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《介入放射學(xué)雜志》 2011年4月第20卷第4期 導(dǎo)管引導(dǎo)下泡沫硬化劑療法治療精索靜脈曲張 劉蒙,，劉小平，郭偉,，尹太,，賈鑫，熊江,，杜欣,，張宏鵬，馬曉輝,，張敏宏 【100853 北京解放軍總醫(yī)院血管外科】 摘要： 目的：探討經(jīng)皮導(dǎo)管引導(dǎo)下的泡沫硬化劑療法治療精索靜脈曲張的臨床效果,。 方法：選擇2008年到2010年就診于解放軍總醫(yī)院血管外科診斷為精索靜脈曲張的患者共16例，經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管引導(dǎo)左側(cè)精索靜脈主干內(nèi)注射1％聚桂醇泡沫硬化劑,，觀察靜脈主干的閉合情況,。 結(jié)果：所有病例均在導(dǎo)管引導(dǎo)下成功注射硬化劑，平均應(yīng)用泡沫硬化劑5.9ml（5～8ml）,。術(shù)后隨訪時(shí)間1～24個(gè)月,，16例患者中,，11例1次泡沫硬化劑注射達(dá)到滿意治療效果；5例患者接受2次泡沫硬化劑治療,，3例聯(lián)合彈簧圈栓塞精索靜脈,，1例同時(shí)行右側(cè)精索靜脈造影,，泡沫硬化劑栓塞治療,，所有病例治療效果滿意，2例患者術(shù)中出現(xiàn)一過性干咳,。全組病例未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,。 結(jié)論：經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管引導(dǎo)的泡沫硬化劑療法治療精索靜脈曲張是一種有效的微創(chuàng)治療方法。 關(guān)鍵詞： 泡沫,；硬化療法,；精索靜脈曲張；導(dǎo)管 文獻(xiàn)編號(hào)： 1008-794X（2011）-04-0300-03 精索靜脈曲張（varicocele,，VC）是指精索內(nèi)的靜脈蔓狀叢異常擴(kuò)張和迂曲,，引起的一系列臨床癥狀，表現(xiàn)為睪丸發(fā)育滯緩,，陰囊墜脹,、疼痛，精子質(zhì)量下降,，是男性不育的常見病因之一,。發(fā)病率占男性人群的10％～15％[1]，多見于18～30歲青年,，對(duì)患者的心理,、生理以及日常生活和工作造成嚴(yán)重的不良影響。該病的治療目前主張?jiān)缙谑中g(shù),。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展,，經(jīng)皮經(jīng)股靜脈行精索靜脈（SV）栓塞治療VC，國(guó)內(nèi)外已有越來越多的報(bào)道,，我科自2008年應(yīng)用血管介入技術(shù)局部注射泡沫硬化劑,，治療VC患者16例，臨床療效滿意,，予報(bào)道如下,。 1 資料與方法 1.1 一般資料 16例患者，年齡19～34歲,，平均25歲,，病史6個(gè)月～7年，13例表現(xiàn)為陰囊墜脹,、墜痛感,，向同側(cè)腹股溝及會(huì)陰部放射,，行走、站立過久時(shí)癥狀加重,，平臥休息后癥狀可緩解或消失,，無(wú)癥狀3例；婚后不育者5例,。全部患者陰囊內(nèi)可捫及蚯蚓團(tuán)狀腫塊,，術(shù)前B超檢查均提示VC。16例均為左側(cè)VC,，其中1例合并右側(cè)VC,。精液分析異常7例。 1.2 方法 1.2.1 泡沫硬化劑的制備 1％聚桂醇注射液（化學(xué)名聚氧乙烯月桂醇醚,，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445,，陜西天宇制藥有限公司），無(wú)菌二氧化碳,，5ml,、10ml無(wú)菌塑料注射器，三通,，通過Terria法將兩者以1∶4的比例,，制成泡沫硬化劑[2]。 1.2.2 治療方法 患者平臥于DSA手術(shù)床上,，局麻下Seldinger技術(shù)穿刺右股靜脈,，置入4F動(dòng)脈鞘，超滑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入4FCobra導(dǎo)管至下腔靜脈,，經(jīng)左側(cè)腎靜脈找到左側(cè)SV開口,，行左側(cè)SV逆行造影。