內(nèi)容一覽

1.   凸?腦膜瘤的?術(shù)決策

2.   竇旁腦膜瘤的?術(shù)決策

3.   鐮旁及天幕區(qū)腦膜瘤的?術(shù)決策

4.   顱底腦膜瘤的?術(shù)決策

5.   腦膜瘤質(zhì)地

6.   腦膜瘤切除的手術(shù)入路

7.   切斷腦膜瘤血供

8.   腫瘤切除

9.   關(guān)閉硬膜

10.  疑難腦膜瘤手術(shù)案例展示

腦膜瘤是臨床中非常常見的腫瘤,，從?術(shù)的角度考慮，腦膜瘤可?概分為四種：①凸?腦膜瘤,；②竇旁腦膜瘤,；③鐮旁及天幕區(qū)腦膜瘤；④顱底腦膜瘤,。此外,，也有?些少見部位的腦膜瘤，如腦室內(nèi)腦膜瘤及脊髓腦膜瘤,。不同種類的腦膜瘤都有??的特點(diǎn),，故需要不同的?術(shù)?路及?術(shù)策略,。90％以上的腦膜瘤是良性的，且有清楚的邊界,，所以通?？梢酝耆谐ＤX膜瘤主要的?供來?其附著的腦膜,，但某些?的腦膜瘤的?供亦可來?腫瘤周圍的動(dòng)脈,。在能夠避免過?致死致殘率的前提下盡可能地全切腫瘤。然?,，對(duì)于顱底腦膜瘤,，因腫瘤被顱神經(jīng)包繞且可能侵犯靜脈竇，切除時(shí)?定要當(dāng)?,，且可能需要考慮?術(shù)之外的其他治療?式,。

圖：不同位置的腦膜瘤

1.凸面腦膜瘤的手術(shù)策略

顯微外科?常適?于凸?腦膜瘤的切除。?術(shù)的?標(biāo)是全切腫瘤及腫瘤基底處的硬膜,，而且如果條件允許的話可切除?正常硬膜外1～2cm,。為此，鎖孔?路并不適合凸?腦膜瘤的切除,。開顱必須要暴露腫瘤邊界外?厘?才?,。對(duì)于鄰近顳部的凸?腦膜瘤，我們通常采?弧形切口,，?的是留取帶蒂?膜??于硬膜修補(bǔ),。沿?術(shù)切口局部注射?藥可引起?下組織?腫，這有助于?膜的分離,。并且,，在?術(shù)開始時(shí)準(zhǔn)備帶蒂?膜片?在關(guān)顱時(shí)準(zhǔn)備要簡單得多。?瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)充分暴露腫瘤及其基底,。與其他?路不同的是,，在打開硬膜之前可先將硬膜懸吊于?窗周圍，這樣可以避免硬膜外的滲?,，甚?可以減少腫瘤切除時(shí)的出?。
 后續(xù)的操作是切斷來自硬膜的主要?供,。環(huán)形切開腫瘤周圍硬膜,，切開范圍為腫瘤附著處外緣?厘?。我們通常選擇在顯微鏡下切開硬膜,，尤其對(duì)于中線附近靠近上?狀竇處的腫瘤,。切開硬膜時(shí)應(yīng)尤其小心，避免損傷鄰近的動(dòng)脈或靜脈,。同時(shí)需要指出的是,，在剪開硬膜時(shí)我們要有?夠的耐心,，因?yàn)檫@步完成后，腫瘤表?的許多小的出血便會(huì)自行停止,。 硬腦膜切開后即可進(jìn)?腫瘤切除,。應(yīng)逐步沿著腫瘤和?層之間的界?分離腫瘤。識(shí)別并保留過路動(dòng)脈,，電凝并切斷供?動(dòng)脈,。腫瘤的形狀決定 了它是整塊切開還是分塊切除。圓錐形的腫瘤通?？烧麎K切除,，而小基底的球形腫瘤多需要分塊切除，以避免過度牽拉腫瘤周圍的腦組織,。不過,， 即使是球形腫瘤，也應(yīng)在分塊切除前盡可能多地切斷腫瘤的供?動(dòng)脈,。切開腫瘤往往伴隨出?,，???需要花費(fèi)很長時(shí)間，這會(huì)減慢整個(gè)?術(shù)過程,。因此,，凸?腦膜瘤的切除策略?很重要的是，僅在必要時(shí)才切開腫 瘤,，?切開腫瘤的?的是分塊切除并沿腫瘤邊界分離?暴露更多的操作空間,。否則，我們均應(yīng)嚴(yán)格沿腫瘤邊界分離腫瘤,。最近,，我們?多成功保留了腫瘤與?腦?層之間的?層靜脈，這?疑縮短了病?的康復(fù)時(shí)間,。其中的訣竅是使??常?倍的?術(shù)顯微鏡放?倍率,，因?yàn)樵?倍鏡下很容易找 到腫瘤與腦組織間的界?，也很容易區(qū)分供?動(dòng)脈和過路?管,。腫瘤切除后,，腫瘤腔內(nèi)嚴(yán)格??，之后?硬腦膜修復(fù),。如果顱?未受腫瘤侵犯或僅 有輕度的?質(zhì)增?,，我們可??速磨鉆將?瓣內(nèi)表?打磨后回納?瓣。如果顱?受到了腫瘤侵犯,，則棄去?瓣,，并以鈦?、羥磷灰?或??泥?顱?修補(bǔ)術(shù),。 

