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【名稱】
大腦半球神經(jīng)膠質(zhì)瘤切除術(shù)
【概述】
神經(jīng)膠質(zhì)瘤臨床上常稱為膠質(zhì)細(xì)胞瘤或膠質(zhì)瘤,，包括星形細(xì)胞瘤、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤,、室管膜瘤和混合性少突-星形細(xì)胞瘤。
大腦半球神經(jīng)膠質(zhì)瘤的特點(diǎn)：①腫瘤在腦內(nèi)浸潤性生長,，甚至可通過胼胝體擴(kuò)延到對側(cè),，肉眼多很難找出其邊界。②除毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤和一級室管膜瘤可認(rèn)為是良性外,，多數(shù)膠質(zhì)細(xì)胞瘤病理性質(zhì)為惡性,，但極少向顱外轉(zhuǎn)移。某些惡性程度高,，靠近腦脊液循環(huán)通路者,，腫瘤細(xì)胞可隨腦脊液向腦及脊髓表面播散。③腫瘤生長形成占位,，加之腫瘤周圍腦組織多有水腫,，且惡性程度越高，水腫往往越明顯,，致使顱內(nèi)壓增高顯著,。如阻塞腦脊液循環(huán)通路或壓迫回流靜脈及靜脈竇，顱內(nèi)壓增高更顯著,。如腫瘤內(nèi)有出血或囊性變,，可使腫瘤體積迅速增大,，顱內(nèi)壓急劇增高。
膠質(zhì)細(xì)胞瘤的手術(shù)原則是：如腫瘤位于“非重要功能區(qū)”,，且分界較清楚，可做肉眼全切除,；如分界不太清楚,，但仍限于額極、顳極或頂后等“啞區(qū)”,，為了爭取良好的療效,，可行腦葉切除；如腫瘤位于重要功能區(qū),，可在附近切開皮質(zhì),，潛行到達(dá)腫瘤區(qū)，分塊切除腫瘤,，同時,，做去骨瓣或顳肌下減壓術(shù)，術(shù)后再行化學(xué)治療,、放射治療,、免疫治療和物理治療等。
【適應(yīng)證】
一經(jīng)確診為大腦半球神經(jīng)膠質(zhì)瘤,，原則上應(yīng)盡早手術(shù)治療,。
【禁忌證】
手術(shù)后復(fù)發(fā)的惡性星形細(xì)胞瘤和多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，病人已呈惡液質(zhì),，再次手術(shù)亦難延長生命者,。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
同“神經(jīng)外科手術(shù)”的手術(shù)前準(zhǔn)備。
【麻醉與體位】
一般行氣管內(nèi)插管全身麻醉,。腫瘤較小,，位于大腦表面，且病人配合較好時,，也可用強(qiáng)化局部麻醉,。手術(shù)多采用仰臥位，必要時采用側(cè)臥位或側(cè)俯臥位,。
【手術(shù)步驟】
（1）皮膚切口：根據(jù)腫瘤部位確定切口位置,，形成皮瓣后翻開。
（2）開顱：按常規(guī)方法行骨瓣或骨窗開顱,。
（3）硬腦膜切開：按常規(guī)方法作硬腦膜瓣,，并翻向中線側(cè)。如硬腦膜下張力大,，切開硬膜前可靜脈快速滴注脫水藥物,。由于腦室多已受壓變小,，移位，行腦室穿刺放腦脊液較困難,，意義也不大,。
（4）切除腫瘤：切開硬腦膜后，首先要了解腫瘤的確切位置,、大小和范圍,。腫瘤一般呈灰白黃色或黃白色。位于皮質(zhì)下或腦深部時,，可見相應(yīng)區(qū)域皮質(zhì)腦溝變淺或消失,，腦回增寬，呈灰白色,，局部血管變細(xì),，有時也可見有粗大的供血動脈或小血管網(wǎng)，腫瘤周邊血管因受推擠而向外分離,。觸診可能較硬,也可能較軟或有囊性感,。在顱骨鉆孔或開顱后必要時可用扇形B超探查，有助于腫瘤定位和對其性質(zhì)的判斷,。也可用腦針穿刺,，當(dāng)觸及實(shí)性腫瘤時，多有阻力或硬韌的感覺,；若刺入腫瘤囊內(nèi),，則有落空感并可能有囊液流出，確定腫瘤的深度和范圍后,，選擇離重要功能區(qū)較遠(yuǎn),，抵達(dá)腫瘤又較近的部位，電凝并剪開蛛網(wǎng)膜,，用腦壓板分開大腦皮質(zhì),，直到見到腫瘤。隨即取腫瘤組織送快速病理檢查,。根據(jù)腫瘤部位,、性質(zhì)、范圍及有無邊界等情況,，決定切除腫瘤的方式,。
