劉渡舟：苓桂術(shù)甘湯證幾則（還可以治鼻炎,？）

背部冷痛、手汗苓桂術(shù)甘湯治驗(yàn)

作者/胡繼友

苓桂術(shù)甘湯載于張仲景之《傷寒論》,，由茯苓,、桂枝、白術(shù),、甘草等4味藥組成,。是一個(gè)通陽(yáng)化氣、溫化寒痰的良方,。筆者運(yùn)用該方加減,，治效頗良。現(xiàn)舉例如下：

例1：手汗

張某某,，男,，19歲，學(xué)生,?；际殖隼浜拱Y1年余。于1986年3月7日來(lái)我院中醫(yī)科就診：手汗頻出如露珠,，手帕擦后數(shù)秒鐘即現(xiàn),。手腳發(fā)涼，汗出冰冷,，精神萎靡,，面色少華，舌苔淡白,，脈象沉遲,。平素伴有頭昏心悸，食欲不振,。前醫(yī)曾用玉屏風(fēng)散加止汗斂汗之品及西藥B族維生素之類藥品屢治不效,。

處方：茯苓15g,，桂枝8g，白術(shù)15g,，甘草10g,。6劑水煎服。

3月13日二診：上方服后,，手汗?jié)u止,，精神好轉(zhuǎn)，飲食增加,。再以原方加黨參,、黃芪各15g，又進(jìn)7劑而告痊愈,。隨訪2年未見(jiàn)復(fù)發(fā),。

按：氣血虛弱，不能遠(yuǎn)達(dá)四末,，而致手腳發(fā)涼,，冷汗頻出。筆者根據(jù)《注解傷寒論》“陽(yáng)不足者補(bǔ)之以甘,，里氣逆者散之以辛”的道理,。用茯苓、白術(shù)生津液而益陽(yáng)氣,，用桂枝,、甘草行陽(yáng)散氣。以達(dá)到陽(yáng)氣通而汗自止的目的,。后又加黨參、黃芪是以補(bǔ)氣益陽(yáng),，從而使陽(yáng)氣去之有路,，生之有源。

例2：背部冷痛

王某某,，男,，46歲，農(nóng)民,?；急巢亢涮弁?年余，屢治不效,，十分痛苦,。于1986年4月3日來(lái)我院中醫(yī)科就診：病人除有背部寒冷疼痛外，無(wú)任何其它不適,。疼痛部位在心俞穴左附近,，疼痛時(shí)患處如置冰塊,，寒冷徹骨。疼痛范圍約手掌大小,，并可連及心前區(qū)隱痛,，痛甚時(shí)有小汗出。舌淡苔白,，脈象遲緊,。

此為寒痰積聚，陽(yáng)氣不通之故,。查前醫(yī)曾單以閉證論治,，而投與當(dāng)歸四逆湯之類加減，久治不愈,。處方：茯苓15g,，桂枝10g，白術(shù)15g,，甘草10g,。另加蔥白2寸，并囑其每次服藥后飲用黃酒兩杯,。共服藥7劑,，癥狀消除。為鞏固療效,，又追加3劑,，1年半后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：背部冷痛案屬雜病范疇,，就其病因病機(jī)來(lái)說(shuō),，多與寒痰積聚，陽(yáng)氣閉塞有關(guān),。正如張仲景所云：“夫心下有留飲,，其人背寒冷如掌大?！彼灾委煷思?，首先要以溫藥健脾陽(yáng)，助氣化,，以達(dá)到散寒除濕消飲之目的,，正如張仲景所說(shuō)：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之,?！惫嗜≤蜍吒实瓭B濕以利水飲，桂枝辛溫宣導(dǎo)以行陽(yáng)氣，白術(shù)去濕以健脾陽(yáng),，甘草和中以益中氣,，另加蔥白黃酒以加強(qiáng)通陽(yáng)化氣之功。

真武湯由附子,、茯苓,、白術(shù)、白芍,、生姜等組成,，其功效為溫陽(yáng)利水。方中附子溫腎陽(yáng),，宜用制附片,，且應(yīng)久煎;苓、術(shù)溫脾陽(yáng);白芍陰柔以制術(shù),、附之燥,，且合生姜和營(yíng)衛(wèi)，其中生姜?jiǎng)?wù)必是新鮮的,，取其宣發(fā)之性,，而不能用干姜代之，不然就失去用姜的意義,。

《傷寒論》用本方治“太陽(yáng)病發(fā)汗,，汗出不解，其人仍發(fā)熱,，心下悸,，，頭眩,，身(目閏)動(dòng),，振振欲擗地”等癥。其實(shí),，“太陽(yáng)病過(guò)汗”這個(gè)“因”是不盡然的,。臨床上用真武湯者，未必都是因發(fā)汗所傷,。換言之，凡陽(yáng)虛水泛的病機(jī),，或水邪泛濫而四肢或通體浮腫者,，或咳喘水邪停肺者，皆可以真武湯治療,。

從真武湯溫陽(yáng)利水的作用機(jī)理看,，是很?chē)?yán)格的。然而，從陽(yáng)虛水停的病機(jī)而論,，陽(yáng)虛勢(shì)必氣虛,，水泛又損傷陽(yáng)氣。因此,，在原方中加人參,、芪益氣，使全方功能益氣溫陽(yáng)利水,，較之原方更為完善,。臨床慢性腎炎、肺心病等,，用原方加參,、芪益氣，更有益于治療,。同時(shí),，用真武湯溫陽(yáng)利水，加入防己黃芪湯,，增強(qiáng)益氣利水之功,，亦可在原方中加入桂枝，合成苓桂術(shù)甘湯,，增強(qiáng)溫通效益,，對(duì)水泛上焦的種種病證療效更為顯著。

