甄德強(qiáng):

病理診斷意見(jiàn)：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤,。

張小林:

淋巴瘤接受，很多時(shí)候跟漿不好區(qū)分

binby:

肋骨單發(fā)淋巴瘤太少了

有骨硬化嗎,，疑問(wèn),，因?yàn)闆](méi)骨窗

亞?wèn)|:

來(lái)源還是不清楚吧，骨還是胸膜,，胸壁,？

必有路:

淋巴瘤可以接受  或者漿細(xì)胞瘤

假如胸膜也是淋巴瘤  一般屬于增殖類 均勻些 而跟肋骨的病灶 錯(cuò)開(kāi)的 有些距離 

不吝慷慨:

@張貴彬廣中醫(yī)附屬深圳醫(yī)院放射科?生長(zhǎng)慢也可以有硬化的，沒(méi)給骨窗不好看

wonderful:

ct引導(dǎo)下胸膜胸壁活檢很簡(jiǎn)單也很安全

這人本來(lái)以為是其他地方腫瘤轉(zhuǎn)移來(lái)的 評(píng)估了全身沒(méi)發(fā)現(xiàn) 原來(lái)是原發(fā)胸壁淋巴瘤 現(xiàn)在做了化療加局部放療 效果還不錯(cuò)

binby:

靠近胸膜下的結(jié)核壞死,，會(huì)不會(huì)更容易形成穿破和類似冷膿腫,？這個(gè)感覺(jué)外圍胸膜起到了屏障阻擋作用，不置可否這樣理解,？

胸膜改變和胸痛引起的反射改變有無(wú)關(guān)

知足＆長(zhǎng)樂(lè):

胸壁結(jié)核一般都有冷膿腫的,，肋骨破壞與冷膿腫應(yīng)該成比例

毛勤香:

淋巴瘤，肉包骨可以解釋,，主要我不確定是腫瘤還是非腫瘤,，漿細(xì)胞瘤一般肋骨是膨脹性骨質(zhì)破壞

必有路:

主要被胸膜干擾。,。,。。,。

主要病灶跟胸膜 分開(kāi)的 不均勻 挺大干擾的

binby:

后面不一定明顯強(qiáng)化,，可能是骨皮質(zhì)或者局部硬化

淋巴瘤肋骨的完全沒(méi)見(jiàn)過(guò)，其他部位的,，一般是骨破壞和軟組織不成比例,，或者影像重癥狀輕，甚至骨不是破壞而是硬化

或者骨雖然有破壞甚至廣泛,，但形態(tài)輪廓保持……

良孑:

肉包骨,，淋巴瘤

吳婧wj:

肋骨破壞，老年三件套,，漿細(xì)胞瘤,，淋巴瘤和轉(zhuǎn)移

軟骨肉瘤,，這個(gè)沒(méi)有鈣化不支持

老師，怎木分辨淋巴瘤,，漿細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移

不吝慷慨:

沒(méi)給骨窗,，不過(guò)肋骨不是軟肉好發(fā)部位

肋骨最常見(jiàn)當(dāng)然是骨轉(zhuǎn)移瘤

吳婧wj:

肉包骨的淋巴瘤，骨皮質(zhì)應(yīng)該破壞不明顯才對(duì)吧

軟骨肉瘤明顯不是

不吝慷慨:

單發(fā)漿細(xì)胞瘤SPB好像脊柱多見(jiàn)

吳婧wj:

貓?jiān)诘靥合?/p>

轉(zhuǎn)移排除不了

不吝慷慨:

對(duì),，淋巴瘤一般骨破壞沒(méi)這么厲害

binby:

軟骨肉瘤肋骨體這種小而惡的,，罕見(jiàn)的，

不吝慷慨:

轉(zhuǎn)移找原發(fā),，找不到原發(fā)再考慮其他

binby:

漿細(xì)胞瘤一般強(qiáng)化比較明顯

煤球征,？

不典型時(shí)都不好區(qū)分

典型穿鑿和微腦回征象很少……

             說(shuō)在后面的話

影像與臨床：

1.老年男性，左胸痛兩月入院,。

乳酸脫氫酶（LDH）增高,。查體未見(jiàn)記載。

2.左側(cè)肋骨腋后段蟲(chóng)噬樣骨質(zhì)破壞,，邊界不清,，局部可見(jiàn)明顯增生硬化，腔內(nèi)殘存斑點(diǎn)狀致密影,。局部未見(jiàn)骨膨脹改變,。

病灶單骨發(fā)病，突破骨皮質(zhì)并形成胸壁梭形軟組織密度快影,，邊界不清,，未見(jiàn)骨膜反應(yīng)，增強(qiáng)掃描軟組織影輕度強(qiáng)化,，未顯示花環(huán)樣強(qiáng)化邊緣及液化區(qū)。

3.相鄰肺表面局限性推移,，局部胸膜增厚,。雙肺及葉間裂等未顯示快影。

4.雙肺門及縱隔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié),。

綜合分析：

1.骨質(zhì)破壞見(jiàn)硬化緣,，可疑死骨，骨旁軟組織影,，未見(jiàn)Codman三角或蔥皮樣骨膜反應(yīng)等,，最常見(jiàn)的是骨結(jié)核！