2.?狀竇旁腦膜瘤的?術(shù)策略

?狀竇旁腦膜瘤源于?層硬腦膜,，但它們靠近中線,，有時(shí)可位于中線兩側(cè)。它們與上?狀竇和橋靜脈關(guān)系特殊,，并常常侵犯后兩者,，所以在切除的時(shí)候需要特殊的考慮。通常情況下,，在所有的凸?腦膜瘤當(dāng)中,，竇旁腦膜瘤的切除最為困難，?且造成術(shù)后靜脈竇阻塞的風(fēng)險(xiǎn)最?,。
 對(duì)于?狀竇旁腦膜瘤,，我們需要重點(diǎn)考慮兩個(gè)問題：①如何切除它們?不損傷周圍的橋靜脈；②如何處理上?狀竇旁腫瘤的侵犯?造成的上?狀竇狹窄甚?閉塞等情況,，必須由術(shù)前的影像進(jìn)?評(píng)估,。靜脈期CTA， MRA或DSA檢查的圖像可?于分析上?狀竇是否通暢,。如果術(shù)前上?狀竇已經(jīng)閉塞,，我們可能會(huì)決定全切腫瘤并擴(kuò)?硬腦膜切除范圍，包括閉塞的上?狀竇,。在這種情況下,，腦膜瘤往往是雙側(cè)?旁的。但是,，如果上?狀竇仍然通暢,，我們寧愿殘留少量的竇旁腫瘤組織?避免損傷上?狀竇。對(duì) 于少量殘留的腫瘤組織我們可?術(shù)后隨訪或進(jìn)?步采??體定向放射治療,。當(dāng)然,，過了較長?段時(shí)間后上?狀竇可能完全閉塞，屆時(shí)我們可以?再次切除,。在上?狀竇逐漸閉塞的過程中,，有?夠的時(shí)間建?靜脈側(cè)?循環(huán)，不?于像術(shù)中或術(shù)后造成急性閉塞?引發(fā)不良后果,。對(duì)于雙側(cè)?旁腦膜瘤,，如果術(shù)前上?狀竇是通暢的，我們僅在腫瘤位于?狀竇前1/3的情況 下才考慮閉竇,。即使腫瘤位于?狀竇前1/3,，我們也應(yīng)充分考慮到術(shù)后靜脈梗阻的可能性?慎重選擇。除此以外,，腫瘤周圍?層的引流靜脈均應(yīng)完整 保留。 ?膚切口及?瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)允許整個(gè)腫瘤充分暴露,，最好能達(dá)到腫瘤外緣?個(gè)厘?,。腫瘤可以位于上?狀竇單側(cè)或雙側(cè),。即使是上?狀竇單側(cè)的腦膜瘤，?瓣也應(yīng)在跨中線?充分暴露腫瘤旁邊的上?狀竇,。與凸?腦膜瘤的切除相似,，硬腦膜切開前就應(yīng)懸吊于?窗周圍。但對(duì)于?狀竇單側(cè)腫 瘤,，為了避免橋靜脈撕裂,，近?狀竇旁的硬膜不予懸吊。隨后,，在顯微鏡下打開硬腦膜,，從腫瘤外緣開始，從前,、后兩個(gè)?向向?狀竇?向環(huán)形剪 開,，靠近中線時(shí)?定要?常??，避免損傷橋靜脈,。硬膜打開后,，中線附近以外的腫瘤?供應(yīng)已切斷。不幸的是,，腫瘤的主要?供通常來?中線附 近,。 下?步操作如何進(jìn)?取決于腫瘤與上?狀竇之間的解剖關(guān)系。如果術(shù)前的影像提?腫瘤沿著?狀竇?長?未侵及?狀竇,，我們可在?倍鏡下,， 沿中線?狀竇外側(cè)?點(diǎn)點(diǎn)剪開硬膜。需要注意的是,，在這個(gè)過程中,，要?分謹(jǐn)慎，每次只剪開??段,，這樣?較容易控制局?,。如果?狀竇被意外剪破，應(yīng)?即縫合,?？p合???管鉗夾閉更安全，因??管鉗夾閉時(shí)容易 滑脫,。我們亦不建議使?雙極電凝,，因其可造成破口擴(kuò)?。此處的硬膜切開后,，腫瘤的?部分?供即被切斷了,。接下來可??分離和?腦棉尋找腫瘤與?層之間的界?。需要強(qiáng)調(diào)的?點(diǎn)是，?層的正常引流靜脈可能位于腫瘤下?,，?靜脈與腫瘤之間通常都有?個(gè)明顯的蛛?膜界?將兩者分開,，我們應(yīng)在?倍鏡下沿著這個(gè)界?由腫瘤外側(cè)向中線?向逐步分離。這 樣的話,，腫瘤通?？杀徽麎K切除，之后應(yīng)在硬膜邊緣檢查是否有腫瘤殘留,。硬膜的修補(bǔ)與凸?腦膜瘤?樣,，可?帶蒂?膜?或??硬膜。 對(duì)于侵??狀竇或在?狀竇雙側(cè)?長的腫瘤,，處理?式稍有不同,。硬膜由外側(cè)向中線?向剪開，切除腫瘤之前亦應(yīng)盡可能切斷腫瘤的?供,。 可以考慮??分離尋找腫瘤與?層之間的界?,，之后可在腫瘤邊緣留取縫線，?邊輕輕提拉縫線,，?邊沿兩者之間的界?逐步分離,，這樣有助 于保護(hù)界?處的正常引流靜脈。當(dāng)然,，也可以先切除外側(cè)部分腫瘤以獲取更?操作空間,，之后可沿著?狀竇將內(nèi)側(cè)部分腫瘤分離下來。對(duì)于?狀竇閉塞尤其是雙側(cè)?狀竇旁的腫瘤,，在將腫瘤外側(cè)部分完全分離后可考慮將 該段?狀竇連同部分?腦鐮?并切除,。另?種做法是通過電凝沿著硬膜內(nèi)表?將腫瘤和硬膜分離，最終將腫瘤完全與硬膜分離,，此時(shí)硬膜尚保留?翻向中線,。接下來可??和腦棉沿腫瘤與腦組織之間的界?將兩者分離， 最終將腫瘤切除,。腫瘤切除后騰出了更多的空間,，可使我們更清楚看到周圍的?管結(jié)構(gòu)，此時(shí)再?硬膜的切除就顯得很?便了,。硬膜切除后亦可以?帶蒂?膜?或??硬膜修補(bǔ),。 通常情況下，僅根據(jù)術(shù)前影像難以確定腫瘤的基底位置,，只有在實(shí)際?術(shù)過程中才能明確腫瘤是起源于凸?硬膜還是?腦鐮,。在鐮旁腦膜瘤切除的過程中，有時(shí)甚?沒有必要切除凸?的硬膜,，所以也不?定要?硬膜修補(bǔ),。當(dāng)然,，在?般情況下，我們傾向于為更復(fù)雜的情況做?術(shù)準(zhǔn)備,，然 后根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況加以調(diào)整,。 

