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《中國實用醫(yī)藥》 2015年11月第10卷第32期 122例大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑治療分析
(116000,大連市中心醫(yī)院血管外科,遼寧大連) 目的：觀察大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢淺靜脈曲張術(shù)后的療效,。
方法：回顧性分析122例大隱靜脈行高位結(jié)扎剝脫術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療患者的臨床資料,。 結(jié)果：患者切口全部一期愈合,2例患肢小腿脛前皮膚感染；1例下肢深靜脈血栓形成,無肺栓塞,；10例患者患肢腫脹,術(shù)后10～12d腫脹消退,。僅3例復(fù)發(fā)。 結(jié)論：對大隱靜脈施行高位結(jié)扎剝脫術(shù),聯(lián)合淺靜脈泡沫硬化劑注射治療的方式,，具有小切口,、極少切口、微創(chuàng),、不良反應(yīng)輕微,、手術(shù)時間短、治療徹底,恢復(fù)快及提高圍手術(shù)期患者生活質(zhì)量等優(yōu)點,。 高位結(jié)扎剝脫,；靜脈曲張,；聚桂醇；微創(chuàng)
DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.056
下肢淺靜脈曲張是最常見的靜脈性疾病,在我國10%的人有不同程度的淺靜脈曲張[1],其中大隱靜脈曲張最常見,。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù),曲張的分支淺靜脈行切斷結(jié)扎,。隨著手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展,新型材料和儀器的問世,各種微創(chuàng)手術(shù)治療逐漸應(yīng)用于臨床,且臨床效果滿意。作者選取在2013年10月～2014年10月本院行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫結(jié)合泡沫硬化劑注射治療的122例患者進行分析?，F(xiàn)報告如下,。 1.1 一般資料
選取在2013年10月～2014年10月本院行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫結(jié)合泡沫硬化劑注射治療的122例患者,122條肢體；男71例,女51例,；年齡31～76歲,；伴足靴區(qū)營養(yǎng)障礙36例,其中潰瘍10例。通過彩色多普勒或靜脈造影檢查確定深靜脈通暢,。1.2 方法 術(shù)前患者站立位標記大隱靜脈及曲張淺靜脈,聯(lián)合阻滯麻醉滿意后,于患側(cè)肢體內(nèi)踝前0.5cm處可觸及或通過術(shù)前標記可見大隱靜脈主干末端,縱形切口0.5cm,游離血管后結(jié)扎遠端,。游離血管同時注意保護隱神經(jīng),于腹股溝韌帶下方1cm處、股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處取1.5～2.0cm長橫切口,分離大隱靜脈近端主干,。如患者較胖,為確保安全,可先于大隱靜脈遠端置入剝脫器至大隱靜脈腹股溝處,以剝脫器為標記,游離大隱靜脈近端,距離股靜脈入口約0.5cm處雙重結(jié)扎大隱靜脈主干近端,在內(nèi)踝切口將Strippin剝脫器置入大隱靜脈主干,大隱靜脈主干迂曲較輕者,可直達大隱靜脈近端,剝脫大隱靜脈主干全程,如全程剝脫過程中主干斷裂,可將足踝處大隱靜脈主干固定于剝脫器上,順行剝脫,均可以將大隱靜脈主干剝脫完全,。主干迂曲嚴重者,于剝脫器受阻處小切口,分離出主干,分段剝脫,同時結(jié)扎該處交通靜脈及分支,對分支較粗且分支遠端迂曲明顯者,套管針的套置入該分支,1-0絲線結(jié)扎后注入硬化劑后結(jié)扎血管。繼續(xù)向近端置入剝脫器,將大隱靜脈雙4-0線結(jié)扎固定端子上,剝脫大隱靜脈主干,。對于潰瘍處靜脈的處理,于潰瘍周邊取點式切口,將潰瘍周圍淺靜脈及交通靜脈予以切斷結(jié)扎,。同時減少剝脫過程中斷裂小分支靜脈及皮下出血,以小敷布覆蓋大隱靜脈走形,按壓止血3min。其他曲張淺靜脈及毛細血管擴張?zhí)?行泡沫硬化劑局部注射治療,泡沫硬化劑配制方法：三通管2個接口各連接10ml注射器1支,另一個接口連接4.5號頭皮針1個,。1ml聚桂醇注射液配比3ml空氣,經(jīng)三通管對沖30次混合制成4ml乳白色微細泡沫劑,。注射劑量平均12ml,液體量為3ml,氣體量為9ml。根據(jù)術(shù)前標識部位穿刺曲張靜脈,回抽見血后,再注入藥液2～4ml,。術(shù)中可見藥物沿血管走形擴散,。每次注射后局部按壓1～2min,并輕輕按摩,促進泡沫在曲張靜脈內(nèi)擴散并驅(qū)走血液,注射后以曲張靜脈塌陷,局部觸之有握雪感為最佳(對于足靴區(qū)潰瘍的患者術(shù)前予以抗炎治療3d)。