臨床應(yīng)用

①水腫《中醫(yī)雜志》(1965;7:39):魏某某,，男,，59歲。于1963年7月診治,?；颊叱醪r(shí)，因頭面及下肢午后浮腫,，曾服中西藥兩月余仍未見(jiàn)效,，病日增重，而來(lái)就診?，F(xiàn)癥:全身除胸腹及手心未腫之外,，均浮腫，按之凹陷不起,，小便稀少,，飲食不進(jìn)，口雖渴,，但不飲,，神倦體寒,，著衣被而不暖，面色灰黯無(wú)華,，舌苔黑而滑潤(rùn),，舌質(zhì)紅色嬌艷，脈浮大無(wú)根,，此乃真陽(yáng)衰極,，土不制水所致。擬方:炮附子60g,，白術(shù)24g,，白芍24g，茯苓24g,，潞黨參60g,，玉桂6g，炙甘草24g,，生姜30g,，水煎3次，頭煎1次頓服,，2-3煎不論次數(shù),，頻頻飲服，1日盡1劑,。上藥連進(jìn)3劑,，浮腫已消退十之六七，查其苔己不黑,，脈不浮而反沉,，此乃虛焰漸衰，正氣漸復(fù)之佳象,，上方附片,，黨參、玉桂,、生姜量減半,，續(xù)服4劑而愈。

②喘證《哈爾濱中醫(yī)》(1965;2:53):王某某,，女,，61歲，患者有慢性咳喘病史,，逢寒病作,。時(shí)值秋末冬初，其病發(fā)作,，喘息抬肩，動(dòng)則喘息更甚，伴有咳嗽,，吐痰色白,，痰稀量多，形瘦神憊,，時(shí)而汗出?，F(xiàn)其面有微繹，舌苔薄白,，脈沉弱無(wú)力,，投二陳、青龍皆不收效,，后服白果定喘湯,，但只能緩解，不能根除,，停藥病仍發(fā),，百醫(yī)不效。余診之曰:此仍腎中真陽(yáng)不足,，水寒射肺也,。痰生于飲，治痰必驅(qū)其飲,。處方:真武湯重用茯苓60g,，加干姜6g，細(xì)辛24g,，服1劑知,，2劑病大減。復(fù)診:咳喘已平,，吐白痰仍多,，納食不佳。前方加五味子6g,，白術(shù)9g,，3劑而痊愈。

③大汗亡陽(yáng)《新醫(yī)藥雜志》(1979;12:17):張某某,，男,，34歲。1963年8月17日就診,。素體虛弱,，外感風(fēng)寒，服解表藥后高熱退,，但午后潮熱不退,，繼服辛涼解表之劑,，則發(fā)熱漸高，持續(xù)不退,，又投涼藥瀉下,，則大汗不止，諸法救之無(wú)效,，抬來(lái)我院診治,。癥見(jiàn)形體消瘦，精神萎糜,，汗出如雨,，擔(dān)架衣被浸濕，低熱仍不退,，筋脈拘急,，眩暈不能站立，二便均無(wú),，四肢厥冷,，脈沉細(xì)。此表陽(yáng)不固,，虛陽(yáng)外越,，治宜溫陽(yáng)固表。處方:炮附片(先煎),、白芍,、白術(shù)、茯苓,、生姜各30g,，大劑頻頻飲之，汗出稍止而神氣復(fù),，繼服上方7劑,，發(fā)熱亦隨之而愈。

④痙病《傷寒解惑論》:張某某,，女,，47歲，1976年4月28日初診,?；颊哂诋a(chǎn)后40天，始覺(jué)兩臂振顫,，以后逐漸加重,，發(fā)展至全身不自主震顫，已兩個(gè)半月,，陣發(fā)性加劇,，影響睡眠及進(jìn)食,，病人就診時(shí)亦不能穩(wěn)坐片刻，并伴有舌顫,，言語(yǔ)不利,，憋氣，以長(zhǎng)息為快,，食欲差，舌質(zhì)尖部略紅,，左側(cè)有瘀斑,，舌苔白，兩手脈俱沉滑弱,。治宜溫陽(yáng)鎮(zhèn)水,，真武湯加味:茯苓30g，白術(shù)24g,，制附子12g,，白芍15g，生姜12g,，桂枝9g,，半夏12g，生龍牡各30g,，炙甘草6g,。水煎服2劑。4月30日復(fù)診:患者自述,，29日晨8時(shí)服第1劑藥,，至當(dāng)日下午6時(shí)許，顫動(dòng)基本停止,，腹內(nèi)鳴響,，當(dāng)晚又進(jìn)第2劑，顫動(dòng)停止,，晚上睡眠明顯好轉(zhuǎn),，僅有時(shí)自覺(jué)頭有陣陣轟鳴，上方白芍藥改用30g,，加鉤藤12g,，磁石30g，再服3劑,，以鞏固療效,。