3.鐮旁和天幕腦膜瘤的手術(shù)決策

不同于典型的凸?腦膜瘤，主要是由于它們可能像上?狀竇旁腦膜瘤侵?上?狀竇?樣?侵?到鄰近的靜脈竇如上?狀竇和橫竇,。術(shù)前靜脈期MRA，DSA或CTA檢查有助于確定靜脈竇通暢與 否,。對(duì)于靜脈竇通暢的病例,，我們?般不予強(qiáng)?切除侵?靜脈竇內(nèi)的腫瘤，?寧愿留到術(shù)后進(jìn)?步??體定向放射治療,。若強(qiáng)?切除侵?竇內(nèi)的腫瘤往往會(huì)損傷靜脈竇或?qū)е聻?zāi)難性的靜脈竇?栓形成,。當(dāng)然，如果術(shù)中 靜脈竇損傷,，必須?即修補(bǔ),，否則可造成難以控制的?出?。需要指出的是,，即使術(shù)中靜脈竇修補(bǔ)是成功的,，?天后靜脈竇?栓形成仍有可能發(fā) ?,。盡管上?狀竇前1/3梗塞的風(fēng)險(xiǎn)較?,，我們也很少切除。當(dāng)然,，如果該段上?狀竇在術(shù)前已經(jīng)完全閉塞,，予以切除也?妨。

