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何為困難氣道,？困難氣道是這樣一種臨床情形，經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉科醫(yī)師在進(jìn)行面罩通氣和（或）氣管插管時(shí)遇到了困難,；困難氣管插管是指經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉科醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時(shí),，經(jīng)過三次嘗試仍然無法完成；面罩通氣困難是指一個(gè)麻醉科醫(yī)師在無人幫助的情況下,，不能維持正常的氧飽和度和（或）合適的通氣,。臨床中還有一種最為危險(xiǎn)的情況，即不能插管不能通氣（CICO）的狀態(tài),，CICO發(fā)生率很低,，10,000～20,000次氣管插管遇到一次。 伴隨著聲門上通氣裝置和可視化技術(shù)裝備的大量使用,，以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷夯實(shí),，Practice Guidelines for Management of the Difficlut Airway從2000年至2015年不斷更新迭代,，梳理了困難氣道管理的流程，麻醉科醫(yī)師在臨床工作遇到困難氣道的概率越來越低,。本文中,，張軍教授從自身經(jīng)歷和目睹的困難氣道病例出發(fā)，解析處理要點(diǎn),。 病例 01 /病例簡(jiǎn)介/ 基本情況：56歲男性患者,，初步診斷為“肝硬化”,，擬全麻下行肝移植手術(shù)。 診療經(jīng)過：全麻誘導(dǎo)前氣道評(píng)估Mallampati分級(jí)為Ⅱ級(jí),。全麻誘導(dǎo)后出現(xiàn)困難氣管插管的情況,，嘗試多次后氣管插管失敗，面罩通氣也無法進(jìn)行,，患者的脈搏氧飽和度（SpO2）迅速下降,。考慮到患者全身情況較差,，麻醉科醫(yī)師立即采用QuickTrach套件實(shí)施經(jīng)皮氣管切開術(shù),，建立人工氣道后，患者情況有所好轉(zhuǎn),。 QuickTrach是一個(gè)比較簡(jiǎn)單的氣管切開裝置,，麻醉科醫(yī)師可以利用該套件在氣管頸段前方做一個(gè)切口，插入氣管套管,，建立呼吸通道,。 /病例解析/ 第一，沒有裝備,，如何完成緊急經(jīng)皮氣管切開術(shù),？ 基層醫(yī)院條件受限，沒有QuickTrach裝置,，如何完成緊急經(jīng)皮氣管切開術(shù),？如圖1所示，麻醉科醫(yī)師可以用一個(gè)14G靜脈穿刺針連接注射器,，環(huán)甲膜穿刺后,，利用注射器和7#氣管導(dǎo)管，可以緩解無法通氣,、無法氧合的緊急情況,。靜脈穿刺針雖然沒有QuickTrach裝置方便有效，但也是一種緊急情況下氣管切開的簡(jiǎn)易裝置,，給后續(xù)氣道的處理,，留出緩沖時(shí)間,。 圖1 經(jīng)皮氣管切開簡(jiǎn)易裝置 （圖引自BioMed Research International Volume 2015, Article ID 454807, 4 pages） 第二，面罩通氣困難,、聲門上裝置通氣困難,、氣切困難，你應(yīng)當(dāng)有所防備,！ 除了困難氣管插管,，麻醉科醫(yī)師還會(huì)遇到面罩通氣困難的情況，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率在0.66%～2.5%,。面罩通氣困難有如下的預(yù)測(cè)因素：體重指數(shù)（BMI）≥30kg/m2,、絡(luò)腮胡、Mallampati分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí),、年齡≥57歲,、嚴(yán)重的下頜骨突出或鼾癥病史。 聲門上裝置通氣困難發(fā)生率在0.5%～4.7%,，三次嘗試后聲門上裝置仍然無法很好通氣,，即為聲門上裝置通氣困難。