1.青年吳某，2014年4月搬家數(shù)日不安頓,、慌張勞累,，12日持重物后大汗淋漓,，下午1時(shí)突發(fā)心律不齊，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,，平均約2—3分鐘心臟就劇烈地跳上一會(huì)兒,，以至于頭眩、心慌,、胸悶,，無(wú)法繼續(xù)手頭上的工作。來(lái)診時(shí)有恐懼感,，右手緊捂胸前,。我抓住其大汗后發(fā)病給他開(kāi)了一劑桂枝甘草湯，桂枝20克,，甘草20克,。大家也許會(huì)疑問(wèn)：這是心臟病啊,！你開(kāi)這樣的藥不好吧,！其實(shí)我們中醫(yī)人看病針對(duì)的是證而不是病，遵循的是見(jiàn)證發(fā)藥,，方證對(duì)應(yīng),。這個(gè)患者的病機(jī)符合“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心,，心下悸,，欲得按者，桂枝甘草湯主之,?！边@時(shí)你又要問(wèn)了，這個(gè)患者沒(méi)吃發(fā)汗藥??？你呆板啊，吃解表藥發(fā)出的汗謂之汗,，其他原因的出汗就不是汗嗎,？這個(gè)患者干重活后出汗就人為的“解表發(fā)汗”啊，符合過(guò)汗傷及心陽(yáng),、心陽(yáng)虛,、心無(wú)所主的病機(jī)，用桂枝甘草辛甘化陽(yáng),，溫補(bǔ)心陽(yáng)即可,。
13日復(fù)診，非常有效，但心跳沒(méi)有完全控制好,，我再次審視了他的病情,，給他加了兩味藥白術(shù)、茯苓,，即桂枝20克,，甘草20克，白術(shù)15克,，茯苓30克,。一劑中的。病一下子就全好了,。為什么要加白術(shù),、茯苓呢？因?yàn)槲野l(fā)現(xiàn)他還有脾虛濕盛的表現(xiàn),，可能這個(gè)人平時(shí)脾胃功能不是很好，心和脾是母子關(guān)系,，火生土,，在心陽(yáng)不虛的時(shí)候，雖然有脾濕,，但是勉強(qiáng)可以維持平衡,，彼此相安無(wú)事，如今心陽(yáng)一虛,，脾不化濕,，水氣趁虛而入，水氣凌心,，犯上作亂,，所以治療的時(shí)候一定要兼顧脾濕的問(wèn)題，一方面補(bǔ)心陽(yáng),，一方面健脾化濕,，雙管齊下才可以,。
注意了使用苓桂術(shù)甘湯不可加減?；颊唠m說(shuō)病愈了，因這次病來(lái)的迅疾,，又那么重,，所以請(qǐng)求我再給他開(kāi)幾付藥，鞏固治療,，順便調(diào)理一下身體,，我心思“陽(yáng)加陰謂之汗”，患者大汗過(guò)多傷了心陽(yáng)也有可能傷及心陰,，所以就用苓桂術(shù)甘湯加生脈飲（氣陰雙補(bǔ),，其中的人參也可以大補(bǔ)元?dú)猓┱l(shuí)知服后病情立馬反復(fù),，去掉生脈飲單服苓桂術(shù)甘湯，病情立馬又好轉(zhuǎn),。
2.黃老太,，病頭暈月余，因她這個(gè)暈是腦瓜勺那個(gè)地方暈,，所以前醫(yī)或按頸椎病治療,，或按椎基底動(dòng)脈供血不足治療或按腦梗塞治療等都沒(méi)有效果?！妒畣?wèn)歌》“再兼服藥參機(jī)變”其實(shí)前醫(yī)也間接地幫了我的忙,，我直接排除了前面的那些病，抓住“起則頭?！钡能吖鹦g(shù)甘湯證,，幾付藥，很快治愈,。
3.陳某,，心下微滿、頭昏沉一段時(shí)間后,，某日突然頭重腳輕,，頭暈眼黑，如坐舟船,，坐在辦公桌前頭都抬不起來(lái),，在同事陪伴下前來(lái)就診。我通過(guò)問(wèn)診得知,，這個(gè)同志平時(shí)特好運(yùn)動(dòng),，晨練運(yùn)動(dòng)量特別大，每次都大汗淋漓,，衣服濕透后,，換衣洗澡，日日如此,。四診合參,，脈沉緊，心下微滿（苓桂術(shù)甘湯證的心下逆滿）患者還有一個(gè)癥狀,，因極不明顯,，稍不留意醫(yī)者就會(huì)忽略，這個(gè)患者說(shuō)他這段時(shí)間胸部有一股輕微的氣流通過(guò),，瞬間即逝,，每天都有那么幾次出現(xiàn)（這個(gè)是苓桂術(shù)甘湯證的氣上沖胸），你看“心下逆滿，氣上沖胸,，起則頭眩,，脈沉緊，都占全了,，3付苓桂術(shù)甘湯下肚病就好了,。大家平時(shí)鍛煉一定要掌握好尺度，因體適宜,，無(wú)過(guò)不及,，這個(gè)病例對(duì)我們就是一個(gè)很好的警示，他每天都鍛煉的那么兇,，時(shí)間久了,，損傷心陽(yáng)脾陽(yáng)，脾陽(yáng)一虛化濕功能大打折扣,，再加上大汗后立馬淋浴,，內(nèi)濕外濕合并進(jìn)一步加重病情，險(xiǎn)些釀成大禍,。
4.青年吳某某,，腸胃不好，近期飲食稍有不慎,，就會(huì)胃部飽滿。2018年8月5日中午自行吃了中成藥胃立康片（說(shuō)明是每次吃4片,，日兩次,，患者是每次吃5片，日3次）,，8月5日晚上吃1次,，8月6日早上吃1次，8月6日中午突發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,，發(fā)作的非常頻繁,，午飯還沒(méi)吃完就雙手按著心臟急急忙忙來(lái)找我看病了，發(fā)作間隙的心率是75次左右,。我給他開(kāi)了：茯苓30克，桂枝20克,，白術(shù)12克，甘草12克,，1付藥病去大半,。8月7日下午患者本來(lái)沒(méi)有癥狀，16：00左右，自行加服一袋參芪顆粒沖劑,，誰(shuí)知服后約10分鐘,，病情很快發(fā)做，平均1分鐘不到2分鐘的樣子就發(fā)作一次,，間歇期心率65次,，趕緊服用苓桂術(shù)甘湯，直到19:00病情才控制住,，8月8日病情穩(wěn)定,，心率90次，8月10日心率恢復(fù)到80次,。繼續(xù)用藥觀察,。

一、醫(yī)案六則

案一：黃某,，男,，30歲

主訴近5年雙手顫抖,，呼吸困難,，情緒急噪,，逐漸加重，食飲及二便正常,，形色無(wú)異,，運(yùn)動(dòng)時(shí)體力不足,，舌偏胖大有齒痕,，苔白膩偏厚,，雙脈弦而偏數(shù)。問(wèn)及有嗜茶史,，常劇烈運(yùn)動(dòng)后大量飲水史。脈證合參,，以主證“身為振振搖”，辨為胃中停飲,，予苓桂術(shù)甘湯原方1/2劑量，3劑,。服后諸證大減，心情舒暢,，家人說(shuō)多年沒(méi)見(jiàn)他心情這么好,。再予前方15劑，基本痊愈,。