與?旁腦膜瘤的切除相同,，切口及?瓣的設(shè)計(jì)也應(yīng)充分考慮腫瘤的位置,、??，必須充分暴露腫瘤及靜脈竇,，偏向腫瘤主體?側(cè),。暴露充分的好處很多，?先,，術(shù)中意外損傷靜脈竇時(shí)修補(bǔ)起來就容易得多,；其次，行腫瘤切除時(shí)可以將?腦鐮或?腦幕連同靜脈竇輕輕推向?qū)?cè)以便獲取更?的操作空間,。硬膜剪開的范圍要稍?于腫瘤的范圍,，這樣不僅利于在橋靜 脈之間分離腫瘤，也利于更好的保護(hù)沿?層進(jìn)?靜脈竇的那些橋靜脈,。通常,，硬膜剪開的形狀是“U”或“V”字形，基底朝向靜脈竇。如果是?腦鐮或 ?腦幕雙側(cè)腦膜瘤,，?且腫瘤主要向?腦幕雙側(cè)?長,，應(yīng)在靜脈竇雙側(cè)剪開硬膜。當(dāng)然,，如果腫瘤僅在?側(cè)?長,，則在該側(cè)剪開硬膜就?夠了。此 外,，如果腫瘤主體位于?側(cè)?輕度向?qū)?cè)?長造成靜脈竇閉塞,，單側(cè)剪開硬膜也是可以的。 硬膜剪開后?先要做的就是釋放腦脊液以獲得更?的操作空間,。對(duì)于鐮旁腦膜瘤,，這樣做可以更好的進(jìn)?縱裂，?對(duì)于天幕腦膜瘤,，這樣做可以更好的進(jìn)??腦上池和四疊體池,。操作的?標(biāo)是，當(dāng)不再牽拉腦組織時(shí)可以完全看到位于?腦鐮或?腦幕的腫瘤基底,。切除腫瘤時(shí),，?先電凝腫瘤基底并將腫瘤與基底處硬膜完全分離，這樣可阻斷?部分的腫瘤?供,， 為此后的操作提供清楚的視野,。接下來可部分切除腫瘤以獲取更?的操作空間，隨后便可利??分離法及腦棉沿腫瘤與腦組織間的界?進(jìn)?分離,。當(dāng)與腫瘤相連的蛛?膜,、腫瘤的供?動(dòng)脈及引流靜脈都被電凝并切斷后，腫瘤或整塊取出或分塊取出,，這取決于腫瘤體積及操作空間的??,，當(dāng)然也取決于橋靜脈之間的間隙大小。在這個(gè)過程中,，所有的過路?管及橋靜脈均應(yīng)設(shè)法保留,。 腫瘤切除后，對(duì)腫瘤基底部硬膜的處理應(yīng)充分考慮患者的年齡及靜脈竇是否通暢,。如果靜脈竇已經(jīng)閉塞,，我們通常選擇切除腫瘤基底部硬膜及局部閉塞的靜脈竇，當(dāng)然,，在切除靜脈竇之前,，我們會(huì)在靜脈竇的遠(yuǎn)、近端各??道結(jié)扎,。如果靜脈竇尚未閉塞,，我們將沿靜脈竇邊緣外側(cè)切除硬 膜,。對(duì)于年齡較?的患者，或當(dāng)殘留的硬膜?常少時(shí),，我們可能擴(kuò)?范圍電凝燒灼局部硬膜?不選擇切除,。電凝灼燒硬膜應(yīng)采?鈍頭雙極及較?功率（我們?的Malis雙極，功率調(diào)?50）,。與?腦鐮相?,，?腦幕的暴露相對(duì)困難，且其中有更多的靜脈穿?,，我們切除的相對(duì)較少,。 對(duì)于雙側(cè)的腦膜瘤，切除的?式略有不同,。通常有兩種不同的選擇。其?,，在?腦鐮或?腦幕兩側(cè)分別處理腫瘤,，處理?式如上所述，之后切除?腦鐮或?腦幕,。其?,，在腫瘤的前后緣直接電凝并切除?腦鐮或?腦幕，這樣便同時(shí)離斷了雙側(cè)腫瘤的?供,，最終可將雙側(cè)的腫瘤連帶基底? 并切除,。第?種?法僅適?于靜脈竇閉塞的情況。 硬膜如?缺損便可直接縫合,，如果因切除靜脈竇造成?的缺損,，則可??膜?或??硬膜修補(bǔ)。?瓣的處理同凸?腦膜瘤?樣,，如果?腫瘤侵犯則可還納,，如果受到腫瘤侵犯則應(yīng)直接?顱?修補(bǔ)術(shù)。 