本例不支持胸壁結(jié)核的之處在于看不出有冷膿腫,。此外因肩胛骨的阻擋不方便臨床觸診,。典型的胸壁結(jié)核可能會(huì)捫及波動(dòng)感及骨渣等。

易引發(fā)肋骨骨質(zhì)破壞的感染還有布氏桿菌,、奴卡菌,、放線菌等等,，但少有死骨。

2.老年患者骨惡性腫瘤以轉(zhuǎn)移瘤站絕大多數(shù),！溶骨性破壞多見(jiàn),，典型的成骨性轉(zhuǎn)移瘤在男性以前列腺癌多見(jiàn)且典型，在女性以乳腺癌轉(zhuǎn)移居多,。

肋骨溶骨與增生并存的混合型轉(zhuǎn)移,，原發(fā)灶更多來(lái)自肺部。本例即無(wú)肺部病灶,，也未提供全身其他組織器官的惡性腫瘤史,，且病灶單發(fā)，轉(zhuǎn)移瘤依據(jù)不足,。

3.老年患者骨骼原發(fā)惡性腫瘤會(huì)想到纖維肉瘤,，但纖維肉瘤塊影常較大且多伴有骨膨脹性改變，邊界相對(duì)清楚,，不會(huì)有骨硬化,，更不會(huì)有死骨樣致密影。

軟骨肉瘤形態(tài)及密度較為特殊,，邊界清楚,，多珊瑚礁樣鈣化，本例顯然不符合,。

惡性骨髓瘤不具有成骨能力,。

回顧性分析：

本例病理骨淋巴瘤，如果病理診斷可靠,，這樣的孤立原發(fā)病灶非常罕見(jiàn),，影像學(xué)表現(xiàn)更出乎預(yù)料！

一般而言,，淋巴瘤骨骼浸潤(rùn)較少形成對(duì)骨結(jié)構(gòu)如此明顯的破壞,，更少見(jiàn)骨渣樣殘留。

而“肉包骨”或多灶狀浸潤(rùn)在淋巴瘤則更為常見(jiàn),，磁共振更易偵察到髓質(zhì)區(qū)病灶,。

注意乳酸脫氫酶（LDH）增高與淋巴瘤在臨床診療中具有一定相關(guān)性。

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤NHL中最常見(jiàn)的類型,，幾乎占所有病例的1/3,。這類淋巴瘤占以前臨床上的“侵襲性”或“中高度惡性”淋巴瘤的大多數(shù)病例。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤正確的診斷需要血液病理學(xué)專家根據(jù)合適的活檢和B細(xì)胞免疫表型的證據(jù)而得出,。

原發(fā)性肋骨淋巴瘤（Primary lymphoma of rib,PLR)是一種罕見(jiàn)的原發(fā)于肋骨的惡性淋巴瘤,，同其他部位骨原發(fā)性淋巴瘤相似，均為非霍奇金淋巴瘤，

病理基礎(chǔ)：   

骨原發(fā)性非何杰金氏淋巴瘤按組織學(xué)分型可分為B細(xì)胞源性,、T細(xì)胞源性和組織細(xì)胞性淋巴瘤,，前二者還可分為不同的亞型。瘤組織在髓腔內(nèi)廣泛溶骨性浸潤(rùn)生長(zhǎng),，其間骨小梁可以保存,，但多已變形、變細(xì)小,，邊緣銳利,。也可直接浸潤(rùn)至骨小梁內(nèi)，累及骨細(xì)胞陷窩,，呈骨質(zhì)溶解表現(xiàn),，甚至穿透骨骺板，直接浸潤(rùn)關(guān)節(jié)軟骨,。瘤細(xì)胞也可從內(nèi)骨膜處侵蝕骨皮質(zhì),，呈蟲(chóng)蝕狀缺損，并沿哈佛氏管浸潤(rùn),，呈篩孔狀改變,，病灶進(jìn)而相互融合，呈斑片狀,，邊緣模糊不清,。瘤組織內(nèi)血管豐富，易見(jiàn)局灶纖維化,、透明變性及反應(yīng)骨質(zhì)形成,，呈硬化性改變。瘤細(xì)胞侵蝕骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè),，其外層骨膜又增生成骨,，彼此達(dá)到平衡，呈膨脹性改變,。當(dāng)瘤細(xì)胞穿破骨皮質(zhì)侵及軟組織,，則形成軟組織腫塊及骨膜反應(yīng)，且易發(fā)生病理骨折,。

肋骨惡性淋巴瘤罕見(jiàn)，均為非霍奇金淋巴瘤,，可發(fā)生任何年齡,，中老年人多見(jiàn)。有報(bào)道認(rèn)為影像表現(xiàn)重而臨床表現(xiàn)輕是較為特征的臨床表現(xiàn),，早期準(zhǔn)確診斷困難,，往往診斷時(shí)骨質(zhì)破壞范圍較廣，周圍腫塊較大,，多大于5cm,。