案二：譚某,，女，60歲

主訴呼吸急促,，牌友反應(yīng)她打牌時(shí)喘氣如牛,。余無(wú)不適,，舌脈未診。以主證“心下逆滿,，氣上沖胸”,，辨為水飲停胃，予苓桂術(shù)甘湯原方1/2劑量,，3劑痊愈,。

案三：蔡某，男,，7歲

       外感發(fā)熱，頭暈,，反胃，脈弦細(xì),，予葛根柴胡湯,，仍低熱不解,，頭暈,、納差、反胃,、脘脹,、胸悶,、神疲,，細(xì)問(wèn)得知,，躺下時(shí)頭暈減輕,，起坐則加重,，以主證“起則頭?！保鏋楸硇凹嫖钢型ｏ?，予苓桂術(shù)甘湯原方1/3劑量，2劑,。服后熱退，諸證大減,，再服2劑而安,。此兒廣東人，自小多食粥湯,，為水飲體質(zhì),，故有此證,，囑其戒粥湯,。《傷寒論》桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,，亦治此證。

案四：謝某,，男,，45歲

參加同學(xué)聚會(huì)后，納差,，便溏,，消瘦，精神不佳,，一周余,。舌胖淡有齒痕，苔膩厚,，脈弦偏細(xì),，詳詢病因,，在同學(xué)聚會(huì)時(shí)飲了較多冰凍啤酒。這是《金匱要略》痰飲病篇所說(shuō)的“其人素盛今瘦”,，為痰飲停胃，影響了食飲的消化吸收,，予苓桂術(shù)甘湯原方1/2劑量,，加生半夏15克，3劑,，服后食納增,，余證減輕。繼續(xù)服6劑,，基本痊愈,。

案五：劉某，女,，28歲

        主訴因彌漫性腎結(jié)石,，兩次手術(shù)，第二次術(shù)后,，傷口久久不愈合,，且感染，面色暗,，寐差，手足溫,，尿少而黃，脈細(xì)弦,。細(xì)問(wèn)其常年嗜食水果,，量多,。傷口不愈，乃氣血不足引起,，氣血不足又因于水飲停胃,，阻礙水液吸收所致。即直予苓桂術(shù)甘湯原方1/2劑量,，6劑,，囑其少食水果、冰飲。服藥后,，感覺(jué)神清氣爽,，睡眠深沉，尿量大增,，傷口隨即愈合,。又服6劑，便未再來(lái),，但介紹多位同事朋友來(lái)求醫(yī),。此患者由常年嗜食水果，造成水飲病,，水液難以吸收,，身體津血虧乏，尿少而濃,，故患上彌漫性腎結(jié)石,。

案六：某病兒，男,，2歲

       病兒吐瀉2天,，無(wú)哭鬧，納差,，舌淡胖,，脈弦。予苓桂術(shù)甘湯原方1/4劑量,，3劑,，痊愈。

二,、使用心法

苓桂術(shù)甘湯主治水飲停于胃中,，造成水液吸收障礙，引起身體津血不足的病癥,。嗜食水果,、冰飲、粥湯,、牛奶豆?jié){,、啤酒、茶飲者,，多患此證,。臨床辨別此證，除了抓住主證外,，還要詳細(xì)詢問(wèn)其飲食習(xí)慣,、飲食史。

其臨床主證為：

1、胃脹或心下悸動(dòng)：多主訴為呼吸困難,、呼吸短促,、心下（胃部）悸動(dòng)、心慌,、心跳快,。胃脹大后，限制肺的呼吸運(yùn)動(dòng),，這是呼吸短促、困難的主因,，胃迫及腹主動(dòng)脈，則心下悸動(dòng)（隨心搏產(chǎn)生的跳動(dòng)感）,。心慌,、心跳快,，則是津血不足的指征,；

2,、起則頭眩，身為振振搖：主訴為頭暈,、昏眩，手足顫抖,，手無(wú)力或持物不穩(wěn),；

3,、舌胖有齒痕，脈弦：這是一切水飲病證的常見(jiàn)舌脈，臨床還須細(xì)辨其病位病性，才能確定是否屬于苓桂術(shù)甘湯證。

4,、小兒乳,、食混合喂養(yǎng),，最容易造成水飲病，其表現(xiàn)往往為腹瀉,，兼有嘔吐,，如果沒(méi)有小便不利的癥狀，多為水飲停胃造成,。小兒長(zhǎng)牙后,，宜早斷奶（包括牛奶），混合喂養(yǎng)時(shí)，須乳,、食分離（喂牛奶與喂輔食,，間隔2小時(shí)以上）,，最忌粥,、湯泡飯,、豆?jié){,、水果,、飲料,。問(wèn)診見(jiàn)到犯此忌,，多可判定有水飲內(nèi)停的病癥,。

三、水飲病六方的臨床鑒別

        1,、苓桂術(shù)甘湯：為陽(yáng)證,，病位在胃，影響及津血,，最常見(jiàn),，也是較輕淺的水飲疾病，癥狀多表現(xiàn)在胃部,，兼及脾不運(yùn)化的癥狀（溏瀉,，見(jiàn)案六），以及津血偏虛的表現(xiàn),，也常常伴消化不良的納差（如案四）,，通常沒(méi)有手足逆冷的癥狀，一般不渴,，不欲飲,。暴飲者多患此證,，尤以嗜冰飲,、茶、湯者為多見(jiàn),。

        2,、五苓散：為陽(yáng)證，病位在腎與膀胱,，由下焦不通,，導(dǎo)致上焦停飲，臨床從兩個(gè)癥狀鑒別：一是渴,，欲飲而不能飲,，飲水,、或食粥、奶等多水食物則吐,，吃飯卻不吐,，《傷寒論》稱之“水逆”，這是五苓散主證,，見(jiàn)之即可用此方,；二是小便不利，小便少而黃,。案五患者,，雖有小便短少表現(xiàn)，卻無(wú)水逆癥狀（渴不欲飲）,，故判定小便短少非下焦不利,，而是津血虛少所致。又無(wú)“厥而心下悸”癥狀,，判定非茯苓甘草湯的陰證,。