4.顱底腦膜瘤的?術(shù)策略

顱底腦膜瘤是所有腦膜瘤?最復(fù)雜的?種,，可位于顱底的不同位置,， 且通常與?的顱內(nèi)動(dòng)脈和顱神經(jīng)及某些重要的腦組織關(guān)系密切。毫?疑問,，?的嗅溝腦膜瘤和?的巖斜腦膜瘤的?術(shù)?案相差迥異,。處理起來，每個(gè)部位的腦膜瘤都有其特定的解剖及功能要點(diǎn),，因篇幅有限,，在此不能 ??羅列，但我們盡可能地指出?些通?的要點(diǎn),。
 對(duì)于?的甚?侵犯了?管及顱神經(jīng)的顱底腦膜瘤,，有些神經(jīng)外科醫(yī)?傾向于通過擴(kuò)?暴露?追求?的腫瘤切除率,，?另?些神經(jīng)外科醫(yī)?則根本不愿意做這類?術(shù)。最近,，我們的理念發(fā)?了變化,，我們更傾向于通過?的、直接的暴露?達(dá)到部分切除腫瘤的?的,，盡量避免激進(jìn)的切除造成術(shù)后顱神經(jīng)功能受損,。我們寧愿殘留?些腫瘤組織，術(shù)后隨訪或進(jìn)?步??體定向放射治療,，也不愿意通過擴(kuò)?暴露?獲得稍??點(diǎn)的腫瘤切除率,，因?yàn)槲覀兒芮宄@得稍?腫瘤切除率的代價(jià)往往是患者術(shù)后的神經(jīng) 功能障礙及并發(fā)癥,。最優(yōu)秀,、最有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)?，即使是通過擴(kuò)?暴露也不?定能夠全切腫瘤,，?這種激進(jìn)的做法給患者帶來的往往是嚴(yán)重 的神經(jīng)功能障礙,。與其這樣，我們寧愿選擇?種創(chuàng)傷?的?路?部分切除腫瘤,。如果有辦法全切腫瘤?不?于造成嚴(yán)重并發(fā)癥,，我們當(dāng)然會(huì)選擇。但是,，對(duì)于?的,、侵?靜脈竇的顱底腦膜瘤，我們的處理就?較保守了,。 ?術(shù)?路的選擇依腦膜瘤具體位置?定,，需要最好地暴露腫瘤基底處的硬膜及周圍重要的?管及神經(jīng)結(jié)構(gòu)。多數(shù)情況下,，腫瘤所在位置距離實(shí) 際開顱的位置還有相當(dāng)?段距離,，此時(shí)我們可以應(yīng)?鎖孔技術(shù)。 我們僅在?巖斜腦膜瘤切除時(shí)采?創(chuàng)傷較?的?狀竇前?路,，?對(duì)于其他部位的腫瘤,，我們?般都會(huì)選擇合適的?創(chuàng)傷?路。 對(duì)于?次?術(shù)的病?,，為了避免以往?術(shù)所致蛛?膜粘連?引起操作困難,，我們通常選擇與以往不同的?術(shù)?路。 打開硬膜后,，?先要做的就是從合適的腦池釋放腦脊液,，腦組織塌陷 后便可逐步分離到達(dá)腫瘤，此時(shí)操作的空間越來越?,，瘤周的動(dòng)靜脈及顱神經(jīng)亦可清楚辨別了,。直視下也可以看清楚重要的?管,、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)是被 腫瘤推移還是被腫瘤包裹，這就決定了的腫瘤切除?式,。腫瘤表?的過路?管和神經(jīng)均應(yīng)仔細(xì)分離并嚴(yán)格保護(hù),。 在可視的范圍內(nèi)對(duì)基底部的腦膜瘤邊電凝邊切開，這樣可以切斷來? 基底部的?供,。如果腫瘤很?則難以辨別被腫瘤覆蓋的周圍結(jié)構(gòu),，這時(shí)候可以考慮分塊切除腫瘤。分塊切除腫瘤前?鈍頭雙極電凝腫瘤組織（Malis 電凝調(diào)?50～70）,，之后予以吸除,。雙極電凝和吸引器的交替使?可避免出?過多，此時(shí)超聲吸引?很少使?,。 ?旦有?夠的操作空間,，可繼續(xù)沿腫瘤表?分離，??分離法則?來進(jìn)?步擴(kuò)?腫瘤與腦組織間的間隙,。與其他類型的腦膜瘤相?,，顱底腦膜瘤往往有來?于除腫瘤基底處硬膜之外的其他?供。術(shù)前的影像學(xué)檢查常 可發(fā)現(xiàn)這些?供來?主要的顱內(nèi)動(dòng)脈或其分?,。在?倍鏡下仔細(xì)辨認(rèn)腫瘤的供?動(dòng)脈和引流靜脈，并以雙極電凝后切斷,。如果這些??管意外被撕裂,，則很快回縮?附近腦組織?很難辨認(rèn)和??。 腫瘤的?供切斷后可根據(jù)實(shí)際解剖情況進(jìn)?整塊或分塊切除,。 對(duì)于顱底腦膜瘤,，腫瘤基底處的硬膜我們不做常規(guī)切除，?是在腫瘤 切除后對(duì)其進(jìn)?電凝灼燒（Malis雙極調(diào)?50～70）,。如果局部解剖條件合適,，對(duì)于腫瘤切除后?存期很長的病?，我們通常?尖頭?或單極將腫瘤 基底處的硬膜切掉,，?局部增?的?質(zhì)則以?剛鉆磨除,。此外，如果?頭有滲?,，可??剛鉆打磨??,。為了防?腦脊液漏，我們通常選?脂肪及?膜?,、??硬膜和纖維蛋?膠修補(bǔ)顱?及硬膜缺損,。對(duì)于顱底的顱?缺損，我們?乎不??質(zhì)移植物進(jìn)?修補(bǔ),。最后?標(biāo)準(zhǔn)關(guān)顱,。 

