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選自學(xué)苑出版社即將出版的新書《中醫(yī)名家心腦病辨治實(shí)錄》張學(xué)文在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，對(duì)冠心病的中醫(yī)治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),，他認(rèn)為冠心病的中醫(yī)病機(jī)主要是正虛,、痰瘀阻滯心脈，治療以益氣寬胸通痹為原則,，臨床分為痰濁痹阻,、氣滯血瘀、陽虛寒凝,、氣陰兩虛4類證候進(jìn)行論治,，取得了較好的療效。冠心病患者多在40歲以上,，西醫(yī)病理主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,，臨床表現(xiàn)主要是突然陣發(fā)性前胸胸悶或疼痛，并可放射至左肩及左上肢,，并沿前臂內(nèi)側(cè)直達(dá)小指和無名指,，發(fā)作時(shí)面色蒼白、表情焦慮或煩躁,、心悸,、心慌、短氣,，疼痛劇烈時(shí)可伴冷汗,。西醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)作是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化而致管腔閉塞或痙攣，猝然引起心肌缺血,、缺氧所致,。張氏認(rèn)為本病主要表現(xiàn)在3個(gè)方面：一是發(fā)病原因復(fù)雜，是飲食,、情志,、吸煙等多因素綜合作用導(dǎo)致的，病機(jī)復(fù)雜,，起病隱匿,，從血脈受損開始到出現(xiàn)心痛有一個(gè)較長(zhǎng)緩解的病理演變過程，屬于慢性疾??；二是心痛發(fā)作卻又常因情志、飲食,、受寒,、勞累等因素的影響而突然出現(xiàn)，易反復(fù)發(fā)作和演變成厥證,；三是心痛,、胸悶等癥狀易改善，但血脈病變不易改善，難以逆轉(zhuǎn),。對(duì)于本病的認(rèn)識(shí),，張氏通過詳細(xì)的研究，認(rèn)為屬中醫(yī)“胸痹”,、“心痛”的范疇,，中醫(yī)的認(rèn)識(shí)與西醫(yī)的認(rèn)識(shí)基本相似。誠如《靈樞·經(jīng)脈》中指出：“手少陰（心）氣絕則脈不通,，脈不通則血不流,。”《靈樞·五邪》云：“邪在心,，則病心痛,。”《靈樞·厥論》中說：“真心痛,，手足青至節(jié),，心痛甚，旦發(fā)夕死”,?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》則有“心痛者，胸中痛,，脅下痛,，肩背胛間痛，兩臂內(nèi)痛”的論述,。張氏認(rèn)為,，本病其核心病理是血脈瘀滯，引起血脈瘀滯的病因雖然復(fù)雜,，但主要是虛與痰,。本病常發(fā)生在40歲以后，此時(shí)臟腑功能開始衰退,，宗氣生化不足,，從而心脈灌注不足，胸陽不振,，血液運(yùn)行無力,，血脈瘀滯。長(zhǎng)期過食肥甘厚味,、過食咸味,，則損傷臟腑,，尤其是脾胃受損,，導(dǎo)致運(yùn)化失常，清氣不升，濁氣不降,，津液內(nèi)停,，聚而為痰，壅塞心脈,，蔽遏胸陽,，從而脈道不通，氣血瘀滯,?！鹅`樞·口問》云：“悲哀愁憂則心動(dòng)?！遍L(zhǎng)期情志妄動(dòng),，七情過激，或受寒,，或勞累過度,，損傷氣機(jī)，導(dǎo)致氣血逆亂,，心脈失暢,，血脈瘀滯。煙為辛燥之品,，煙霧為濁氣,，長(zhǎng)期吸煙則不僅濁氣內(nèi)入，壅塞胸中血脈,，而且燥可傷津而使血脈失潤(rùn),，導(dǎo)致胸陽敝阻、血脈澀滯,。