        3、豬苓湯：為陽(yáng)證,，病位與五苓散相似,，但屬下焦（膀胱）的水熱互結(jié)，以小便淋漓,、澀痛為主證,，通常無(wú)水逆表現(xiàn)。臨床不見(jiàn)小便淋漓,、澀痛者,，多非此證。

        4,、茯苓甘草湯：為陰證,，是苓桂術(shù)甘湯證的進(jìn)一步演變、加重的病癥,，水飲積蓄由胃向下蔓延,，津血虧乏嚴(yán)重，以致手足逆冷,，病陷少陰,。臨床主證是“厥而心下悸”，即手足冷,，同時(shí)無(wú)緣無(wú)故地心慌,、心跳、心動(dòng)悸，皆為津血嚴(yán)重不足的表現(xiàn),，已經(jīng)影響到心血的正常循環(huán)（心功能受影響）,。這一體質(zhì)的病人，在劇烈運(yùn)動(dòng),、強(qiáng)烈刺激,、驚嚇、暴飲暴食等誘因下,，極容易發(fā)生心源性猝死,，尤應(yīng)及時(shí)治療，并避免以上刺激心跳加速的猝死誘因,。

        5,、真武湯：此證的水飲，遍及全身,，故既有消化道水飲的癥狀,，也有全身癥狀，是陽(yáng)氣不足,，導(dǎo)致水液代謝不暢的疾病,，屬陰證。其肢體顫抖“身瞤動(dòng),，振振欲擗地”,，是肌肉無(wú)故抽搐，足軟無(wú)力,，站立不穩(wěn)（瞤讀“順”,，指肌肉抽搐；擗讀“匹”,，指用手撐地）,，顯然比苓桂術(shù)甘湯的“身為振振搖”更嚴(yán)重，后者多表現(xiàn)在上肢,，前者為下肢無(wú)力,、顫抖?！靶南录?、頭眩”則是水飲造成津血不足,。伴有消化道水飲癥狀者,，實(shí)為內(nèi)有寒濕（見(jiàn)傷寒論316條）,，可與苓桂術(shù)甘湯合用,，李可先生常合用此二方，加金錢(qián)草120克，治療腎結(jié)石,，很有效,。可見(jiàn)腎結(jié)石一病,，單純通利小便的方法,，恐不合理，須調(diào)暢水液的整體代謝,，方為根本,。（見(jiàn)案五）

        6、附子湯：為陰證,，雖有水飲,，但陰血不足是其主要矛盾，其“身體痛,，骨節(jié)痛”是內(nèi)有寒濕的外證（見(jiàn)濕病提綱條文,，即《傷寒論》痙濕暍篇“濕家之為病，一身盡疼......口燥煩也”）,，其“手足寒,，其背惡寒”是氣血、津液十分虧少的指征,。故用人參,，去生姜，大補(bǔ)氣血,。其身體疼痛,，既是寒濕痹阻氣血的表現(xiàn)，也是氣血虧少,、筋脈不得濡養(yǎng)的表現(xiàn),。氣血之虧少，正氣亦無(wú)力運(yùn)化寒濕以解,。附子湯溫陽(yáng)（用附子）,、運(yùn)化寒濕（用茯苓、白術(shù)）,、大補(bǔ)氣血及陰血（用人參,、芍藥），多管齊下,，合而解之,。臨床視病情，多可與真武湯合方使用,。

        痰濕水飲病的診斷治療,，散在于《傷寒論》與《金匱要略》諸條文和章節(jié)中,，我們學(xué)習(xí)的時(shí)候，要先熟讀兩本書(shū),，把相關(guān)條文一起聯(lián)系起來(lái)斟酌分析,，才能把握其中精義，不致在臨床中困惑,。愿學(xué)習(xí)中醫(yī)的朋友,，多在經(jīng)典原文上下工夫。

苓桂術(shù)甘湯醫(yī)案

慢性哮喘性支氣管炎

　　患者男,，60歲,，農(nóng)民。于2005年3月10日初診,，哮喘反復(fù)10余年遇寒發(fā)作,。每年住院一次而效果不明顯?？淘\：呼吸喘促,，張口抬肩，鼻翼扇動(dòng),，喉中痰鳴,，心下痞滿不適，咳吐清痰如涎,，乏力,、納呆，舌淡邊有齒痕,，苔薄白,，脈滑。此乃痰飲阻隔,，肺氣不宜,，氣機(jī)不利。當(dāng)用苓桂術(shù)甘湯加減以溫化痰飲治療,。處方：茯苓10 g,，桂枝10 g，白術(shù)10 g,，甘草5 g,，川牛膝10 g，蘇子10 g,，法夏10 g,，干姜5 g，麻黃炙5 g,，每日1劑,。3劑后癥狀大減,，繼進(jìn)上方3劑后愈。

（呼吸喘促,，張口抬肩，鼻翼扇動(dòng),，喉中痰鳴,。為水飲犯肺。麻黃：發(fā)散風(fēng)寒,，宣肺止咳平喘,、利水消腫，散寒通痹止痛,，治療瘡癰腫痛,，皮膚瘙癢，鼻子實(shí),，流清鼻涕等,。此案為中陽(yáng)不足之痰飲，痰飲隨氣升降,，無(wú)處不到,。痰飲犯肺，停留心下,。治當(dāng)溫陽(yáng)化氣,，健脾利水。）

　　4 治療神經(jīng)性耳鳴

　　患者男,，58歲,，農(nóng)民。2005年4月2日初診,，眩暈耳鳴反復(fù)2年,，曾在五官科醫(yī)師診斷為神經(jīng)性耳鳴。中西醫(yī)診治均無(wú)效,，后延吾診治,。刻診：自覺(jué)頭眩暈,，耳鳴如蟬不止,，晨起加重，脘腹?jié)M悶,，納呆,，時(shí)伴心悸，舌質(zhì)淡胖,，苔白,，脈弦緩,，證屬濁陰上犯，蒙閉清竅,，竅機(jī)不利,。因濁陰致病纏綿，故耳鳴久而不愈,。治擬苓桂術(shù)甘湯加減以溫陽(yáng)化濁,，升陽(yáng)通竅。擬方：茯苓30 g,，桂枝10 g,，白術(shù)15 g，甘草5 g,，葛根20 g,，石菖蒲10 g，服藥5劑痊愈,。