張口度受限,、上呼吸道阻塞、氣道外傷,、頸椎外傷或肺部順應(yīng)性降低等,，都是聲門上裝置通氣困難的預(yù)測(cè)因素。 氣管切開困難的預(yù)測(cè)因素則為頸部受腫瘤,、巨大的血腫或膿腫壓迫,，肥胖、感染,、水腫,、放療史等。 如果發(fā)生困難氣管插管,，喉罩可以解決所有的問題嗎,？答案令人遺憾，因?yàn)橐豁?xiàng)于2013年發(fā)表在Anesth Essay Res的研究告訴我們,，喉罩通氣的成功率只有65%,。 病例 02 /病例簡(jiǎn)介/ 基本情況：52歲男性患者,，因“縱膈腫瘤”擬在全麻下行縱膈腫瘤切除術(shù),。 診療經(jīng)過：全麻誘導(dǎo)前氣道評(píng)估Mallampati分級(jí)為Ⅱ級(jí)，其他特殊情況為右頸臂水腫,、夜間時(shí)有憋醒發(fā)生,。全麻誘導(dǎo)后出現(xiàn)氣管插管困難的情況,，氣管插入后無法通氣，無呼氣末二氧化碳分壓波形,，拔除氣管導(dǎo)管后多次嘗試仍然無法通氣,，面罩通氣也無法實(shí)施，SpO2迅速下降,，患者終因缺氧而心跳驟停死亡,。 /病例解析/ 該患者由于巨大縱膈腫瘤發(fā)生了上腔靜脈綜合征，上腔靜脈綜合征是由于上腔靜脈或周圍其他病變引起大血管阻塞,，致使上腔靜脈血流受阻,，導(dǎo)致上肢及面部靜脈曲張水腫和青紫的一種綜合征，臨床表現(xiàn)為氣道周圍水腫,、氣道壓迫和回心血量減少,。針對(duì)此類患者，術(shù)前需要依據(jù)CT進(jìn)行三維氣道重建評(píng)估氣管阻塞程度,，術(shù)中氣道建立方法可分為清醒氣管插管,、化療腫瘤縮小后氣管插管和體外循環(huán)建立后進(jìn)行氣管插管。 病例 03 /病例簡(jiǎn)介/ 基本情況：37歲女性患者，初步診斷為“生長(zhǎng)激素型垂體瘤”,，擬全麻下行經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù),。 診療經(jīng)過：全麻誘導(dǎo)前氣道評(píng)估Mallampati分級(jí)為Ⅲ級(jí)。第一次全麻誘導(dǎo)后發(fā)現(xiàn)氣管插管困難,，普通喉鏡下CL分級(jí)（表1）為Ⅳ級(jí),。此時(shí)可以通過面罩通氣維持氧合，麻醉科醫(yī)師遂采用視頻喉鏡進(jìn)行插管,，視頻喉鏡下CL分級(jí)為Ⅲ級(jí),，多次嘗試后失敗放棄，患者蘇醒后返回病房,。 表1 直接喉鏡暴露下聲門（CL）分級(jí) 第二次全麻誘導(dǎo)采用視頻喉鏡＋纖支鏡引導(dǎo)下插管,，誘導(dǎo)后置入可視喉鏡，視野比第一次暴露更好,，但是氣管插管還是失敗,，會(huì)厭和聲門周圍出血水腫，纖支鏡無法看清,，此時(shí)麻醉科醫(yī)師給予患者的處理是經(jīng)氣管逆行插管,。 /病例解析/
經(jīng)氣管逆行插管的注意事項(xiàng)如下：穿刺點(diǎn)盡量遠(yuǎn)離聲門；可以選擇中心靜脈包內(nèi)的導(dǎo)引鋼絲,，也可以選擇硬膜外導(dǎo)管,，長(zhǎng)度至少40cm以上,；在置入氣管導(dǎo)管時(shí)，下方鋼絲需要放松,，以便氣管導(dǎo)管能夠通過聲門,，以及應(yīng)在喉鏡明視下將導(dǎo)管前端送至?xí)捪路交蚵曢T部位，以免導(dǎo)管與聲門形成角度,；將患者頭抬起或墊高10cm,，更利于導(dǎo)管前端通過聲門；在氣管插管過程中,，引導(dǎo)絲的兩端要固定住,，防止拉脫。 針對(duì)CL4級(jí)患者,，麻醉科醫(yī)師需要在清醒狀態(tài)下進(jìn)行插管,，困難氣道協(xié)會(huì)（DAS）發(fā)布的清醒氣管插管（圖2）分為四步：氧合、表麻,、鎮(zhèn)靜和操作,，同時(shí)強(qiáng)調(diào)高流量經(jīng)鼻氧療（HFNO）在其中的應(yīng)用，氧氣流量可達(dá)30～70L/min,，輔助的鎮(zhèn)靜藥物推薦右美托咪定或瑞芬太尼,。
圖2 DAS推薦的清醒氣管插管（ATI）技術(shù) （圖引自Anaesthesia 2020, 75, 509-528） 病例 04