心主血脈,，心脈瘀滯則一身失養(yǎng)，機(jī)能衰退,，是為虛,，故本病是虛實(shí)夾雜之證。（二）治以益氣寬胸通痹為總則,，察兼夾,，調(diào)五臟基于冠心病血脈痹阻，虛實(shí)夾雜的中醫(yī)病機(jī),，張氏主張臨床治療要以益心寬胸通痹為治療總則,。益心要辨陰陽氣血之偏頗，心氣不足者常勞累后發(fā)作,，多短氣,、心悸心慌,、脈細(xì)弱，常用人參,、黃芪,；心陽不振、陽氣虛弱者,，常受寒易發(fā)作,，多畏寒、手足厥冷,、唇甲青紫,，常用附子、桂枝,；心陰不足者,，多與吸煙有關(guān)，常心煩,、口干咽燥,、失眠多夢(mèng)、舌紅少津,、脈細(xì)數(shù),，常用西洋參、麥冬,、五味子,；心血不足者，多心悸心慌,、面色無華,、唇舌淡白、脈細(xì)或澀或結(jié)代,，常用雞血藤,、當(dāng)歸、地黃,。寬胸主要是理氣散滯,，常用芳香類之薤白、香附,、降香,、檀香、柴胡,、郁金,。通痹要分別痰和瘀，痰阻者多與過食肥厚,、咸味有關(guān),，常胸悶,、時(shí)有眩暈，常用半夏,、菖蒲、瓜蔞,、膽南星,，同時(shí)要注意通過健脾和胃以化痰。瘀阻者常疼痛劇烈或刺痛,、唇甲青紫,、舌有瘀斑或瘀點(diǎn)、脈細(xì)澀,，常用丹參,、葛根、延胡索,、三七,、桃仁、赤芍,、川芎,。中醫(yī)認(rèn)為臟腑相關(guān)，由于冠心病系慢性疾病,，心脈瘀滯后可導(dǎo)致全身血液供應(yīng)發(fā)生改變,，導(dǎo)致諸臟腑發(fā)生相應(yīng)病理變化。故《靈樞·厥論》論心痛分為腎心痛,、肝心痛,、脾心痛、胃心痛,、肺心痛,。張氏繼承傳統(tǒng)，臨床重視察其兼夾,，兼調(diào)五臟,，認(rèn)為因情志誘發(fā)者須調(diào)肝，用柴胡,、郁金,。過食肥甘者須健脾和胃化濁，用生山楂,。陽虛者須調(diào)腎,，用附子。若實(shí)驗(yàn)室檢查提示高脂血癥者當(dāng)注意降血脂,，用生山楂,、菊花,、萊菔子。冠心病是慢性疾病,，張氏認(rèn)為心痛發(fā)作時(shí)常是標(biāo)急之證,，當(dāng)以寬胸通痹、散滯止痛為主,，疼痛緩解后以標(biāo)本同治,，臨床分為4類證候與變證進(jìn)行治療。多見于肥胖之人,，臨床表現(xiàn)以胸悶如窒為主,，悶重而痛輕，或痛引肩背,，短氣喘促,，肢體沉重，舌胖,、苔濁膩或厚膩,，脈滑。治以通陽散結(jié),，寬胸活血為法,，方用寬胸通痹湯加減。處方：瓜蔞15g,，丹參15g,，生山楂15g，炒酸棗仁15g,，鹿銜草15g,，薤白10g，降香10g,，麥冬10g,，川芎10g，赤芍10g,，桂枝6g,，三七粉（沖服）3g。痰濁化熱者,，舌紅苔黃膩,、脈滑數(shù)，去桂枝,，重用瓜蔞,，加黃連、膽南星,。胸陽不振而痰阻,，舌暗淡,、苔厚白膩，脈沉,，加附子,、干姜。氣虛痰阻者,，兼見神疲乏力,、少氣懶言，加人參,、白術(shù)。兼腎陽虛者怕冷,、四肢不溫,、下肢浮腫，重用桂枝,，加附子,、茯苓。刺痛加桃仁,、紅花,、琥珀，失眠加夜交藤,，舌暗加葛根,。 多見于心情抑郁者，臨床表現(xiàn)以胸痛心痛為主,，疼痛以刺痛為主,，部位固定，夜間多發(fā),，或心悸,，或脅脹，短氣,，舌暗或紫暗有瘀斑,、瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)紫曲怒張,，脈弦澀或結(jié)代,。治以通絡(luò)行氣，活血化瘀為法,。對(duì)于本型,，當(dāng)今醫(yī)者大數(shù)用冠心Ⅱ號(hào)（丹參、赤芍各15g,，川芎,、紅花各10g,，降香6g）加減。