|
金占萍,，朱迎春，王哲洋 謝浩芬,，付建飛,，馮 波 劉飛舞，葉姍妮,，李小萌 王 楊,，蔣朱明 寧波大學(xué)附屬寧波市第一醫(yī)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京阜外醫(yī)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 目的：探討骨科老年髖部骨折患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營養(yǎng)不足發(fā)生情況，分析營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分與結(jié)局的關(guān)系。 方法：本研究為前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì),，采用定點(diǎn)連續(xù)抽樣方法,，調(diào)查2013年11月至2015年12月寧波市第一醫(yī)院骨科病房235例老年髖部骨折患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不足情況,，并收集其感染性并發(fā)癥,、住院天數(shù)（實(shí)際住院日和理想住院日）等情況。分析不同年齡段（60～69歲,、70～79歲,、≥80歲）、不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)得分（＜3分,、3～4分,、≥5分）患者的感染性并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù),。 結(jié)果：235例老年髖部骨折患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為62.98%,。其中，根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002中營養(yǎng)缺失部分評分得出營養(yǎng)不足20例,，根據(jù)體重指數(shù)判斷存在營養(yǎng)不足15例,；關(guān)節(jié)置換組患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于內(nèi)固定組（74.04%比54.20%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）,；有伴隨疾病的老年髖部骨折患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無伴隨疾病患者（71.56%比55.56%）,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.011）；不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),、營養(yǎng)不足患者的術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率（2.30%比3.91%比50.00%）,、術(shù)后理想及實(shí)際住院天數(shù)（6.35±0.87d比8.12±1.13d比10.85±1.52d，8.66±2.06d比10.45±2.43d比13.25±3.65d）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）,。 結(jié)論：老年髖部骨折患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高,，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的術(shù)后并發(fā)癥多、住院天數(shù)長,。 通信作者：謝浩芬（[email protected]） 原文參見：中華臨床營養(yǎng)雜志. 2017;25(3):135-140. 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦使用的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法,，能夠篩查患者有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對營養(yǎng)支持的應(yīng)用具有重要指導(dǎo)意義【1】,，現(xiàn)已在臨床廣泛使用,。既往研究較多集中在普外科、腫瘤科等領(lǐng)域【2】,，臨床上對于老年髖部骨折患者圍手術(shù)期存在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),、營養(yǎng)不足狀況及對結(jié)局影響研究甚少。隨著我國老齡化人口逐年增加,，老年髖部骨折發(fā)病率明顯上升且存在較高的致殘,、致死率【3-4】,，本研究通過篩查接受手術(shù)的老年髖部骨折患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不足評分,，觀察不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年髖部骨折患者的術(shù)后并發(fā)癥情況及住院天數(shù),。 1 對象與方法 1.1 對象 采用定點(diǎn)連續(xù)抽樣的方法，選取2013年11月至2015年12月寧波市第一醫(yī)院骨科老年髖部患者,，排除入院48h內(nèi)未進(jìn)行面試的患者,、年齡＜18歲、神志不清或者精神障礙,、入院時(shí)合并感染性并發(fā)癥,、拒絕參加研究者，對能接受NRS2002評估的235例老年髖骨骨折住院患者,，均收集基礎(chǔ)資料,，評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況，并錄入電子數(shù)據(jù)收集系統(tǒng),。符合預(yù)定診斷的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)診斷為髖部骨折（股骨頸,、粗隆間、粗隆下）,；（2）住院時(shí)間＞5d,，排除術(shù)后轉(zhuǎn)入或者轉(zhuǎn)出院患者；（3）年齡≥60歲,，非暴力或病理性骨折或者多發(fā)骨折,，并能夠進(jìn)行有效的語言溝通；（4）均未進(jìn)行規(guī)范營養(yǎng)支持,；（5）自愿加入本研究并簽署知情同意書,；（6）基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定，均能接受手術(shù)治療,。按計(jì)劃調(diào)查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),、營養(yǎng)不足的發(fā)生情況，感染性并發(fā)癥以及住院天數(shù),。 1.2 研究方法 采用隊(duì)列研究設(shè)計(jì),，在入院24h內(nèi)由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員應(yīng)用NRS2002工具對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，入院前飲食,、體重變化情況通過入院時(shí)詢問患者本人或者其親屬獲得?；颊呱砀卟捎闷脚P測量身高3次（采用經(jīng)過校正的標(biāo)尺,，校正至±0.5cm），取平均值的方法,，體重采用詢問患者以及家屬的方法獲得（保證數(shù)據(jù)可靠的前提下）,。老年髖部骨折患者的臨床數(shù)據(jù)（伴隨疾病、手術(shù)方式、并發(fā)癥情況,、理想及實(shí)際住院天數(shù)等）通過閱讀病歷醫(yī)囑的方式獲得,。 1.3 觀察指標(biāo) 1.3.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不足評分 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分：根據(jù)近期1～3個(gè)月體重變化、近1周飲食攝入量變化,、體重指數(shù)和原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度等4方面情況計(jì)算得分,，如果患者年齡在70歲以上，在總分上加1分,。 營養(yǎng)不足評分：（1）最近1周進(jìn)食量下降75%以上,，或最近1個(gè)月內(nèi)體重下降5%或最近3個(gè)月體重下降15%，或體重指數(shù)＜18.5kg/m2,，臨床觀察一般狀況差【5】,。