造影時(shí)囑患者行Valsalva呼吸,，同時(shí)注入對(duì)比劑,，進(jìn)行數(shù)字減影攝影，可見SV顯著擴(kuò)張,、迂曲,，對(duì)比劑明顯返流，遠(yuǎn)端對(duì)比劑滯留,，（圖1）,。VC診斷明確后，配制泡沫硬化劑,。將Cobra導(dǎo)管向下插入SV起始部,，盡量接近曲張靜脈團(tuán)，造影定位,，囑患者瞬時(shí)憋氣,，5ml泡沫硬化劑經(jīng)Cobra導(dǎo)管快速注入,，并將造影導(dǎo)管回撤至SV中段，再次造影檢查治療效果,，仍有SV部分?jǐn)U張,、迂曲者，再注入泡沫硬化劑3ml,，造影如仍有SV擴(kuò)張者,，選擇直徑與SV相當(dāng)?shù)膹椈扇?～3枚，栓塞SV,?；颊?4h后可下床正常活動(dòng),，術(shù)后第2天出院。 2 結(jié)果 本組16例患者中,，11例經(jīng)導(dǎo)管泡沫硬化劑1次治療達(dá)到滿意效果,，SV擴(kuò)張、迂曲消失,，SV匯入左腎靜脈處對(duì)比劑反流消失,，遠(yuǎn)端未見對(duì)比劑滯留影像（圖1）。5例患者再次造影仍有SV部分?jǐn)U張,、迂曲,，對(duì)比劑反流較前減輕，重復(fù)上述治療后再次造影,，2例治療滿意,，3例選擇彈簧圈栓塞SV。1例同時(shí)行右側(cè)SV造影,，泡沫硬化劑栓塞治療,，效果滿意?；颊咝g(shù)后1～4d陰囊墜脹疼痛感消失或明顯減輕,，曲張的SV萎縮、消失,。 16例患者出院后,，每3～6個(gè)月彩色多普勒超聲復(fù)查和進(jìn)行臨床體檢。隨訪方式以通訊聯(lián)系和門診復(fù)查為主,，隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年,，療效滿意。2例患者術(shù)中出現(xiàn)一過性干咳,，全組病例未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,。7例精液異常者,，術(shù)前平均精子密度（14.30±7.08）×106個(gè)／ml，術(shù)后半年升高到（36.60±12.65）×106個(gè)／ml,；精子活率從術(shù)前的（46.20±15.30）％,，升高到術(shù)后（66.08±23.61）％，治療前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,。 3 討論 VC以左側(cè)多見,，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：①左側(cè)SV行程較右側(cè)長(zhǎng)8～10cm，并呈直角匯入左腎靜脈,。②腸系膜上動(dòng)脈和主動(dòng)脈壓迫左腎靜脈,，影響左SV回流，即為“胡桃夾”現(xiàn)象（NCS）,，左SV下段位于乙狀結(jié)腸后面,，這些解剖結(jié)構(gòu)使左SV容易受壓，并增加血流回流阻力,。③SV周圍的結(jié)締組織薄弱,，左腎靜脈入口處瓣膜缺損、關(guān)閉不全或提睪肌發(fā)育不全,，加之人的直立姿勢(shì)影響血液回流,，血管內(nèi)靜水壓力高，血流阻力較大,，最終導(dǎo)致靜脈內(nèi)血壓升高誘發(fā)VC,。VC在男性不育中約占30％，其機(jī)制尚不清楚,。 基礎(chǔ)研究及臨床觀察發(fā)現(xiàn)VC呈持續(xù)進(jìn)展[3],，引起不育，表現(xiàn)腫物和主觀不適,。曲張SV切除術(shù)不僅可以消除表觀腫物以及主觀脹痛,，大量研究結(jié)果顯示VC切除術(shù)可以阻止睪丸生精功能的進(jìn)一步損傷，同時(shí)可以加強(qiáng)間質(zhì)細(xì)胞分泌雄激素的功能[4-5],。 1955年以來,，結(jié)扎手術(shù)一直是VC主要治療方法[6]，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展,，精索內(nèi)靜脈栓塞或注入硬化劑治療原發(fā)性VC已成為常用的方法之一[7],，即向曲張靜脈內(nèi)注入化學(xué)性硬化劑，使靜脈管壁發(fā)生炎癥反應(yīng),，靜脈萎陷,，肉芽組織及繼之纖維化在萎陷的靜脈腔內(nèi)生長(zhǎng)，最終形成纖維索條使靜脈腔永久性閉塞使靜脈纖維性閉塞，達(dá)到使曲張靜脈萎陷的治療目的,。 泡沫硬化劑是指把液體硬化劑與氣體相混合而形成的硬化劑,，早在1939年就已有應(yīng)用研究，數(shù)十年來泡沫技術(shù)不斷得到發(fā)展和完善,，使該硬化劑在靜脈學(xué)的應(yīng)用獲得新生[8],。