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【本文由梅州市人醫(yī)凌世寶醫(yī)師整譯】

在結(jié)腸中除了結(jié)腸惡性腫瘤,，還有很多值得學(xué)習(xí)與研究的良性病變,，下圖為結(jié)腸良性病變總結(jié)圖表，今就針對帽狀息肉（cap polyposis）做一簡介：

帽狀息肉（cap polyposis）是一種罕見的腸道疾病,，具有獨特的臨床,、內(nèi)鏡和組織學(xué)表現(xiàn)。最早由Williams等人于1985年提出,，此后,，文獻報道了約60例cap息肉的散發(fā)病例，中位年齡52歲,，年齡范圍從12歲到76歲,，亦有報道嬰幼兒病例。息肉最常見的部位是直腸和乙狀結(jié)腸,，但也發(fā)現(xiàn)病變近結(jié)腸和胃,。臨床癥狀包括黏液性和血性腹瀉、腹痛,、里急后重,、體重減輕和發(fā)育不良。肉眼表現(xiàn)為無柄和糜爛性息肉,，呈暗紅色,，伴有纖維狀、膿性和黏液樣分泌物,，息肉間有正常黏膜,。病理上，表現(xiàn)為隱窩延長和蛇形改變,，黏膜增生,，伴有輕度纖維肌肉閉塞癥，這些炎性息肉的表面覆蓋著一層厚厚的纖維膿性滲出物,，因此稱為“cap”,。帽狀息肉的病因和長期進程尚不清楚。

帽狀息肉目前尚無最佳治療方案,。部分病例經(jīng)避免用力排便,、抗菌藥物（如甲硝唑）、類固醇,、免疫調(diào)節(jié)劑（如英夫利昔單抗）,、內(nèi)窺鏡治療及手術(shù)切除等治療成功。最近,，幽門螺桿菌(H. pylori)根除治療Hp陽性的帽狀息肉病患者的療效已被報道,，2016年日本Hp研究會在其治療指南中將帽狀息肉病列為可能與Hp相關(guān)的疾病。目前首選保守治療,，特別推薦根除Hp感染的治療,。然而,，目前還沒有對Hp陰性的帽狀息肉或難以根除的Hp陽性的病例進行治療。

在此我們報告一例ESD治療抗Hp無效的難治性帽狀息肉的病例,。我們也回顧了保守治療和內(nèi)鏡治療帽狀息肉的文獻,。

一名20歲的日本男子,，有1年的便血和里急后重感病史,。他否認(rèn)用力排便和肛門脫垂的病史。既往史和家族史無異常,。實驗室檢查顯示輕度低蛋白血癥(血清白蛋白3.9 g/L),，但無肝腎功能障礙、白細胞增多,、C反應(yīng)蛋白升高或貧血,。

結(jié)腸鏡檢查可見帽狀息肉的特征性表現(xiàn)，從乙狀結(jié)腸到直腸,，大約有20-30個不同形狀的炎性紅斑息肉,，表面覆蓋白色的纖維膿性滲出物(圖1 A和B)。ME-NBI顯示息肉基底部白色cap上覆蓋著細長分支狀彎曲的隱窩(圖1C和D),。超聲內(nèi)鏡(EUS)顯示黏膜明顯增厚,，但沒有侵犯黏膜下層的跡象(圖1E)。

 圖1 ▼ 

息肉的組織學(xué)表現(xiàn)為隱窩延長和蛇形改變,，黏膜增生,，伴有輕度纖維肌肉閉塞癥(圖2)。息肉表面覆蓋有厚的炎性肉芽組織和滲出物(圖2),。病變間的黏膜組織正常,。

 圖2 ▼ 

CT和MRI顯示乙狀結(jié)腸和直腸壁增厚,，多發(fā)隆起性病變(圖3A和B),。鋇灌腸顯示乙狀結(jié)腸和直腸多發(fā)隆起性病變，腸壁無狹窄或僵硬(圖3C),。

鑒別診斷包括黏膜脫垂綜合征,、炎性息肉、結(jié)腸癌,、惡性淋巴瘤,、炎性腸病和腺瘤性息肉。我們根據(jù)內(nèi)鏡和組織病理學(xué)特征診斷帽狀息肉,。