即NRS2002篩查工具中營養(yǎng)缺失部分的評分為3分。（2）體重指數(shù)＜18.5kg/m2,，臨床觀察一般狀況差,。 1.3.2 感染性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥的定義為機(jī)體原本無菌的組織中出現(xiàn)病原體并經(jīng)病原體培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)，或有與感染相應(yīng)的臨床癥狀體征,、影像學(xué)或血液學(xué)方面的證據(jù)【6】,。如果患者具有不止1個(gè)感染性并發(fā)癥，該患者仍視為具有多項(xiàng)感染性并發(fā)癥的1個(gè)病例,。 1.3.3 住院時(shí)間 參考Johansen等【7】制定的出院標(biāo)準(zhǔn)：患者活動(dòng)能力恢復(fù),、沒有發(fā)熱、沒有靜脈輸液即認(rèn)為從營養(yǎng)學(xué)角度可以出院,，按照這種方法計(jì)算的住院時(shí)間稱為營養(yǎng)相關(guān)的理想住院時(shí)間【8】,。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析，采用CMH檢驗(yàn),、費(fèi)希爾檢驗(yàn)以及t檢驗(yàn)對各隊(duì)列感染性并發(fā)癥,、術(shù)后住院天數(shù)進(jìn)行比較，正態(tài)分布的計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,，計(jì)數(shù)資料采用CMH檢驗(yàn),、費(fèi)希爾檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。 2 結(jié)果 2.1 不同年齡段老年髖部骨折患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),、營養(yǎng)不足發(fā)生率 235例老年髖部骨折患者中，148例（62.98%）患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),，其中根據(jù)NRS2002中營養(yǎng)缺失部分評分得出營養(yǎng)不足20例（8.51%）,，根據(jù)體重指數(shù)判斷存在營養(yǎng)不足15例（6.38%）；其中,，60～69歲年齡組患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)8例（13.79%）,，未發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不足的病例,；70～79歲年齡組患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)38例（56.72%），營養(yǎng)不足2例（2.99%）,；80歲以上年齡組患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)82例（74.55%）,，營養(yǎng)不足18例（16.36%）；不同年齡組營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率不同,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）（表1）,。 表1 老年髖關(guān)節(jié)骨折患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不足發(fā)生情況 注：a根據(jù)體重指數(shù)判斷,；b根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002中營養(yǎng)缺失部分評分得出 2.2 老年髖部骨折患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率以及與手術(shù)方式,、伴隨疾病關(guān)系 納入調(diào)查的老年髖部骨折患者共235例，采用內(nèi)固定手術(shù)方式131例,，髖關(guān)節(jié)置換104例,，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)置換組患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（74.04%）明顯高于內(nèi)固定組（54.20%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.788,，P=0.002）,；有伴隨疾病的老年髖部骨折患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（71.56%）明顯高于無伴隨疾病患者（55.56%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.420,，P=0.011）（表2）,。 表2 老年髖部骨折患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率 2.3 老年髖部骨折患者不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不足與術(shù)后感染性并發(fā)癥,、住院天數(shù)關(guān)系 148例有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)老年髖部骨折患者術(shù)后沒有接受腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病例,。發(fā)生感染性并發(fā)癥15例，占10.14%,；87例無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥2例,，占2.30%。其中128例營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)3～4分患者術(shù)后并發(fā)癥5例,，發(fā)生率3.91%,，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分≥5分20例患者發(fā)生感染性并發(fā)癥10例，發(fā)生率50.00%,，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)≥5分的老年髖部骨折患者感染性并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（P=0.000）,。3組不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)隊(duì)列之間術(shù)后理想住院天數(shù)、實(shí)際住院天數(shù)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）（表3）,。 表3 老年髖部骨折患者不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),、營養(yǎng)不足與結(jié)局的關(guān)系 3 討論 大量調(diào)查研究顯示住院患者具有較高的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，Bistrian等【9】報(bào)道住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)58%,。自2004年北京協(xié)和醫(yī)院基本外科引進(jìn)目前唯一基于有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的NRS2002營養(yǎng)篩查工具【10】以來,，臨床醫(yī)護(hù)人員越來越重視營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不足對住院患者疾病治療及結(jié)局的影響。近年來,，國內(nèi)不少學(xué)者對外科患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查作了描述性調(diào)查研究【11-12】,，但對骨科住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床結(jié)局相關(guān)性研究鮮有報(bào)道。