5.腫瘤的質(zhì)地

實(shí)際上,，有些腦膜瘤的質(zhì)地?常軟，以?于可以?吸引器輕易吸除,， ?有些腦膜瘤的質(zhì)地?常硬以?于只能分成?塊切除,，??部分腦膜瘤的質(zhì)地介于兩者之間。直??前,，腦膜瘤的質(zhì)地不能從術(shù)前MRI影像上準(zhǔn)確 評(píng)估,，?只有當(dāng)腫瘤暴露時(shí)才能明確。質(zhì)地硬的腦膜瘤較質(zhì)地軟的腦膜瘤 切除起來要困難得多,，甚?連分塊切除和電凝也顯得相當(dāng)棘?,。對(duì)腫瘤進(jìn)?細(xì)微的操作也可能導(dǎo)致腫瘤周圍結(jié)構(gòu)的破壞。如果腫瘤質(zhì)地很硬,，術(shù)后顱神經(jīng)功能障礙的發(fā)?率要?,。對(duì)于凸?腦膜瘤，腫瘤的質(zhì)地并不重要,， 但對(duì)于顱底腦膜瘤,，腫瘤的質(zhì)地直接關(guān)系到腫瘤的切除率，也決定了是否要嘗試更激進(jìn)的切除,。如果腫瘤質(zhì)地很硬并侵犯了周圍重要組織結(jié)構(gòu),，且 可能侵?了靜脈竇，在切除的時(shí)候最好保守?些,，因?yàn)榧みM(jìn)的切除可能導(dǎo)致術(shù)后明顯的神經(jīng)功能障礙,。?如果腫瘤質(zhì)地很軟，可以從?些重要結(jié)構(gòu)間的間隙中吸除,，對(duì)于這樣的腫瘤可考慮追求較?的切除率,。需要進(jìn)?步指出的是，腫瘤的質(zhì)地似乎說明不了腫瘤的分級(jí),。

6.腦膜瘤切除手術(shù)入路

對(duì)于凸?腦膜瘤,，患者的體位和?術(shù)?路的選擇原則是能夠最好的暴露腫瘤。我們常?的體位有仰臥位,、側(cè)臥位,、半坐位以及俯臥位。?神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)?有助于確定切口和開顱的具體位置,。當(dāng)然,，?論采取哪種體位，?定要保證頭部?于?臟平?,，?的是降低出?量,。 對(duì)于?旁及鐮旁腦膜瘤，最常?的是仰臥位、半坐位及俯臥位結(jié)合縱裂?路,。最終體位的選擇取決于腫瘤的前后?向,，?最終?的是為術(shù)者提供最放松的姿勢(shì)，?與此同時(shí)也應(yīng)保證腫瘤的前后緣都能暴露,。 對(duì)于天幕腦膜瘤,，我們通常采?側(cè)臥位或坐位，前者適?于腫瘤主體 在幕上者,，?后者結(jié)合?腦上-幕下?路則適?于腫瘤主體在幕下者,。俯臥位相對(duì)?煩，它要求患者下巴盡量屈曲向下?頭部低于?臟平?,，這樣才能獲取幕下的良好視野,。這個(gè)體位的不?之處是增加靜脈性的出??使?術(shù)難度增加。 對(duì)于所有的前顱窩,、鞍旁,、蝶?嵴腦膜瘤均采?外側(cè)眶上?路；侵?中顱底的蝶?內(nèi)側(cè)型腦膜瘤需要采?外側(cè)眶上?路,，必要時(shí)要結(jié)合翼點(diǎn)? 路或擴(kuò)?顳部?瓣,；顳下?路適?于海綿竇外側(cè)壁腦膜瘤及中顱底前部及中部的腦膜瘤；采??狀竇前?路切除巖斜腦膜瘤時(shí)通常需要去掉部分巖 ?,；?CPA腦膜瘤則采??狀竇后?路切除,；對(duì)于枕?孔區(qū)腦膜瘤則通常采?外側(cè)?路就?夠了，所以較少采?坐位結(jié)合低正中?路,。 

