍骨質(zhì)缺失狀況,，以及是否存在牙根吸收。根尖片,、曲面體層片是口腔頜面部影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)手段,，但拍攝三維結(jié)構(gòu)后呈現(xiàn)出二維影像，不可避免會存在誤差［2-3］,。近年來應(yīng)用較多的CBCT,，可更清晰地顯示囊腫的部位、破壞范圍（圖1）,，以及囊腫與牙和其他重要解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系［4］,。

1. 2    受累牙的牙髓活力測試    頜骨牙源性囊腫受累牙的牙髓活力測試，是術(shù)前判斷是否行根管治療,、術(shù)后隨訪評估預(yù)后的重要方法,。牙髓活力測試方法主要有感覺測試（溫度和電活力測試）和血流測試。

1. 2. 1    溫度測試    牙髓溫度測試包括冷測試和熱測試,，基于正常牙髓在一定的溫度范圍內(nèi)無明顯不適的這一生理特性,，一般低于10℃為冷刺激，常用冰棒,、干冰,、制冷劑噴霧等；高于60℃為熱刺激,，一般采用熱牙膠,、拋光杯摩擦產(chǎn)熱等。

1. 2. 2    電活力測試（electrical pulp test,，EPT）　　　EPT方法是將測試儀的探頭上涂抹牙膏等介質(zhì),，放置在隔濕干燥的牙面上，通過釋放電流,，刺激牙髓-牙本質(zhì)交界區(qū)的Aδ纖維,，釋放的電流強度緩慢增加，若牙髓感覺神經(jīng)具有功能且達(dá)到一定閾值時,，患者將感受到“麻刺感”,，此時可從儀器上得到一個代表電流強度的讀數(shù),。具體數(shù)值反映的是牙髓Aδ纖維仍可行使功能，以此判斷牙髓活力,。

　　多位學(xué)者研究對比了冷測試,、熱測試和EPT的可靠性和靈敏度等指標(biāo)。Jespersen等［5］比較冷測試與EPT的準(zhǔn)確度,，發(fā)現(xiàn)21 ~ 50歲患者牙髓對冷測試的反應(yīng)更加準(zhǔn)確,。Villa-Chavez等［6］和Salgar等［7］研究對比冷測試、熱測試,、EPT的準(zhǔn)確度和靈敏度等指標(biāo)，得出冷測試診斷牙髓活力的準(zhǔn)確度更高,。另有文獻報道,，冷測試與EPT結(jié)合可提高檢測的準(zhǔn)確性［8］。

1. 2. 3    血流測試    血流測試方法主要有激光多普勒血流測試（laser doppler flowmetry,，LDF）,、血氧飽和度測試（pulse oximetry，PO）等,。相對于感覺測試的方法,，血流測試方法所得到的信息為客觀數(shù)據(jù)，不需要患者描述主觀的感受,。Karayilmaz等［9］比較了LDF,、PO和EPT 3種方法測試牙髓活力的效果，結(jié)果顯示,，EPT靈敏度較高,，PO特異度較高，而LDF的靈敏度和特異度均優(yōu)于EPT和PO,，均達(dá)到1.0,。Mainkar等［10］對文獻Meta分析后指出，LDF和PO是準(zhǔn)確的牙髓活力測試方法,，熱測試則是最不準(zhǔn)確的方法,，EPT在測試活髓牙時靈敏度較高（0.93），而測試死髓牙則靈敏度較低（0.72）,。冷測試的靈敏度在死髓牙和活髓牙的測試中,，準(zhǔn)確度為中等。Alghaithy等［11］對評價牙髓活力測試法的文獻進行綜述后認(rèn)為,，LDF是判斷牙髓活力最準(zhǔn)確的測試方法,，除了直接進行牙髓組織學(xué)檢查之外，其可作為衡量牙髓活力的金標(biāo)準(zhǔn),。但LDF也有局限性,，其成本相對較高,，檢測時需要使用固定設(shè)備，變色牙,、周圍組織（如牙齦）的血流可能對結(jié)果產(chǎn)生影響,。目前尚無一種方法可完全準(zhǔn)確地判斷牙髓活力［12］。