診斷骨原發(fā)性惡性淋巴瘤必須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：

①病變的首發(fā)部位或癥狀必須源于骨髓,，可累及骨皮質(zhì)及鄰近的軟組織，并經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)與骨外淋巴瘤同源,；

②臨床及各種輔助檢查未發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng),、組織出現(xiàn)原發(fā)淋巴腫瘤；

③發(fā)現(xiàn)骨破壞6月后才出現(xiàn)其他部位惡性淋巴瘤的癥狀及體征,；

④全身情況較好,，而骨內(nèi)腫瘤局限期較長(zhǎng)。

影像學(xué)檢查對(duì)確診原發(fā)性或繼發(fā)性骨淋巴瘤有價(jià)值,，本例肋骨非霍奇金淋巴瘤符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),。

影像學(xué)表現(xiàn)：

有人報(bào)道6例均主要表現(xiàn)為單側(cè)后側(cè)肋骨局部溶骨性破壞，并見(jiàn)不同程度膨脹性骨破壞,，可見(jiàn)殘存骨質(zhì),，呈蟲(chóng)蝕樣，于寶海等＂報(bào)道,，稱為“浮冰征”表現(xiàn),，“浮冰征”表現(xiàn)為骨皮質(zhì)呈朽木樣，不同程度的多發(fā)斷裂,。但絕大部分骨質(zhì)外形仍存在,，勾勒出母骨的整體輪廓，骨皮質(zhì)斷裂邊緣不光整,，無(wú)硬化邊,，使整個(gè)病變像河面上融化殘存的浮冰；軟組織腫塊多沿肋骨長(zhǎng)軸走行,，多呈圍骨性生長(zhǎng),，往往比骨破壞范圍大，此表現(xiàn)有別于其他肋骨惡性腫瘤,。

鑒別診斷：

原發(fā)性肋骨淋巴瘤需要與惡性骨巨細(xì)胞瘤,、單發(fā)骨髓瘤、骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤及轉(zhuǎn)移瘤鑒別,。

①惡性骨巨細(xì)胞瘤,，以20~40歲多見(jiàn)，好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端,，發(fā)生于肋骨者較為少見(jiàn),，CT病灶為膨脹性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)變薄并不規(guī)則間斷,，其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)條狀,、致密的骨性間隔，典型表現(xiàn)可見(jiàn)皂泡樣改變；

②骨髓瘤,，又稱漿細(xì)胞瘤,，是起源于骨髓網(wǎng)狀細(xì)胞的惡性腫瘤，多發(fā)者占絕大多數(shù),，單發(fā)者少見(jiàn),，化驗(yàn)尿本-周蛋白陽(yáng)性，由于漿細(xì)胞廣泛浸潤(rùn),，主要表現(xiàn)為廣泛骨質(zhì)疏松,，常伴有病理骨折，病灶呈蜂窩狀骨質(zhì)破壞,，伴有骨質(zhì)膨脹,，部分可見(jiàn)軟組織腫塊，胸椎多同時(shí)受累,；

③骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤,，來(lái)源于間充質(zhì)細(xì)胞的惡性腫瘤，發(fā)生于肋骨罕見(jiàn),，多呈膨脹性骨質(zhì)破壞,，骨皮質(zhì)中斷，骨質(zhì)破壞區(qū)見(jiàn)軟組織腫塊,，病灶內(nèi)可見(jiàn)骨嵴影,，與本病鑒別困難；

④轉(zhuǎn)移瘤,，多有原發(fā)病史,，臨床常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤為乳腺癌、前列腺癌和肺癌,，其中肺癌肋骨轉(zhuǎn)移占大多數(shù),，主要侵犯低位肋骨前端，表現(xiàn)為蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞,，邊界不清,，無(wú)硬化，可伴軟組織腫塊,。

骨原發(fā)性淋巴瘤主要治療方法為化療,、放療，化療和放療聯(lián)合治療效果高于全身性淋巴瘤,，一般不采用手術(shù)治療,。

總之，單側(cè)后側(cè)肋骨單發(fā)溶骨性骨破壞,，伴不同程度膨脹性骨質(zhì)破壞及殘存骨,，“浮冰征”表現(xiàn)，伴有比骨質(zhì)破壞范圍大的沿肋骨長(zhǎng)軸走行梭形軟組織腫塊,，影像表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)不對(duì)應(yīng),，具有一定特性，具有以上影像學(xué)表現(xiàn)的患者,，應(yīng)積極行穿刺活檢以病理確診,。

參考文獻(xiàn)：

劉子君，文劍明.骨原發(fā)性非何杰金氏惡性淋巴瘤的病理[J].中華腫瘤雜志,，1986,，8(5):352-354.

劉瑛.肋骨原發(fā)性淋巴瘤影像診斷(附1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí))[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2019(01):72-73.

【完】

致謝：新沂市人民醫(yī)院  唐大川

編輯：羅冬楚

審核：徐  曉