7.切斷血供

切斷腫瘤的?供對(duì)于所有的腦膜瘤切除?術(shù)都是?關(guān)重要的,。如前所述，?多數(shù)腫瘤的?供來?腫瘤基底處的硬腦膜,。因此，這?是我們?先應(yīng)該處理的地?,。對(duì)于顱底,、鐮旁及天幕腦膜瘤來講，最好的?法是雙極 電凝腫瘤基底處的硬膜,，逐步分離,，最終將整個(gè)腫瘤從基底處硬膜完全剝離下來。這種切除?式同樣適?于凸?和?旁腦膜瘤,，但這樣做需要花費(fèi) 更多的時(shí)間,，并且與將腫瘤周圍硬膜切開相?沒有任何優(yōu)勢(shì)。在顯微鏡下操作可以避免對(duì)?層?管和過路?管不必要的損傷,。?般情況下,，絕?多數(shù)的?管都在腫瘤下?的?層表?，但在靠近中線處也可能有?管覆蓋在腫瘤表?,。 腫瘤基底部硬膜處理結(jié)束后,，其余腫瘤的?液供應(yīng)將來?腫瘤周圍? ???的穿?動(dòng)脈,。在凸?腦膜瘤，這種類型的供??其他類型的腦膜瘤 少見,。這種類型的穿?供?在?的腦膜瘤更為常見,。這?的竅門是?倍鏡下，沿腫瘤表?分離確認(rèn)所有的供?動(dòng)脈及引流靜脈,，電凝并切斷后再?進(jìn)?步分離,。需要指出的是，對(duì)于這些?管,，單純的電凝往往是不夠的,，因?yàn)樵跔坷[瘤的過程中可能造成這些?管的意外撕裂，這些??管撕裂 后可能回縮到腦組織中?繼續(xù)出?,。在?個(gè)?的操作空間?,，它可能會(huì)回縮到某個(gè)死??使??變得?常困難。只有為了必要的減壓我們才切開腫 瘤,。雙極電凝和吸引器的交替使?可以減少出?量,，所以我們?般不?超聲吸引?,。如果腫瘤較?且?供豐富,，術(shù)前栓塞腫瘤可能是有益的,。與動(dòng)靜脈畸形?術(shù)相似,，我們應(yīng)該嘗試栓塞那些?的穿?動(dòng)脈?不是?的供? 動(dòng)脈,，因?yàn)?的供?動(dòng)脈在?術(shù)過程中?較容易處理,。 

8.腫瘤切除

分離腦膜瘤時(shí)最重要的是要正確找到腫瘤和腦組織之間的間隙,。有時(shí)候，很容易在腫瘤與腦組織之間找到?層清晰的蛛?膜界?,，分離起來就?較簡單了。但有時(shí)候腫瘤與腦組織緊緊粘連，分離起來就相對(duì)困難了,。在分離腫瘤的時(shí)候，我們?常多地使??分離法,，能夠?qū)⒛[瘤與其周圍組 織分開，并能很好地保護(hù)?的動(dòng)脈和靜脈，如果是供??管則予以電凝切斷，如果是過路?管則予以保留,。
 我們從腫瘤與?層間蛛?膜界??較清晰的地?開始分離。??分離法找到蛛?膜界?后，?鈍針頭沿著這個(gè)界?注射?理鹽?,，這樣就能將腫瘤與?層分離開來，不斷擴(kuò)?蛛?膜界?,。然后在?倍鏡下將暴露出來的供?動(dòng)脈及粘連的蛛?膜電凝后切斷,，空間?夠的時(shí)候塞??腦棉,，如此重復(fù),，沿著腫瘤的整個(gè)表?逐步分離。需要注意的是,，分離的過程中應(yīng) 推壓腫瘤?盡可能少地牽拉腦組織。當(dāng)然,，我們?cè)谕茐耗[瘤的同時(shí)，腫瘤 也會(huì)對(duì)對(duì)側(cè)的腦組織造成壓迫,，如果腦組織有?腫,，這種壓迫就更為明顯。在這種情況下,，通過釋放腦脊液和部分切除腫瘤減壓可以減少對(duì)腦組 織的壓迫。切除腦膜瘤的時(shí)候,，務(wù)必在正常腦組織之外操作。 即使要分塊切除腫瘤,，我們?先?定要沿界?分離腫瘤并切斷?供,， 之后才能?顯微剪剪掉?塊,。除?腫瘤質(zhì)地特別硬，否則我們不?帶圈雙極電凝（Loop）,，因?yàn)楦鶕?jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，帶圈雙極電凝（Loop）會(huì)造成明 顯的熱傳導(dǎo)?容易損傷周圍的神經(jīng)元和?管結(jié)構(gòu)。此外,，分塊切除腫瘤可能造成切?的出?,，???往往需要花費(fèi)很多的時(shí)間,。 在腫瘤與神經(jīng)或重要?管粘連的地?，?倍鏡下的銳性剝離可以更好 的保護(hù)神經(jīng)或重要的?管結(jié)構(gòu)。為了保護(hù)?個(gè)過路動(dòng)脈可能會(huì)使?個(gè)簡單的凸??腦膜瘤切除變得費(fèi)時(shí)費(fèi)?，但我們認(rèn)為這樣做是值得的,，加以時(shí)間和經(jīng)驗(yàn),，它也將變得越來越容易,。 腫瘤切除后,，應(yīng)仔細(xì)檢查瘤腔內(nèi)是否有腫瘤殘余并嚴(yán)格??。最后,， 瘤腔壁上以速即紗覆蓋,，有時(shí)要?到纖維蛋?膠,。 