2    根管治療的時機與方法

2. 1    根管治療的時機    一般情況下,，受累牙已無牙髓活力,，且根端無骨質(zhì)覆蓋，則牙髓無法保留,。囊腫邊緣的活髓牙,，即牙根未暴露于囊腔的牙，則可嘗試保留活髓［13］,。一般于術(shù)前1 d或手術(shù)當(dāng)日完成根管治療,。

2. 1. 1    術(shù)前根管治療    一些研究表明，根尖真性囊腫必須行手術(shù)徹底刮除才能治愈,，因為囊腫獨立于根管系統(tǒng)之外,。但近年來的研究表明，根尖表面的結(jié)締組織-上皮層才是決定囊腫性質(zhì)及演變的關(guān)鍵,。囊腫能自行變小或消失,，取決于周圍結(jié)締組織的病理狀態(tài)，而來源于根管系統(tǒng)的感染通過根管治療消除之后,，囊腫自然會變小甚至消失［14-15］,。因此，根據(jù)牙髓活力測試結(jié)果（牙髓活力喪失）行根管治療術(shù),，可能使囊腫自行消失,，或者更有利于開窗引流的成骨。有學(xué)者通過長期隨訪根管治療后的受累牙發(fā)現(xiàn),，受累牙的根尖方和根側(cè)方均出現(xiàn)完全愈合［15］,。而CBCT顯示，病源牙根管治療后,，囊腫導(dǎo)致的骨缺損出現(xiàn)重建,，同時臨床癥狀也明顯減輕［16］。有學(xué)者認(rèn)為,，較大型的頜骨囊腫在開窗減壓術(shù)前,，牙齒多完全暴露于囊腔中，牙根周圍牙槽骨全部吸收,，根尖處牙髓神經(jīng)失去了骨質(zhì)覆蓋,，因此牙髓活力無法恢復(fù)［17］，此類受累牙在二期囊腫刮除術(shù)前需行根管治療,。而另有研究發(fā)現(xiàn),，袋形術(shù)后隨著囊腔縮小,，初診影像檢查顯示突入病變內(nèi)的牙根被新骨包饒［18-19］，二期手術(shù)前不需根管治療,，因此能保存一部分牙的牙髓活力,。

2. 1. 2    術(shù)后根管治療    對于小型頜骨囊腫，牙根側(cè)壁或少部分根尖位于囊腫內(nèi)的患牙,，如術(shù)前牙髓活力測試存在活力,，可保存活髓觀察，術(shù)后密切隨訪,。一部分活髓牙術(shù)后牙髓活力喪失,，特別是術(shù)前牙髓活力減退的患牙，術(shù)后牙髓活力可能進一步減退至無活力,。有文獻報道,，絕大多數(shù)的囊腫邊緣受累的活髓牙能很好地適應(yīng)術(shù)后的頜骨恢復(fù)性變化，術(shù)后牙髓活力喪失發(fā)生率約為6.5%［13］,。術(shù)后無活力的患牙，則需補充根管治療,。

2. 2    根管治療的方法    根管治療的方法中,，可采用一次性根管治療術(shù)或多次法根管治療術(shù)，兩者的療效無顯著差異［20］,。但如受累牙根尖無明顯炎癥,，無主觀癥狀，特別是多顆受累牙需要根管治療時,，一次性根管治療術(shù)可減少患者就診次數(shù),，減輕多次法根管治療產(chǎn)生的術(shù)后疼痛和感染、腫脹等并發(fā)癥,。