（石菖蒲：開(kāi)竅醒神,、寧心安神、芳香化濕）

　　5 治療急性腎炎

　　患者女,，50歲,，農(nóng)民，于2007年5月10日初診,。全身反復(fù)水腫伴腰膝酸軟6個(gè)月,，查尿常規(guī)：蛋白尿(++)，紅細(xì)胞(+),，透明管型(+),，雙下肢凹陷性水腫，目窠水腫,，小便短少,，腎區(qū)有叩擊痛，納差,，脘腹?jié)M悶,，舌質(zhì)淡，苔白滑,，脈沉,。癥屬脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停,，飲溢肌膚而腫,。治擬健脾益腎，溫陽(yáng)利水,。投苓桂術(shù)甘湯化裁,。處方：茯苓30 g,，桂枝6 g，甘草5 g,，白術(shù)10 g,，澤瀉10 g，制附片10 g,，豬苓10 g,，服藥5劑后水腫漸退，小便增多,，繼服5劑而愈,。

　　6 體會(huì)

　　苓桂術(shù)甘湯由茯苓,、桂枝,、白術(shù)、甘草四味藥物組成,，是溫陽(yáng)化飲,、健脾滲濕主要方劑，方中茯苓為君,，健脾滲濕,，祛痰化飲;桂枝為臣，既可溫陽(yáng)化飲,，又能化氣利水,，且可平?jīng)_降逆。桂枝與茯苓相伍,，溫陽(yáng)利水,，陽(yáng)氣振奮則陰水得散，對(duì)于水飲滯留而偏寒者,，實(shí)有溫化滲利之妙用,。濕源于脾，脾虛生濕,，故佐白術(shù)健脾燥濕,，助脾運(yùn)化，俾脾陽(yáng)健旺,，則水濕自除,，更佐甘草為使和中。四藥合用,，共奏溫化痰飲健脾利濕之功,。方中四藥配伍嚴(yán)謹(jǐn)，溫而不熱,，利而不峻,，藥少力專,，正邪兼顧。在臨床中,，只要具有痰飲征象,，病雖異而病因病機(jī)相似，皆可用苓桂術(shù)甘湯為基本方溫陽(yáng)化飲,，健脾利濕,，再隨癥加減，而取得良好效果,。

　                 日期：2011年6月30日 - 來(lái)自[2009年第5卷第6期]欄目

苓桂術(shù)甘湯治“背寒冷如手大”

痰飲病,，《金匱要略》中就早有記載，并提出“病痰飲者,，當(dāng)以溫藥和之”的治療大法,。苓桂術(shù)甘湯系仲景《金匱要略》中治療飲證所立的處方，只要把握病機(jī),，辨證恰當(dāng),，療效顯著。

患者范某,，男,，52歲，農(nóng)民,。背部惡寒月余,，口干，但飲水少,，喜熱飲,，晨起口微苦，痰多易咯,，飲食尚可,，小便可，大便溏,，舌淡白,、胖大，有齒痕,，苔白,，脈弦滑，以手觸其肩胛下角偏上處,，約手掌大的范圍有冰涼感,。否認(rèn)近期感冒病史，無(wú)發(fā)熱。聽(tīng)診顯示雙肺呼吸音清,，未聞及干濕性羅音,。因患者口干少飲，喜熱飲,，痰多易咯,，便溏，舌胖大有齒痕,，脈弦滑,，脈癥合參，辨證屬脾陽(yáng)不足,，水氣上犯之痰飲,。治以健脾益氣，溫陽(yáng)利水,，方用苓桂術(shù)甘湯加味,。處方：茯苓20克，白術(shù)15克,，桂枝15克,，甘草10克,，葛根10克,，生姜5片。10劑,，水煎服,，日1劑。囑其注意御寒保暖,，忌辛辣刺激性食物,。

服藥后，患者背部惡寒明顯減輕,，其他不適癥狀亦有好轉(zhuǎn),。藥已見(jiàn)效，故采取守方之法,，連續(xù)服用1月后,，患者電話告知“背部已經(jīng)不感到?jīng)隽耍歉杏X(jué)嗓子還有痰,，其他沒(méi)有不舒服的”,。筆者囑其在上方基礎(chǔ)上加用桔梗10克，半夏10克,，繼續(xù)服1月后,，癥狀完全消失。

按：本例患者屬《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中“夫心下有留飲,，其人背寒冷如手大”,，是脾陽(yáng)不足,，水飲泛溢，停留心下所致,。清代李珥臣于《金匱要略廣注》中亦有論及“背為陽(yáng),，陽(yáng)中之陽(yáng)，心也,。故心下留飲,，則陰寒氣徹于背，而陽(yáng)氣衰息,，背寒冷如手大也”,，此“心下”指胃與胸膈之處。背部腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注之處,，心之俞穴在背部,，飲留心下，寒飲注其俞,，陽(yáng)氣不能展布,，影響督脈溫煦功能，故背部寒冷如手大,。病機(jī)為飲阻心下陽(yáng)氣,，背俞穴失于溫煦。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第16條“心下有痰飲,，胸脅支滿,，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”,。以溫運(yùn)脾陽(yáng),，補(bǔ)氣行水為主，從而達(dá)祛痰飲,、通經(jīng)絡(luò)而諸癥得消的目的,。處方以苓桂術(shù)甘湯加味，體現(xiàn)了《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第15條“病痰飲者,，當(dāng)以溫藥和之”的治法,，其中茯苓淡滲利水，化飲降濁,，為治飲病之要藥,；桂枝辛溫通陽(yáng)，振奮陽(yáng)氣以消飲邪,，兩藥合用可溫陽(yáng)化飲,；白術(shù)健脾燥濕；甘草和中益氣；葛根升陽(yáng),，舒筋脈,；生姜溫陽(yáng)化痰。復(fù)診則參入桔梗,、半夏加強(qiáng)化痰的力量,，且桔梗載藥上行，直達(dá)病所,。諸藥為伍,，共奏溫陽(yáng)健脾，行氣利水之功,。