張氏認(rèn)為,，此方活血化瘀之力較強(qiáng),，但較單純，由于冠心病存在心血不足之內(nèi)在本質(zhì),，須加入養(yǎng)血之品,，以防化瘀猛峻而傷血、耗血,。他臨床常用血府逐瘀湯加減,。處方：當(dāng)歸15g，桃仁12g,，紅花10g,，生地10g，赤芍10g,，柴胡10g,，川芎10g，牛膝10g,，桔梗15g,，枳殼6g，甘草3g,。兼痰濁者胸悶,，舌苔濁膩，加瓜蔞,、半夏,、生山楂；兼陰虛者心悸心煩,、失眠多夢(mèng),，加雞血藤、麥冬,、五味子,、酸棗仁、柏子仁,；兼陽虛者面色白,、手足冷，加附子,、桂枝,、干姜、薤白。腎陽虛者,，下肢浮腫,、順促不能平臥，用真武湯加減,。若疼痛劇烈,，舌下含服冠心蘇合香丸，靜脈滴注丹參注射液,。 臨床表現(xiàn)以胸痛,、心悸、畏寒,、汗出,、肢冷、脈沉細(xì)為主,。陽虛為主者,，胸悶短氣、腰酸乏力,、面色蒼白,、唇甲淡白或青紫,，舌淡白或紫黯,；寒凝為主者，心痛徹背,、遇寒加重,，手足厥冷。治以溫陽通痹為主,。陽虛為主者益氣溫陽,、散寒通絡(luò)，方用人參湯合參附湯加減,。處方：人參15g,，白術(shù)15g，制附子（先煎）10g,，干姜6g,，甘草5g。寒凝為主者,，辛溫通陽,、宣痹散寒，方用瓜蔞薤白白酒湯加桂枝,、附子,、檀香、枳實(shí)。重證常疼痛劇烈,、大汗,、面色灰暗、唇甲青紫,、四肢厥冷,、脈微欲絕，當(dāng)回陽救逆,，含服冠心蘇合香丸,，靜脈滴注參附注射液，湯劑用烏頭赤石脂丸合蘇合香丸,。臨床表現(xiàn)為胸悶隱痛,、心悸、氣短,，時(shí)發(fā)時(shí)止,，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦?，面色少華,，偏氣虛者舌淡、脈細(xì)無力或結(jié)代,，偏陰虛者失眠多夢(mèng),、心煩不安、舌紅少津少苔,、脈細(xì)數(shù)或結(jié)代,。治以益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血活血為主,，方用生脈散合炙甘草湯加減,。處方：西洋參10g，五味子10g,，桂枝10g,，麥冬15g，生地15g,，丹參15g,，生山楂15g，炙甘草6g,，三七粉（沖服）3g,。心煩失眠加酸棗仁、遠(yuǎn)志,；偏氣虛者加黃芪,；偏陰虛者加酸棗仁,、柏子仁、玄參,；肝腎不足者加杜仲,、桑寄生。若心痛甚,，大汗淋漓,、面色蒼白、呼吸細(xì)微,、脈微欲絕,，當(dāng)益氣救逆，舌下含服冠心蘇合香丸,，靜脈滴注生脈注射液,。若兼痰濁，舌苔膩,，加瓜蔞,、薤白。誠然,，因冠心病表現(xiàn)復(fù)雜,，張氏認(rèn)為以上證型常可夾雜出現(xiàn),，必須抓住主要證候,，靈活辨治，方能取得好的療效,。 冠心病的變證主要是心厥,，是本病之最嚴(yán)重的階段,，失治誤治,，則病情惡化，生命殆盡,。臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛難仍,，煩躁不安，極度焦慮,，面色灰白,、口唇紫紺，四肢厥冷,、肌膚濕冷,、大汗淋漓，脈微欲絕,。治以益氣救逆,、回陽固脫為法，急用冠心蘇合香丸、速效救心丸含服,，以生脈注射液或參附注射液靜脈滴注,，湯劑用生脈散合參附龍牡湯加減，待厥逆糾正后再隨證施治,。〔劉緒銀．益氣寬胸通痹治療冠心病——國醫(yī)大師張學(xué)文治療心系疾病經(jīng)驗(yàn)．中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),，2011，17（8）：1〕
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