隨著免疫藥物進(jìn)入臨床,，很多肺癌患者開始不明了自己的用藥順序,，靶向、化療,、免疫,，我選哪個(gè)，甚是迷亂,。今天小編就為大家簡單歸攏一下,，分類講解，患者朋友以作參考,。

我們可以將晚期非小細(xì)胞肺癌患者人群一分為三來講,，對(duì)于肺腺癌以及部分無吸煙史的肺鱗癌患者首先要做的是基因檢測。按照指南,，主要測四大基因：EGFR/ALK/ROS1/BRAF,。同步拿組織做一下PDL1的檢測以備后用。

人群一：四大基因突變陽性

如果患者四大基因有任一突變陽性的情況,，優(yōu)先選擇相應(yīng)的靶向藥物治療,，此時(shí)免疫化療均往后站。這類基因突變的人群在后續(xù)的靶藥選擇及耐藥后靶藥選擇都有一定的套路,，詳見下面解析,。但基本還是以靶向優(yōu)先原則。無靶藥可用了再考慮免疫和化療,。

目前針對(duì)EGFR基因的靶向藥物共有：

1,、一線用藥：

對(duì)于常見突變可以在易瑞沙、特羅凱,、凱美納,、阿法替尼以及9291中擇選，具體見上,。對(duì)于罕見突變以9291,、阿法替尼為主。具有腦轉(zhuǎn)移的9291更佳。對(duì)于20INS可以選用阿法替尼±西妥昔單抗,。以上使用靶藥的過程中可聯(lián)合貝伐單抗以作延長療效之用,。

2、二線用藥：

a.進(jìn)行基因檢測,，對(duì)于耐藥原因進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理,。

最常見的耐藥機(jī)制是EGFR 20外顯子T790M突變，一旦T790M突變,，可以使用三代TKI,，AZD9291(奧西替尼)，泰瑞莎,。除此,，MET擴(kuò)增也是TKI耐藥的機(jī)制之一，如果基因基因檢測顯示MET擴(kuò)增或突變,，可以聯(lián)合克唑替尼治療,。部分患者可能會(huì)轉(zhuǎn)變成小細(xì)胞肺癌，針對(duì)此需聯(lián)合小細(xì)胞肺癌的化療方案進(jìn)行治療,，如EP方案,。

b.無繼發(fā)有用基因突變,，檢測PDL1,，如果PDL1表達(dá)越高，越可以支持進(jìn)行免疫治療,。

C.如果PDL1表達(dá)也不高,，轉(zhuǎn)歸化療。局部病灶可做放療處理,。

3,、三線用藥：

a.繼續(xù)基因檢測，明確AZD9291耐藥機(jī)制,，常見原因如下：

處理方式依然因地制宜

b.無繼發(fā)基因改變,，依然可根據(jù)PDL1表達(dá)擇選免疫，或轉(zhuǎn)歸化療,。

提醒：免疫起效稍慢,，在病情急速進(jìn)展的情況下，不要單用免疫,，可采用聯(lián)合方式順利過渡,。

間變性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因，在NSCLC中突變率只有3%-8%,，常見的突變形式是EML4-ALK的融合,。目前針對(duì)ALK陽性的藥物如表格所示。

（1）一線用藥：最新版的NCCN指南建議初診ALK陽性患者，一線使用艾樂替尼（優(yōu)先推薦）,，或者克唑替尼,，或色瑞替尼。雖然優(yōu)選艾樂替尼,，但是考慮國情,，克唑替尼在國內(nèi)上市時(shí)間比較久，價(jià)格適中,，很多ALK陽性的NSCLC患者,，一線主要選擇使用克唑替尼。

（2）二線用藥：

a.一線耐藥后,，基因檢測,，明確耐藥原因。

如屬于ALK的繼發(fā)突變,，根據(jù)繼發(fā)突變具體位點(diǎn),，擇選藥物治療治。

b.無繼發(fā)有用基因突變,，檢測PDL1,，如果PDL1表達(dá)越高，越可以支持進(jìn)行免疫治療,。

C.如果PDL1表達(dá)也不高,，轉(zhuǎn)歸化療。局部病灶可做放療處理,。