日期：2011年2月23日 - 來(lái)自[臨床驗(yàn)案]欄目

李柏齡苓桂術(shù)甘湯治療眩暈醫(yī)案

苓桂術(shù)甘湯出自《金匱要略》,。方劑組成包括：茯苓四兩，桂枝,、白術(shù)各三兩,，甘草二兩。上四味,，以水六升,，煮取三升，分溫三服,。主治： 中陽(yáng)不足之痰飲,。胸脅支滿，目眩心悸,，短氣而咳,，舌苔白滑,，脈弦滑或沉緊,。轉(zhuǎn)載陜西中醫(yī)學(xué)院劉現(xiàn)軍記錄河南中醫(yī)學(xué)院教授已故教授，名醫(yī)李柏齡苓桂術(shù)甘湯治療眩暈醫(yī)案一則,，以饗讀者,。廣大讀者有興趣也可以繼續(xù)查閱中醫(yī)古籍大全。

張某, 男, 60歲, 農(nóng)民, 于2002 年5月30 日來(lái)診,。觀其面色黧黑,、身體瘦削。自25 歲開(kāi)始, 一躺下便開(kāi)始頭暈, 自覺(jué)天旋地轉(zhuǎn),、惡心欲吐, 入睡后及坐或站起后眩暈即停, 諸癥若失,。為減輕痛苦, 每每熬至夜深方眠, 余無(wú)所苦。幾十年未患他疾, 遍做各種檢查, 服用許多藥物, 病情未有絲毫轉(zhuǎn)機(jī),。詢其納眠可,、二便調(diào), 舌質(zhì)稍黯, 苔白而濕潤(rùn), 脈左平右弦。李老為書(shū)苓桂術(shù)甘湯原方10 劑, 水煎早晚服。二診眩暈大減, 繼服10劑, 眩暈未再發(fā),。隨診1年病未再發(fā),。

按: 本證病人脈右弦, 傷寒 謂! 脈單弦則飲。人臥則陽(yáng)氣入內(nèi), 內(nèi)有飲阻,、陽(yáng)不歸位則不能主持故眩暈, 脈證合參故從飲治, 藥到病除,。

日期：2010年11月23日 - 來(lái)自[名家醫(yī)案]欄目

腸鳴證治有微妙

       腸鳴主要由腸功能紊亂或腸道菌群失調(diào)引起，多見(jiàn)于腸易激綜合征以及功能性消化不良,?！督饏T要略》有關(guān)腸鳴，證治的論述主要有以下凡條：“水走腸間,，瀝瀝有聲,，謂之痰飲”：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”,；“心下有痰飲,，胸脅支滿，目眩,，苓桂術(shù)甘湯主之”,；“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之,，苓桂術(shù)甘湯主之,，腎氣丸亦主之”；“腹?jié)M,，口舌干燥,，此腸間有水氣．己椒藶黃丸主之”等。筆者認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯與己椒藶黃丸的證治有以下區(qū)別：苓桂術(shù)甘湯證主要在胃(“心下有痰飲”),，由痰飲引起,，以脾虛為主，其證較輕(“微飲”),，無(wú)腹部脹滿,，大便稀薄,；己椒藶黃丸湯證主要在腸(“此腸間有水氣”),。由痰飲水氣與飲食積滯引起，以邪實(shí)為主,，其證稍重,，有腹部脹滿，大便秘結(jié),。茲結(jié)合具體案例,，說(shuō)明如下,。

       例1．苓桂術(shù)甘湯證沈男，41歲,，2005年9月2日就診,。主訴：腸鳴1周，大便日行1次,，便質(zhì)質(zhì)稀軟,，腰痛，肝硬化脾切除術(shù)后,。舌嫩紅,，邊有齒痕，苔薄黃膩,，脈細(xì),。肝硬化脾切除術(shù)后。脾陽(yáng)不足,；治宜溫陽(yáng)化飲,；處方：茯苓20g，桂枝log,，白術(shù)15g,，甘草6g，黃芪30g,，杜仲15g,，川斷12g，狗脊12g,。補(bǔ)骨脂12g,，7劑。方中黃芪益氣健脾以助苓桂術(shù)甘湯化飲,，余藥補(bǔ)腎強(qiáng)腰,。二診時(shí)腸鳴止，腰酸明顯改善,。

       例2．已椒藶黃丸證王女,，36歲，2006年12月8日就診,。主訴：腸鳴、腹脹3周余,，大便里急后重,，矢氣頻，胃脘亦痞脹,，體瘦,，舌偏紅,，苔薄，脈細(xì)弦,。慢性萎縮性胃炎7~8年,。氣滯食阻，腸間水氣,；治宜消食理氣,，化飲導(dǎo)滯；處方：防己log,，椒目6g,，葶藶子9g，制大黃6g,，枳殼12g,，青陳皮各12g，佛手6g,，木蝴蝶6g,。木香6g，莪術(shù)12g,，神曲12g,，麥芽12g，萊菔子9g,，7劑,。方中己椒藶黃丸逐飲導(dǎo)滯；枳殼,、青陳皮,、佛手、木蝴蝶,、木香,、莪術(shù)理氣；神曲,、麥芽,、菜菔子消食。二診：腹脹,、腸鳴,、大便里急后重明顯減少至幾無(wú)，唯胃脘仍有些許不適,，以香砂六君子湯合保和丸鞏固療效,。

       例3．苓桂術(shù)甘湯合已椒藶黃丸證楊女，50歲,，2007年11月2日就診,。主訴：腸鳴,，大便不成形而量少，胃脘痞堵,，頭暈,，舌淡紅，苔薄潤(rùn),，脈細(xì)弦,。飲停胃腸；治宜利尿化飲,；處方：防己log,，椒目6g，葶藶子6g,，桂枝12g,，茯苓15g，白術(shù)12g,，澤瀉15g,，車(chē)前子15g，炮姜12g,，7劑,。方中澤瀉、車(chē)前子助滲濕利尿,，炮姜助溫陽(yáng)化飲,。三診：腸鳴止，大便稍成形,，胃脘痞堵減而未盡,。