2. 2. 1    根管預(yù)備    根管預(yù)備的方法均已比較成熟,，根管預(yù)備的器械亦不斷完善。臨床中常用的機用ProTaper鎳鈦銼是經(jīng)典的根管預(yù)備器械,，但使用時需要不斷更換型號,，增加臨床操作時間，而采用單支銼預(yù)備可提高根管預(yù)備的效率,。循環(huán)往復(fù)運動的單支銼根管預(yù)備系統(tǒng),，如Reciproc、WaveOne,、連續(xù)旋轉(zhuǎn)運動的OneShape鎳鈦銼,、可根據(jù)壓力自適應(yīng)調(diào)節(jié)運動方式的TFA等，均可減少椅旁操作時間,，且在清理根管內(nèi)壞死物的同時,，保持根管原始的形態(tài)并盡可能地保持根尖孔的部位［21-23］,。但沒有一種根管預(yù)備系統(tǒng)可預(yù)備到根管的每個區(qū)域，特別是根尖區(qū)的預(yù)備,，因此大量反復(fù)的根管沖洗（化學(xué)沖洗）也很重要,，機械預(yù)備與化學(xué)沖洗配合，才可能達(dá)到更好的根管預(yù)備效果,。

2. 2. 2    根管充填    根管充填的方法主要有冷牙膠側(cè)方加壓法和熱牙膠充填法,，此外還有單尖法根管充填技術(shù)。大量的文獻均表明,，熱牙膠充填較冷牙膠表現(xiàn)出更完整,、更致密的充填效果，特別是對于C型根管或彎曲復(fù)雜的根管,，以及根尖部位的充填,，都有顯著的臨床效果。而與冷牙膠側(cè)方加壓法和熱牙膠充填相比,，單尖法根管充填的操作用時少,、效率較高；在根尖封閉性能方面,，單尖法更優(yōu)于冷牙膠側(cè)方加壓法［24］,。完善的根管充填，還需要輔助根管封閉劑,，如AH-Plus,、iRoot-SP、礦物三氧化物凝聚體（MTA）等,。對于頜骨牙源性囊腫的受累牙處理,，牙根的根尖封閉與術(shù)后的成功率有顯著的聯(lián)系，特別是根尖孔開放的病例,，MTA可促進根尖孔周圍牙骨質(zhì)等的生長,、再生牙周纖維，以利于更好地達(dá)到封閉根尖的目的,。作為根管封閉劑,，iRoot-SP比AH-Plus和MTA有更強的牙本質(zhì)小管穿透能力［25］。通過研究iRoot-SP與MTA對巨噬細(xì)胞的作用發(fā)現(xiàn),，這兩種材料均有很好的生物相容性［26］,。另外，根管封閉劑的抗菌性能會影響最終根管治療的成功率,。Torabinejad等［27］研究了不同的根尖封閉劑對兼性厭氧菌和嚴(yán)格厭氧菌的抗菌效果發(fā)現(xiàn),，MTA只對某些兼性厭氧菌有抗菌效果，而氧化鋅等卻對這兩類細(xì)菌均有抑制作用,。但MTA相比其他根尖封閉材料,，對于白色念珠菌,、糞腸球菌、綠膿桿菌等均有較好的抗菌效果［28-29］,。而iRoot系列則對牙髓卟啉單胞菌,、糞腸球菌有抑制作用［30］。

3    根尖切除術(shù)

　　對于牙根突入囊腔的受累牙,，且已完成根管治療,，應(yīng)在囊腫刮除術(shù)同期行根尖切除術(shù)（圖2）。目前,，根尖切除術(shù)常采用顯微鏡,、放大鏡、顯微器械,、超聲工作尖以及生物相容性好的根充填材料（iRoot BP,、MTA）等，可顯著提高手術(shù)效果,，特別是對于根管治療失敗的病例,，其成功率約為88.4%［31］。頜骨牙源性囊腫的受累牙行根尖切除的目的是為了達(dá)到良好的根尖封閉以阻止根管內(nèi)細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物通過根尖孔進入根尖周組織,，或是根尖周的感染逆行進入根管系統(tǒng),。

3. 1    顯微根尖切除術(shù)    在頜骨牙源性囊腫術(shù)中行顯微根尖切除術(shù)，局部少量去骨,，根尖切除，牙根探查,，根尖預(yù)備,，根尖充填，甚至可在顯微鏡下進行切口的微創(chuàng)縫合,。通過顯微鏡,，不僅可檢查出根尖區(qū)是否存在無法通過根尖切除解決的裂隙或遺留的側(cè)支根管等問題，還可使根尖預(yù)備和根尖充填更精密,，達(dá)到更良好的根尖封閉效果,。

