這兩例患者心衰的病因不同,，但及時(shí)啟動(dòng)了沙庫巴曲纈沙坦治療，均獲得了癥狀好轉(zhuǎn),、心衰相關(guān)指標(biāo)改善,、心臟重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的獲益，提示及早,、正確,、合理地應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦，能引起心室逆重構(gòu),，改善患者預(yù)后,。

點(diǎn)評(píng)專家

陶蓉 教授

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟內(nèi)科，主任醫(yī)師,，博士生導(dǎo)師,，瑞金醫(yī)院心力衰竭亞專業(yè)負(fù)責(zé)人。

現(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專委會(huì)委員,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)心臟康復(fù)學(xué)組委員,，中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心血管病精準(zhǔn)醫(yī)療專委會(huì)常委，上海醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)心力衰竭學(xué)組委員,。以第一/通訊作者發(fā)表在Circulation,，Cardiovasc Res等SCI論著20余篇，作為負(fù)責(zé)人主持國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目4項(xiàng),，上海市科委重大基礎(chǔ)研究項(xiàng)目1項(xiàng),。入選上海市科委浦江人才計(jì)劃,、上海市教委首屆高峰高原學(xué)科建設(shè)計(jì)劃。

ARNI,，有何不一樣,？

心衰是一種慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病,，隨著對其認(rèn)識(shí)的深入,，目前已經(jīng)明確，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致的心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素,。在發(fā)病伊始,，心肌重構(gòu)可以對心功能產(chǎn)生一定代償作用，但隨著心肌重構(gòu)的加劇,，心功能逐漸由代償向失代償轉(zhuǎn)變,，心衰癥狀和體征因而出現(xiàn)。

既往我們應(yīng)用的心衰治療金三角藥物——血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,、β受體阻滯劑,、醛固酮拮抗劑雖然通過改善心臟重構(gòu)、降低心肌氧耗,、改善心肌纖維化等方面發(fā)揮作用,，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，但對心衰的關(guān)鍵因素之一——神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活卻作用甚少,。

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的問世打破了這一治療困境,，首個(gè)問世的ARNI沙庫巴曲纈沙坦由腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲和血管緊張素受體阻滯劑纈沙坦按照1:1 摩爾比構(gòu)成，藥物通過上調(diào)利鈉肽,、緩激肽,、腎上腺髓質(zhì)素水平，抑制交感神經(jīng),，發(fā)揮雙重抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用,，達(dá)到利鈉利尿、擴(kuò)張血管降低血壓,、抑制交感神經(jīng)張力,、降低醛固酮水平、抑制心肌纖維化及心肌肥大等有益于心衰的作用,，包括PARADIGM-HF研究等在內(nèi)的大量研究證實(shí),，應(yīng)沙庫巴曲纈沙坦不僅可改善心衰患者的癥狀，逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu),、改善心衰標(biāo)志物水平,，還可改善患者預(yù)后，降低死亡風(fēng)險(xiǎn),。

由于沙庫巴曲纈沙坦鈉可對心衰發(fā)生發(fā)展的兩大關(guān)鍵因素——神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心臟重構(gòu)，使之對于不同病因的心衰均療效甚佳,，成為了心衰治療的新金三角之一,。

不同病因心衰,，ARNI均能輕松應(yīng)對

病 例 1

（本病例由鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院趙佳佳醫(yī)生提供）

★病例資料

▎基本情況：患者男性，41歲,，主訴陣發(fā)性胸悶大汗1年余入院,。

▎現(xiàn)病史：患者1年余前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶伴大汗，持續(xù)約3~5分鐘，休息后可緩解,，無胸痛,、肩背部放射痛等不適主訴,，間斷發(fā)作，未在意,。半月前感冒后，胸悶大汗癥狀加重,，同時(shí)伴夜間不能平臥。在外院就診,，心超提示全心增大,，左室射血分?jǐn)?shù)降低。

▎既往史：患者有高血壓史4年,，血壓最高達(dá)175/120 mmHg，平素未規(guī)律服用降壓藥物,。

▎入院體檢：血壓153/108 mmHg，心率91次/分，律齊，心濁音界擴(kuò)大,，雙下肢輕度浮腫。

▎生化檢查：肝功能異常，血脂增高,，氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）5305 pg/ml。

圖1 病例1患者入院部分生化檢查結(jié)果

▎心電圖：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變,。

圖2 病例1患者入院心電圖

▎心超顯示：左心增大,、左室壁增厚,、室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)降低、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%,、肺動(dòng)脈高壓（中度）,。

圖3 病例1患者入院心超

▎入院初步診斷：心功能不全 心功能Ⅲ級(jí)（缺血性心肌?。繑U(kuò)張型心肌??？肥厚性心肌病,？高血壓心臟病？酒精性心肌病,？），高血壓病3級(jí)很高危組，高脂血癥。