如腫瘤與腦組織分界較清楚，且位置不深,，應(yīng)爭取做肉眼所見的全切除,。在腫瘤周圍的白質(zhì)水腫帶內(nèi)用腦壓板顯露分離，用吸引器吸除破碎組織,，電凝并切斷遇到的腫瘤血管,，將腫瘤整個切除,。對囊性變且囊內(nèi)有瘤結(jié)節(jié)的腫瘤，可先放出囊液（注意勿使囊液外溢）,，然后將囊壁及瘤結(jié)節(jié)一并切除,。如腫瘤位置較深，切開或切除一塊無功能的皮質(zhì)后,，分開白質(zhì),，向腫瘤方向逐步深入，見到腫瘤后分塊切除之,。如腫瘤位于運(yùn)動區(qū)或其他重要功能區(qū)深部，而該區(qū)的功能仍然存在或部分存在,，則應(yīng)采用遠(yuǎn)部入路的方法,，如在額中回中部、頂葉上部或顳頂枕交界處等“啞區(qū)”,，切開大腦皮質(zhì),，分塊切除腫瘤。腫瘤已深入側(cè)腦室者,，在切除腫瘤后,，可電凝側(cè)腦室脈絡(luò)叢，以減少腦脊液分泌,，有利于病人度過術(shù)后水腫期,。如腫瘤境界不太清楚，但仍局限于1個腦葉內(nèi),，可考慮行腦葉切除,。
①額葉切除術(shù)：電凝并切斷大腦皮質(zhì)回流至上矢狀竇的橋靜脈，從縱裂將額葉向外牽開,，將大腦半球內(nèi)側(cè)面的胼胝體周圍動脈分支夾閉并切斷,，注意保留大腦前動脈主干。然后在中央前回前2cm處（優(yōu)勢半球病變,，注意保留額下回后半,，圖1），從上向下電凝或夾閉皮質(zhì)血管,，剪開蛛網(wǎng)膜,，切開大腦皮質(zhì)，用腦壓板分離腦組織直到大腦內(nèi)側(cè)面,。遇到血管逐一電凝,、夾閉并切斷。電凝后將嗅球從篩板部剝離,，即可將額葉整塊切除（圖2）,。
顳葉切除的基本操作與上大致相同,。應(yīng)仔細(xì)分離大腦外側(cè)裂，保留顳上回上部,，電凝夾閉大腦中動脈進(jìn)入顳葉的分支,，注意勿損傷大腦中動脈主干，隨后處理大的靜脈,。在顳葉后1/3距顳極6～7cm處切開皮質(zhì)（圖3）,，分離白質(zhì)，在顳葉內(nèi)側(cè)和底面處理好大腦后動脈及回流至顱底各靜脈竇的靜脈,，最后整塊切除顳葉（圖4）,。切除左側(cè)顳葉時，盡可能保存顳上回的后半,。
②枕葉切除術(shù)：基本操作同前,，切除位置距枕極7cm（圖5）。在將枕葉從大腦鐮和小腦幕分離時,，要特別注意處理好匯入上矢狀竇,、竇匯、橫竇的粗大回流靜脈,，以及進(jìn)入小腦幕的一些靜脈,，否則可引起大量出血。最后將腫瘤連同枕葉一并切除（圖6）,。
在非優(yōu)勢側(cè)大腦半球,，如腫瘤廣泛生長，侵及多個腦葉,，患側(cè)大腦半球功能完全喪失,，而中線結(jié)構(gòu)及對側(cè)大腦半球尚未受損，也可考慮行大腦半球切除（參閱“大腦半球切除術(shù)”）,。腫瘤廣泛生長,，侵犯中央?yún)^(qū)、基底節(jié),、丘腦等部位,，甚至侵犯到對側(cè)大腦半球，難以完全切除者,，可行部分切除,，同時行去骨瓣或顳肌下減壓。近來國內(nèi)外有報道,，在手術(shù)切除部分腫瘤后,，或采用立體定向技術(shù)向瘤內(nèi)置入硅膠管或貯液囊，注入放射性核素或化學(xué)藥物,，達(dá)到破壞或抑制腫瘤細(xì)胞生長的目的,。還可在神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)前注射血卟啉,，使腫瘤細(xì)胞致敏，術(shù)中在切除大部分腫瘤后,，用激光照射瘤區(qū),，達(dá)到破壞殘留腫瘤細(xì)胞的目的。
（5）關(guān)閉顱腔：腫瘤病理性質(zhì)為良性,，境界清楚,，切除徹底或行腦葉切除者，徹底止血后可按常規(guī)方法縫合硬腦膜（如有腦室開放,，應(yīng)嚴(yán)密縫合硬腦膜）,，骨瓣復(fù)位，分層縫合帽狀腱膜及皮膚,。瘤床置硅膠管引流,。如腫瘤惡性程度高，切除不徹底,，或術(shù)中腦水腫嚴(yán)重，可做去骨瓣或顳肌下減壓,，硬腦膜不縫或取筋膜做擴(kuò)大修補(bǔ),。
圖1
圖2
圖3
圖4
圖5
圖6
【術(shù)中注意要點(diǎn)】
（1）正確判斷腫瘤位置：神經(jīng)膠質(zhì)瘤為腦內(nèi)腫瘤，且多呈浸潤性生長,，分界不清,，術(shù)中確定腫瘤邊界往往比較困難。為明確腫瘤位置,，術(shù)前應(yīng)充分利用影像學(xué)檢查,，如CT、MRI等,，開顱后必要時可應(yīng)用扇形B超,，以及活檢快速病理檢查等方法，以正確判定病灶位置和性質(zhì),。
（2）處理好徹底切除腫瘤與保存神經(jīng)功能的關(guān)系：在不危及生命和不過多損害重要功能和生存質(zhì)量的前提下,，盡量切除腫瘤，以爭取較長期的生存,。
（3）為術(shù)后綜合治療創(chuàng)造條件：充分的外減壓,，有利于渡過術(shù)后放療引起的腦水腫。腫瘤殘腔置入化療囊,，以便術(shù)后行局部化療或放射性核素治療,。
【術(shù)后處理】
（1）參見“顱腦手術(shù)”的后處理。
（2）術(shù)后在無活動出血情況下,，盡早行化療,。
（3）切口愈合后行放射治療,。
【主要并發(fā)癥】
（1）神經(jīng)功能缺失：可采用對癥治療，加強(qiáng)護(hù)理,。
（2）術(shù)后高顱內(nèi)壓：防治的方法是切除腫瘤后做外減壓術(shù),，應(yīng)用激素、脫水劑等對癥治療,。 |