       后人根據(jù)《金匱要略》有關(guān)論述，認(rèn)為腸鳴乃腸間痰飲水氣所致,，固然無(wú)錯(cuò),。但筆者根據(jù)己椒藶黃丸中葶藶子與大黃的藥物性能認(rèn)為凡胃腸氣滯、飲食積滯也可引起腸鳴,，非獨(dú)痰飲水氣,。大黃的功能眾所周知，勿庸贅述,。葶藶子有瀉肺平喘作用,，肺與大腸相表里，提示葶藶子既能降肺氣,，亦能順大腸逆氣,，腸鳴可以理解為腸中氣滯不順。古書(shū)有載：“腹內(nèi)氣脹滿喘息不得臥,，葶藶子一升炒紫色,，酒浸七日。研爛,，每服三匙,，溫酒調(diào)服無(wú)時(shí)，大效”,。己椒藶黃丸能夠治療“腹?jié)M”．其中應(yīng)有葶藶子的功勞,。從案例2似可窺見(jiàn)葶藶子及其它理氣藥在腸鳴中．的作用。以下案例可以直接證明筆者“凡胃腸氣滯,、飲食積滯也可引起腸鳴,，非獨(dú)痰飲水氣”的觀點(diǎn)。

       例4．木香檳榔丸夏女,，73歲,，2007年4月3日就診。主訴：近來(lái)腸鳴,、矢氣,，脘腹痞脹，泛酸,、燒心,，舌暗紅、齒痕,，苔薄黃,，脈細(xì)弦。胃經(jīng)檢查示有慢性淺表性胃炎,。處方：黨參12g,，白術(shù)12g，茯苓12g,，青陳皮各log,，木香lOg，檳榔lOg,，莪術(shù)log,，路路通lOg，烏藥lOg,，枳殼log,，連翹30g，川連6g,，吳茱萸2g,，煅瓦楞40g，甘草3g,，7劑,。二診：腸鳴止,，脘腹痞脹減半，輕微泛酸及燒心,。

日期：2010年1月14日 - 來(lái)自[辯證施治]欄目

苓桂術(shù)甘湯加味治療慢性心力衰竭30例臨床觀察（討論）

   　本病應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”,、“水腫”、“喘癥”等范疇,，認(rèn)為本證皆由心臟自病或它臟相因?yàn)椴?，病位在心，涉及它臟,，其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),，本虛為中焦陽(yáng)虛、心陽(yáng)不振,，標(biāo)實(shí)則以痰飲為主,。痰飲之生成，與人體五臟六腑皆有關(guān),，其中尤以脾最為相關(guān),，痰飲為陰邪，其生成停聚與陽(yáng)氣的盛衰密切相關(guān),。心陽(yáng)虛從脾論治是仲景學(xué)術(shù)思想的重要組成部分,。心體陰而用陽(yáng)，故心陽(yáng)之強(qiáng)弱,，根于心血之盈虧,，亦取決于脾之盛衰。若脾胃虛弱,，氣血乏源,，宗氣失充，心失所養(yǎng),，其溫煦功能減弱,，則可致心陽(yáng)虛衰，同時(shí)還會(huì)產(chǎn)生諸多病理變化,。故欲實(shí)心陽(yáng),，當(dāng)先調(diào)脾胃，可從根本上起到益心之功,。脾陽(yáng)不足,，健運(yùn)失常，不能正常運(yùn)化輸布水液,，就會(huì)導(dǎo)致水濕內(nèi)停,，凝聚為飲，飲邪上泛則心衰加重?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“太陰在泉,，濕淫所勝，民病飲積,。”故治以溫陽(yáng)化飲,，健脾利濕,?！督饏T要略》中“夫痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之法,，方以苓桂術(shù)甘湯加味,。《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》趙良日：“《靈樞》謂心包絡(luò)之脈動(dòng)則病胸脅支滿者,，謂痰飲積于心包,，其病則必若是也。目眩者,，痰飲阻其胸中之陽(yáng),，不能布精于上也。茯苓淡滲,，逐飲出下竅,，因利而去，故用以為君,。桂枝通陽(yáng)輸水走皮毛,，從汗而解，故以為臣,。白術(shù)燥濕,，佐茯苓消痰以除支滿。甘草補(bǔ)中,，佐桂枝建土以制水邪也,。”實(shí)驗(yàn)證明，茯苓有較強(qiáng)的利尿作用,。白術(shù)益氣健脾,，通利水道，有明顯而持久的利尿作用,，并能促進(jìn)電解質(zhì),，特別是鈉的排出，桂枝溫通經(jīng)脈,，通陽(yáng)化氣,，具有較強(qiáng)的強(qiáng)心作用。現(xiàn)代藥理表明，苓桂術(shù)甘湯減輕CHF兔體重,，改善一般狀況,，減慢心率，可減輕充血水腫,，降低心肌耗氧量,，加強(qiáng)心肌收縮力，提高心臟功能,。心鈉素(ANP)是心房肌細(xì)胞產(chǎn)生和分泌的一種激素,，它具有明顯的擴(kuò)張血管、利鈉,、利尿和降低血壓,、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的作用。研究表明,，苓桂術(shù)甘湯能降低ANP水平,，可能與該方利尿、減輕心臟容量負(fù)荷,，減少ANP分泌有關(guān),，從內(nèi)分泌角度上顯示了苓桂術(shù)甘湯是治療CHF較理想的中藥。本研究發(fā)現(xiàn),，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上,，加服苓桂術(shù)甘湯，可明顯增加左室射血分?jǐn)?shù),，增強(qiáng)心功能,，改善患者臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量,。

日期：2010年1月14日 - 來(lái)自[藥物與臨床]欄目