/病例簡(jiǎn)介/
基本情況：62歲男性患者,，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛”，擬在全麻下行膝關(guān)節(jié)鏡檢+關(guān)節(jié)清除術(shù),。 診療經(jīng)過：全麻誘導(dǎo)前氣道評(píng)估Mallampati分級(jí)為Ⅲ級(jí)?；颊哂袕?qiáng)直性脊柱炎病史,。全麻誘導(dǎo)后面罩通氣可以，采用視頻喉鏡進(jìn)行插管,，CL分級(jí)為Ⅳ級(jí),，多次嘗試插管失敗，聲門周圍出血,，有大量血性分泌物,，雙人雙手面罩通氣變得困難（表2），置入喉罩勉強(qiáng)可以通氣,，但漏氣嚴(yán)重,，SpO2波動(dòng)在90%～91%。麻醉科醫(yī)師的處理為恢復(fù)自主呼吸,，清理氣道,，并在保留自主呼吸的情況下經(jīng)鼻氣管插管,。 表2 面罩通氣分級(jí)
頸部血腫壓迫，二次手術(shù)留下的坑 05
/病例簡(jiǎn)介/
基本情況：55歲男性患者,，發(fā)生頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后出血,，急診擬在全麻下行血腫清除＋止血術(shù)。 診療經(jīng)過：患者入室時(shí)表現(xiàn)為呼吸困難,、煩躁,。第一次手術(shù)時(shí)氣道評(píng)估Mallampati分級(jí)為Ⅰ級(jí)，麻醉誘導(dǎo)氣管插管順利,。急診入室,，麻醉科醫(yī)師完成預(yù)給氧，全麻誘導(dǎo)后面罩通氣感覺阻力較大,，立即采用視頻喉鏡進(jìn)行氣管插管,，CL分級(jí)為Ⅳ級(jí)，喉部水腫明顯,，根本無法看清聲門結(jié)構(gòu),，雙人雙手面罩通氣困難。面對(duì)SpO2急劇下降,，外科醫(yī)生迅速打開血腫,，此時(shí)面罩通氣后可以觀察到呼氣末二氧化碳分壓波形，但通氣量明顯不足,，置入喉鏡仍然無法看到聲門結(jié)構(gòu),，只能由外科醫(yī)生立即氣管切開建立人工氣道。 06
/病例簡(jiǎn)介/
基本情況：49歲男性因“頸椎前路減壓術(shù)后出血”,，急診擬全麻下行血腫清除＋止血術(shù),。 診療經(jīng)過：面對(duì)此類患者，筆者的經(jīng)驗(yàn)之談為“時(shí)間就是生命,，打開就是通暢”,。患者在外科醫(yī)師陪同下迅速進(jìn)入手術(shù)室,，此舉意在減輕喉部及氣道水腫程度,。麻醉科醫(yī)師急診評(píng)估患者呼吸頻率，全麻誘導(dǎo)前讓骨科醫(yī)生打開所有皮膚和肌層縫線,，減輕氣道壓迫程度,，成功在全麻誘導(dǎo)下進(jìn)行氣管插管。 /病例解析/
第一,，頸部血腫無法看清聲門,，怎么辦？ 一項(xiàng)于2011年發(fā)表在Can J Anesthesia的研究推薦，當(dāng)頸部血腫無法看清聲門時(shí),，麻醉科醫(yī)師可以擠壓胸部觀察有無氣泡產(chǎn)生,，從而判斷聲門的位置。 第二,，預(yù)給氧有多重要,？ 預(yù)給氧在此類患者的處理中十分重要，如果條件允許,，麻醉科醫(yī)師可以監(jiān)測(cè)呼氣末氧濃度,，通過預(yù)給氧誘導(dǎo)前呼氣末氧濃度應(yīng)≥90%，同時(shí)強(qiáng)調(diào)HFNO在無痛胃腸鏡診療和快速順序全麻誘導(dǎo)之前的應(yīng)用,。 第三,，面對(duì)已預(yù)料到的困難氣道，更改麻醉方式有用嗎,？ 如果患者為已預(yù)料困難氣道,，可以更改為區(qū)域麻醉嗎？更改區(qū)域麻醉沒有問題,，但是一旦患者發(fā)生區(qū)域麻醉阻滯不全,、全脊麻、局麻藥中毒,、外科操作中情況惡化或手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),，需要更改全麻，麻醉科醫(yī)師依然需要面對(duì)氣道問題,，而且情況可能更為惡劣,。 ? |
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