另外前期的研究多以病房為基礎(chǔ)的調(diào)查研究,，因收住疾病類型等不同,，不同疾病譜營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率具有差異性，故調(diào)查研究結(jié)果有一定局限性,，謝浩芬等【12】曾對基本外科按不同疾病為基礎(chǔ)對疾病的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不足發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查,，取得良好效果。本研究以骨科住院老年髖部骨折患者為調(diào)查研究對象,，嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn),，減少了混雜因素干擾，研究結(jié)果更具合理性和可重復(fù)性,。 本研究對235例老年髖部骨折患者按照年齡進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)顯示,，不同年齡組之間營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。諸多研究文獻(xiàn)均證實(shí),，年齡作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的獨(dú)立因素應(yīng)該得到足夠重視【13】,。本研究老年髖部骨折患者營養(yǎng)不足發(fā)生率為6.38%～8.51%，其中根據(jù)體重指數(shù)＜18.5kg/m2判斷營養(yǎng)不足15例,，根據(jù)NRS2002中營養(yǎng)缺失部分評分得出營養(yǎng)不足20例,。這種差異與慢性營養(yǎng)不良以及亞急性營養(yǎng)不良相關(guān)。體重指數(shù)＜18.5kg/m2見于慢性營養(yǎng)不良,，伴隨疾病導(dǎo)致長期進(jìn)食不足,。亞急性營養(yǎng)不良主要由于近期攝入減少。老年髖部骨折營養(yǎng)不足仍以慢性營養(yǎng)不良為主,，但同時(shí)需重視骨折臥床,、疼痛應(yīng)激導(dǎo)致消化系統(tǒng)功能減退，短期營養(yǎng)攝入顯著減少問題,。 本研究顯示老年髖部骨折患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率62.98%,，與國外文獻(xiàn)報(bào)道63%【14】的老年髖部骨折患者伴有不同程度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)基本一致；老年髖部骨折患者多伴隨一種或者數(shù)種基礎(chǔ)疾病,，本研究有伴隨疾病的老年髖部骨折患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無伴隨疾病患者（χ2=6.420,，P=0.011）。伴隨疾病影響機(jī)體的熱量-蛋白質(zhì)代謝狀況,，合成代謝減少,，分解代謝增加，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài),。235例老年髖部骨折患者采用內(nèi)固定手術(shù)131例,，采用關(guān)節(jié)置換104例，關(guān)節(jié)置換術(shù)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于內(nèi)固定患者（χ2=9.788,，P=0.002）,。臨床工作中,，醫(yī)務(wù)人員對于越高齡老年髖部骨折患者越傾向于采用關(guān)節(jié)置換手術(shù)，客觀上導(dǎo)致了評分的增高,，同時(shí),，關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者對于營養(yǎng)的需求明顯高于內(nèi)固定手術(shù)，兩者因素相互影響,，導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換患者總體營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高于內(nèi)固定患者,。 圍手術(shù)期感染性并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)是臨床結(jié)局的重要參考指標(biāo),，148例有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥15例（10.14%）,，87例無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥2例（2.30%），統(tǒng)計(jì)顯示有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的髖部骨折患者圍手術(shù)期感染性并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者,。同時(shí)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分越高,，患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)越大，其中評分≥5分患者圍手術(shù)期感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50.00%,。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分3～4分患者術(shù)后理想平均住院天數(shù)為8.12±1.13d,，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分≥5分患者術(shù)后理想平均住院天數(shù)為10.85±1.52d，術(shù)后住院天數(shù)均明顯多于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（6.35±0.87d,，P=0.000）,，術(shù)后實(shí)際住院天數(shù)比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。提示營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),、不足可導(dǎo)致患者術(shù)后住院時(shí)間延長,，這與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果【15-16】一致。本研究235例老年髖部骨折患者圍手術(shù)期間均未給予規(guī)范的營養(yǎng)支持,，營養(yǎng)師也未實(shí)施飲食指導(dǎo),，既往研究表明，合理規(guī)范的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持能夠促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和組織愈合,，提高手術(shù)耐受性,，減輕應(yīng)激對人體造成的傷害，抑制機(jī)體免疫功能降低,，控制炎癥反應(yīng),，促進(jìn)患者康復(fù)【17-18】。本研究為廣大臨床工作者提供了確實(shí)可靠的依據(jù),，證實(shí)老年髖部骨折患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高,，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后并發(fā)癥多、住院天數(shù)長,。需要重視營養(yǎng)篩查以及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對手術(shù)結(jié)局的影響【19-21】,。 本研究營養(yǎng)篩查過程中，部分老年患者存在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折以及肢體水腫，部分體重?cái)?shù)據(jù)由患者或者家屬提供,，所以對部分老年髖部骨折患者的身高和體重可能不盡準(zhǔn)確,。部分?jǐn)?shù)據(jù)收集不全面，對于無法測量的混雜因素控制不充分,，尚需通過比較大規(guī)模的有廣義估計(jì)方程分析的臨床研究予以校正和完善,。 參考文獻(xiàn)
|
|
|