泡沫硬化劑因其有獨(dú)特的物理特性，其空泡作用使硬化劑分子與血管壁接觸表面積加大,，表面的硬化劑分子濃度保持穩(wěn)定,，另外泡沫易在血管內(nèi)滯留，能夠作為一個(gè)整體進(jìn)入血管內(nèi)且保持一定時(shí)間,，對(duì)血液有驅(qū)逐作用,，因此其“可控性”相對(duì)更強(qiáng)。2006年4月在德國(guó)召開的第二屆歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會(huì)議上,，專家們認(rèn)為：泡沫硬化劑療法的應(yīng)用推廣,，使作為微創(chuàng)治療靜脈曲張的硬化劑療法得到復(fù)興，泡沫硬化劑在各種類型靜脈曲張疾病的應(yīng)用,，其安全性和有效性已經(jīng)得到公認(rèn),。會(huì)議最后達(dá)成的共識(shí)是，泡沫硬化劑療法已經(jīng)成為靜脈曲張治療的選擇之一,，而且無(wú)庸置疑，這一制劑改進(jìn)了靜脈曲張的治療手段[9],。經(jīng)皮穿刺,，導(dǎo)管引導(dǎo)下注入泡沫硬化劑治療VC的優(yōu)點(diǎn)是：①局麻下手術(shù)，創(chuàng)傷小,，痛苦小,，手術(shù)時(shí)間短。本組手術(shù)平均時(shí)間17min,，恢復(fù)快,，無(wú)痛治療，單純泡沫硬化劑治療體內(nèi)不留異物,，與傳統(tǒng)手術(shù)相比感覺更舒適,，患者容易接受，依從性好,，具有安全,、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì),、可靠,、可重復(fù)的特點(diǎn)，體現(xiàn)微創(chuàng)，有可能被作為一個(gè)全新的治療VC的方法,。②可了解每例患者曲張靜脈的個(gè)體差異情況,，如范圍、程度,、交通支情況等,，可在精確定位下栓塞精索靜脈的主干，療效可靠,。③留有治療前后影像資料,，患者對(duì)疾病診治有更為直觀的認(rèn)識(shí)和體會(huì)。我科自2008年應(yīng)用血管介入技術(shù)局部注射泡沫硬化劑治療VC患者16例,，其中3例聯(lián)合彈簧圈栓塞,，臨床療效滿意。本組病例首次治療曲張靜脈閉塞率在68.8％,，12.5％的患者2次泡沫硬化劑治療滿意,，18.8％的患者聯(lián)合應(yīng)用彈簧栓子，“雙重栓塞”獲得滿意治療效果,。 應(yīng)用泡沫硬化劑的注意事項(xiàng)：①避免泡沫硬化劑異位栓塞,。第二屆歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會(huì)議建議泡沫硬化劑的用量6～8ml是安全的；常規(guī)應(yīng)用40ml以內(nèi)的泡沫硬化劑未見有嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道,，但超過這個(gè)劑量可見干咳,、胸悶、一過性缺血性休克和黑矇等,。本組平均泡沫硬化劑用量5.94ml,，最多應(yīng)用8ml，2例術(shù)中出現(xiàn)一過性干咳,，約3min后癥狀自行緩解,。我們的體會(huì)：治療中，囑患者瞬間憋氣,，通過增加腹壓將泡沫硬化劑“控制”在病變段,，使其充分與血管壁接觸作用，可減少硬化劑的無(wú)效流散,，減少不良反應(yīng),。②患者恐懼射線對(duì)身體的影響，尤其對(duì)不育癥患者而言,。需做好術(shù)前與患者的溝通,，術(shù)中使用鉛板保護(hù)生殖器，消除其顧慮,，使其知情同意,。③對(duì)于主干直徑較粗的患者不適合單純應(yīng)用泡沫硬化劑，可選擇泡沫硬化劑聯(lián)合彈簧圈栓塞治療，但需警惕彈簧圈移位的風(fēng)險(xiǎn),。 經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管引導(dǎo)泡沫硬化劑治療VC曲張是一種簡(jiǎn)單,、經(jīng)濟(jì)的治療選擇，操作簡(jiǎn)便,，安全性高,，初期效果令人滿意，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察,。 硬化網(wǎng) |
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