9.修補(bǔ)硬膜

對(duì)于顱底和?腦鐮腦膜瘤，我們?定要權(quán)衡切除腫瘤基底部硬膜的利弊,。如果顱底硬膜缺損較?就存在腦脊液漏的可能，此時(shí)我們會(huì)嘗試?? 膜或??硬膜修補(bǔ),。顱底?質(zhì)及硬膜缺損越?，術(shù)后腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)也就越?,。
 對(duì)于凸?腦膜瘤,，我們開顱的時(shí)候準(zhǔn)備?個(gè)帶蒂?膜瓣,，關(guān)顱的時(shí)候可直接連續(xù)縫合在硬膜缺損處作硬膜修補(bǔ)。當(dāng)然,，有時(shí)候我們也會(huì)使?? ?硬膜進(jìn)?修補(bǔ),，這樣省去了準(zhǔn)備帶蒂?膜瓣的時(shí)間,。需要指出的是，??硬膜的?密性較差,，盡管采?了不同的縫合?式,，我們還是遇到了?些術(shù)后?下積液的病例。這些病例多數(shù)可以通過加壓包扎治愈,，但有?些可能需要腰穿引流數(shù)?才能解決。

10.疑難腦膜瘤手術(shù)案例展示

·多發(fā)腦膜瘤,，經(jīng)德國巴特朗菲教授手術(shù)后3年無復(fù)發(fā)

簡要病史：突發(fā)癲癇就醫(yī),，MRI檢查后發(fā)現(xiàn)大腦左額鐮旁有腫瘤占位，部分切除后活檢結(jié)果是“腦膜瘤”,。術(shù)后行伽瑪?shù)吨委煙o效,，再次MRI檢查顯示大腦鐮前段基本均受累，并有大腦鐮右側(cè)腫瘤生長,，矢狀竇被累及,，左側(cè)額部凸面硬腦膜多處腫瘤生長,。這代表病情進(jìn)一步惡化成了多發(fā)腦膜瘤。

術(shù)前：左額凸面及前段大腦鐮多發(fā)腦膜瘤被全部切除；前 1/3 矢狀竇被切除,；前段大腦鐮被切除；左額硬腦膜被大部分切除,，無硬腦膜強(qiáng)化表現(xiàn),。左額術(shù)后側(cè)腦室額角穿通。

術(shù)后：左額凸面,、及前段大腦鐮多發(fā)腦膜瘤被全部切除,；前 1/3 矢狀竇被切除；前段大腦鐮被切除；左額硬腦膜被大部分切除,，無硬腦膜強(qiáng)化表現(xiàn),。左額術(shù)后側(cè)腦室額角穿通。術(shù)后ICU觀察一天,，術(shù)后第二天下床進(jìn)行康復(fù)鍛煉,。神經(jīng)功能無任何異常。術(shù)后3年無復(fù)發(fā),。

·巨大腦膜瘤巴特朗菲教授全切術(shù)后1年半,，無復(fù)發(fā)無后遺癥

簡要病史：王女士，60+歲,，檢查出有“左側(cè)額部大腦鐮旁腦膜瘤”,，由于腫瘤不到3cm加上無癥狀，先進(jìn)行了保守治療,。2018年復(fù)查，腦膜瘤已大于5cm,，逐漸出現(xiàn)肢體無力,，復(fù)查MR顯示腫瘤侵犯靜脈竇、壓迫功能區(qū),。

術(shù)前：腦膜瘤鈣化和瘤周壓迫,、水腫效應(yīng)明顯，且已侵襲矢狀竇,，壓迫運(yùn)動(dòng)功能區(qū),。

術(shù)后：腫瘤肉眼下全切，可見局部組織缺陷,，水腫效應(yīng)存在,，被壓迫正常腦組織緩慢復(fù)位。運(yùn)動(dòng)功能區(qū)無損傷,。術(shù)后當(dāng)天即拔插管,，術(shù)后1天遷出ICU，術(shù)后第2天可以在護(hù)理人員攙扶下走路康復(fù)訓(xùn)練,，術(shù)后5天已經(jīng)可以獨(dú)自走路,，無需陪同，肢體肌力明顯好轉(zhuǎn),，術(shù)后1周+,，恢復(fù)地和正常人一樣，精神狀態(tài)很好,。術(shù)后1年半,，無復(fù)發(fā)無后遺癥。

資料來源：Helsinki Microneurosurgery Basics and Tricks.