3. 2    根尖切除方法、切除的長度和角度    傳統(tǒng)的根尖切除方法,，是采用高速渦輪手機截根,。目前有學(xué)者采用激光進行截根，可減少斷面玷污層和裂隙的產(chǎn)生,。如顯微根尖切除與激光處理牙根斷面結(jié)合,，術(shù)后愈合效果也較傳統(tǒng)根尖切除更好［32］。

    　關(guān)于根尖切除的長度,，目前尚無一致的意見,，但一般切除的范圍是3 mm左右,。有文獻提出根尖切除的長度至少在3 mm以上，才能徹底去除98%的根尖分歧和93%的側(cè)支根管［33］,。也有學(xué)者提出,，根尖切除如采用垂直于牙長軸的方法截根，截根長度只需1 mm即可達(dá)到無根管微滲漏,；如截根角度與牙長軸呈30 ~ 45°角時,，截根長度則應(yīng)為2 mm才能防止根管微滲漏［34］。實施顯微根尖切除術(shù)時主張截根角度垂直于牙長軸［33］,。但也應(yīng)注意,，截根長度越大，則冠根比越大,，術(shù)后受累牙作為修復(fù)用基牙的穩(wěn)定性也就越差［35］,。

3. 3    根尖倒充填術(shù)    根尖倒充填可保持和形成良好的根尖封閉，特別是有一些特殊情況,，如根管充填物與根管壁之間存在間隙,、遺漏根管、根管欠填,、復(fù)雜的根尖解剖結(jié)構(gòu),，通過生物材料進行根尖封閉，可隔絕根管系統(tǒng)與牙周組織及囊腫刮除后的骨腔交通,。

　　以往根尖倒充填術(shù)的充填材料有銀汞合金,、玻璃離子等，而MTA,、iRoot BP和Biodentine（BD）等是近來應(yīng)用較多的新材料,。銀汞合金目前臨床上已較少使用。體外實驗證實MTA有良好的組織相容性,，還可刺激根尖周組織再生［36］,。長時間的隨訪證明新型生物充填材料（MTA等）根尖倒充填的成功率可達(dá)86.4% ~ 95.6%［37］。根尖切除術(shù)并行根尖倒充填的臨床研究發(fā)現(xiàn),，相比玻璃離子,，MTA和BD都具有更少的根尖微滲漏發(fā)生率［38］；而iRoot BP與MTA均可促進根尖周硬組織的再生,，炎癥刺激反應(yīng)較輕［39］,。目前認(rèn)為，MTA是最理想的根尖倒充填材料,，但也有操作時間較長,、花費較高、可能會引起牙變色等缺點。而iRoot BP,、BD作為新型材料,，其遠(yuǎn)期療效有待進一步研究。

4    結(jié)語

    　頜骨牙源性囊腫的受累牙,，目前的處理策略是盡量采用保守治療,。與常規(guī)X線檢查相比， CBCT可更精確地判斷受累牙與囊腔的關(guān)系,。牙髓活力測試常用的是電活力測試,，而金標(biāo)準(zhǔn)則是激光多普勒血流測試?？杀４婊钏璧氖芾垩?，不要求囊腫刮除術(shù)前常規(guī)根管治療。無法保存活髓的受累牙,，采用一次性根管治療術(shù),，可減少術(shù)前等待的時間。根管預(yù)備中,，單支銼根管預(yù)備系統(tǒng)可節(jié)省操作時間,，但也仍需結(jié)合有效的化學(xué)沖洗才能達(dá)到徹底清理根管的目的。熱牙膠根管充填結(jié)合良好的根管封閉劑,，可達(dá)到較好的根管封閉效果,。根尖切除術(shù)的視野有限，操作精確度要求較高,，采用顯微根尖切除術(shù)并結(jié)合生物相容性好的根尖倒充填材料,，形成較好的根尖封閉環(huán)境，有利于術(shù)后骨創(chuàng)的愈合,。

參考文獻  略