 圖3 ▼ 

經(jīng)尿素呼氣試驗,、抗Hp抗體或內(nèi)鏡檢查，患者無Hp感染的證據(jù),。然而,，根據(jù)既往證據(jù)表明根除Hp治療帽狀息肉有效,，開始采用沃諾拉贊（vonoprazan） 20 mg、阿莫西林750 mg,、克拉霉素200 mg每日兩次,，共7 天的根除Hp治療。腹部癥狀（便血和里急后重）,、排便習(xí)慣和內(nèi)窺鏡表現(xiàn)在抗Hp治療后6個月沒有改善,。 

因此,，作為保守的替代治療,，我們采用ESD對息肉進行整塊切除(圖4)，患者癥狀消失,，6個月后復(fù)查內(nèi)鏡無復(fù)發(fā)。

 圖4 ▼ 

 帽狀息肉的相關(guān)問題 

 帽狀息肉的診斷 

帽狀息肉很難診斷,。它可以類似于黏膜脫垂綜合征(MPS),。關(guān)于帽狀息肉病是一種特殊的炎癥性疾病,，還是MPS的一部分，一直存在爭議,。MPS和帽狀息肉有一些共同的臨床,、內(nèi)鏡和組織學(xué)特征。兩種疾病都表現(xiàn)為炎性細胞浸潤,，間質(zhì)拉長，固有層纖維肌肉閉塞,。然而,，纖維肌肉閉塞癥在帽狀息肉中更為明顯。MPS通常局限于直腸,，但帽狀息肉通常累及乙狀結(jié)腸和/或降結(jié)腸以及直腸。帽狀息肉的EUS表現(xiàn)為黏膜明顯增厚,，而MPS表現(xiàn)為黏膜下層光滑,、彌漫性增厚和固有層輕微增厚。

 帽狀息肉和蛋白丟失 

帽狀息肉的常見臨床特征為便血(82%),、慢性排便費力(64%)和黏液性腹瀉(46%),。當(dāng)黏液性腹瀉嚴(yán)重且/或持續(xù)時間長時，可觀察到過量的蛋白質(zhì)丟失,。

 帽狀息肉和Hp感染 

帽狀息肉被認(rèn)為是由結(jié)腸運動障礙,、免疫異常,、細菌感染(即大腸桿菌感染)或者其他未知的病原體引起的。Gehenot等人的提出了細菌感染的可能性,，報道了一名帽狀息肉患者,，他沒有結(jié)腸運動障礙的證據(jù)，經(jīng)甲硝唑治療成功治愈,。在無數(shù)的腸道微生物群中,，雖然帽狀息肉病灶黏膜中未檢出Hp,，但大多數(shù)伴有Hp感染的帽狀息肉病在根除Hp治療后均已痊愈,。雖然Hp相關(guān)的免疫反應(yīng)可能在某些帽狀息肉病的發(fā)生過程中發(fā)揮作用,，但沒有證據(jù)表明根除Hp治療在Hp陰性帽狀息肉病的療效,。

由于帽狀息肉病的發(fā)生與結(jié)腸黏膜炎癥反應(yīng)活躍有關(guān)，這可能與其他細菌感染有關(guān),，而其他細菌感染對Hp根除治療中使用的抗菌藥物(即克拉霉素,、阿莫西林和甲硝唑)也敏感，所以我們選擇根除治療作為一線治療,。雖然根除Hp治療后帽狀息肉未能治愈,，但還需要進一步研究其他病原體是否與此疾病相關(guān)，以及根除它們是否能治愈該疾病,。

 帽狀息肉和內(nèi)鏡治療 

內(nèi)鏡治療帽狀息肉的療效,，如息肉切除、內(nèi)鏡黏膜切除(EMR)等已有報道,。然而,，傳統(tǒng)EMR難以進行整體切除，手術(shù)切除更為常見,。雖然目前還沒有惡變的報道,，但是對于帽狀息肉的治療，手術(shù)切除可能是過度治療的,。我們認(rèn)為ESD整塊切除具有較低的侵入性,，也可以預(yù)防復(fù)發(fā)。

ESD是上世紀(jì)90年代末起源于日本和韓國的一種內(nèi)鏡治療方法,，此后迅速傳到其他國家,，目前常用于治療胃腸道腫瘤。ESD能進行完整的病理評估,，證明該技術(shù)在防止復(fù)發(fā)方面優(yōu)于息肉切除或常規(guī)EMR,。到目前為止，還沒有報道使用ESD治療帽狀息肉的病例,。上述病例提示ESD可能是一種有效的治療頑固性帽狀息肉的方法,，其侵入性較手術(shù)切除低,，目前病人仍在監(jiān)測中。

 參考文獻