▎診療經(jīng)過：入院后心臟靜息灌注顯像提示左心室心腔擴(kuò)大，各壁心肌血流灌注均減低，以心尖區(qū)及下后壁為著。

結(jié)合冠脈造影結(jié)果（無明顯異常），考慮高血壓性心臟病，予沙庫巴曲纈沙坦100 mg bid，聯(lián)合美托洛爾緩釋片,、螺內(nèi)酯聯(lián)合治療，患者心衰癥狀明顯好轉(zhuǎn),，20天后復(fù)查心超示LVEF上升至42%,，NT-proBNP降低至610 pg/ml。出院后沙庫巴曲纈沙坦加量至150 mg bid,，患者無胸悶癥狀,，血壓、心率可，體重?zé)o變化,。

圖4 病例1患者復(fù)查心超結(jié)果

病 例 2

▎基本情況：患者男性，45歲，因間歇性胸悶氣急5年,，加重1月于門診。

▎現(xiàn)病史：門診心超提示心臟擴(kuò)大,，左室舒張末期內(nèi)徑73毫米,，LVEF 22%。心電圖提示左心肥大,，ST-T改變,。否認(rèn)其他慢性疾病史。啟動(dòng)沙庫巴曲纈沙坦治療,，逐漸加量至100 mg bid,，并聯(lián)合利尿、減低心肌氧耗等治療,?；颊叻幒笮乃グY狀明顯好轉(zhuǎn)，10月后復(fù)查心超,，LVEF上升至50%,。

圖5 病例2患者門診心超結(jié)果

圖6 病例2患者門診心電圖

圖7 病例2患者復(fù)查心超結(jié)果

▎病例小結(jié)：沙庫巴曲纈沙坦可以顯著逆轉(zhuǎn)多種原因（缺血性心肌病,、擴(kuò)張型心肌病,、高血壓心臟病等）所致的心室重構(gòu),。

★專家點(diǎn)評(píng)

陶蓉教授對2例病例分別做出點(diǎn)評(píng)：

關(guān)于診斷：

根據(jù)2例患者的臨床癥狀，生化檢查結(jié)果,，心電圖以及超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果,，目前心力衰竭診斷明確。

由于病例1具有長期吸煙史,，長期飲酒史,，高血壓病史，首先需要排除缺血導(dǎo)致的心力衰竭,。住院期間完善了冠狀動(dòng)脈造影,，結(jié)果未見明顯異常，故不考慮缺血病因,。該患者需要考慮是高血壓性心臟?。烤凭孕募〔,?？擴(kuò)張性心肌?。?/p>

目前根據(jù)以下線索：高血壓病史4余年,；降壓藥物服用不規(guī)則,，長期血壓控制不佳；心超顯示室壁均勻性肥厚,，室間隔14 mm,，左室游離后壁13 mm，目前仍考慮高血壓性心臟病,、心力衰竭診斷,。

由于病例2是門診就診患者，未進(jìn)行相應(yīng)的檢查,。目前從心力衰竭病因上分析,，缺血性心肌病仍需要排除，建議可進(jìn)行冠脈造影或冠脈體層攝影血管造影（CTA）以明確,。針對病因不明的心力衰竭患者,，冠狀動(dòng)脈血管評(píng)估是必要的。

關(guān)于治療：這兩個(gè)病例都及時(shí)應(yīng)用了沙庫巴曲纈沙坦和美托洛爾,，病例1由于有高血壓病史,，所以沙庫巴曲纈沙坦的起始劑量從100 mg bid開始，患者血壓控制理想,。在出院時(shí),，更是將沙庫巴曲纈沙坦的劑量加大到150 mg bid。病例2在門診就診中,，沙庫巴曲纈沙坦也逐步加量至100 mg bid,，應(yīng)用過程中也未出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)。

治療結(jié)果及隨訪：這2例患者都是治療成功的案例,。病例1經(jīng)過治療后,，心超檢查顯示心臟較前縮小，LVEF也上升至42%,。NT-proBNP由5305 pg/ml降低至610 pg/ml,。患者罹患高血壓性心臟病,，應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦后血壓控制理想,，根據(jù)后續(xù)隨訪結(jié)果，建議可加量到200 mg bid的靶劑量,，從而使患者獲益最大化,。

病例2盡管只是門診治療，但該患者治療效果顯著,，臨床癥狀改善,，生活質(zhì)量提高,，已正常工作。心超檢查顯示LVEF由22%上升至50%,，提示及早,、正確、合理地應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦和β受體阻滯劑,，能引起心室逆重構(gòu),，改善患者預(yù)后。