1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢抬高30°,均給予彈力繃帶加壓包扎3d,之后穿醫(yī)用彈力襪6個月,術(shù)后即可恢復(fù)活動,足踝伸屈運動,抬高患肢,術(shù)后第1天即可下床活動,給予肝素抗凝3d,阿斯匹林及潘生丁抗血小板祛聚治療1個月,預(yù)防深靜脈血栓形成,抗生素24h,切口12d拆線,。觀察患者的術(shù)后情況以及不良反應(yīng)情況,。2.1 療效 122例下肢大隱靜脈曲張手術(shù)的過程均順利,手術(shù)時間30～70min,其中單純靜脈曲張者手術(shù)時間30～40min,患肢有潰瘍的手術(shù)時間60～70min,術(shù)后住院時間3～4d,其中潰瘍患者術(shù)后4d出院。術(shù)后3d復(fù)查靜脈彩超見深靜脈血流通暢,未見靜脈血栓形成,。出院當天查看患者,下肢無明顯腫脹,且切口及硬化劑治療部位無紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn),。2例患肢出院后3d小腿脛前皮膚感染,表現(xiàn)為脛前皮膚潮紅、水腫,、皮溫高,、觸痛陽性,經(jīng)抗炎對癥治療8d,炎癥消退。10例患者于術(shù)后6,、7d患肢小腿出現(xiàn)腫脹,復(fù)查彩超深靜脈未見血栓,術(shù)后10～12d患肢腫脹迅速消退,術(shù)后10d有1例患肢腫脹經(jīng)靜脈彩超證實為下肢深靜脈血栓形成,收入院抗凝溶栓治療,。未發(fā)現(xiàn)1例肺栓塞病例。隨訪6個月,有3例患者患肢小腿淺靜脈出現(xiàn)局部曲張,于門診注射少量泡沫硬化劑后曲張淺靜脈消失,。術(shù)后2～4周內(nèi)足靴區(qū)潰瘍愈合,。6個月內(nèi)潰瘍未復(fù)發(fā),。
2.2 不良反應(yīng) ①皮下淤青：約70%的患肢出現(xiàn)皮下淤青,與術(shù)中、術(shù)后的處理相關(guān),。術(shù)中因素：全程剝脫時分支被撥斷,如分支較粗或小腿處交通靜脈瓣膜功能不全,雖經(jīng)術(shù)中按壓止血,也會引起斷裂血管短時間出血,。大隱靜脈剝脫后形成隧道,大隱靜脈內(nèi)血液淤積其中,雖術(shù)中擠出積血,但仍有部分殘留。術(shù)后因素：術(shù)后使用阿司匹林及依諾肝素鈉抗凝所致,。淤青均于術(shù)后1個月內(nèi)消退,。②足背浮腫：足背部腫脹可能是因為彈力繃帶過緊或壓力不均導致,松解彈力繃帶及平臥患肢抬高后,數(shù)小時浮腫消退。③內(nèi)踝及足跟內(nèi)側(cè)麻木：發(fā)生率43%,由于剝脫大隱靜脈遠端主干時隱神經(jīng)末梢分支受牽拉損傷所致,屬功能性損傷,癥狀多于4周內(nèi)自行消失,。大隱靜脈曲張是臨床常見的血管病,且發(fā)病率較高,大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)作為傳統(tǒng)的經(jīng)典手術(shù)方式仍然是治療該疾病的主要方式,。但對于小腿曲張較重的分支淺靜脈的處理,既往患處切口的方式存在徹底優(yōu)點,缺點是切口大,、切口數(shù)量多,降低了圍手術(shù)期患者的生活質(zhì)量,同時增加了切口感染幾率,且影響美觀,因此對于小腿分支淺靜脈的處理目前治療方法趨向于微創(chuàng)化,甚至是無創(chuàng),如臨床常見的點式切口抽剝術(shù),將大切口轉(zhuǎn)化為小切口,。而泡沫硬化劑治療較點式切口抽剝術(shù)更加微創(chuàng)化,其目前在歐洲已成為一線治療方式[2]。然而單純使用硬化劑注射,臨床上復(fù)發(fā)率較高,有報道單純硬化劑注射復(fù)發(fā)率約30%～40%[3],。臨床對大隱靜脈行高位結(jié)扎剝脫后,行泡沫硬化劑注射治療,降低遠期復(fù)發(fā)率,同時也避免因泡沫硬化劑注射后隨血液返流導致嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn),如血栓形成,、干咳、胸悶,、一過性缺血性休克和黑曚等癥狀[4,5],手術(shù)徹底的同時,提高了硬化劑治療的安全性,。122例患者未發(fā)生因硬化劑治療后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的情況,且術(shù)后隨訪結(jié)果顯示了泡沫硬化劑的療效及優(yōu)越性,療效滿意,122例只有3例復(fù)發(fā),且為孤立性的小靜脈,補救方式簡單有效、微創(chuàng),、無痛,門診既可完成,。 總之，采用泡沫硬化劑聯(lián)合大隱靜脈主干高位結(jié)扎剝脫治療下肢靜脈曲張,，安全有效,，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小,、恢復(fù)快,、住院時間短、美容效果好,、復(fù)發(fā)率低,、無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，能夠較好地兼顧手術(shù)的徹底性和微創(chuàng)性,，提高患者圍手術(shù)期舒適度,。 
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