眾所周知,，質(zhì)控工作是病理科的生命線,，無論是哪家醫(yī)院都是如此，特別是在等級(jí)評(píng)審,、院內(nèi)質(zhì)控以及室間質(zhì)控等工作中,。但這項(xiàng)工作還存在很多的問題，因?yàn)槲覀兡壳暗脑u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)涉及設(shè)備,、環(huán)境,、技術(shù)、人力等,，無論哪一方面總是存在著一些主觀性而非客觀的評(píng)估,。

舉個(gè)很簡(jiǎn)單的例子：標(biāo)本在手術(shù)室離體以后要馬上固定，而且一定要精確到分鐘,，有多少家醫(yī)院能做到這一點(diǎn)呢,？實(shí)際上很難。還有,，標(biāo)本到了病理科以后要接收,，不合格的標(biāo)本要退回，不少醫(yī)院都是用一個(gè)紙質(zhì)的登記本，到了檢查評(píng)審的時(shí)候就會(huì)去「做」標(biāo)記,，而不是真實(shí)反映所接收標(biāo)本的情況,，甚至停工去補(bǔ)記錄。如此循環(huán)往復(fù),，浪費(fèi)了大量的時(shí)間和精力,。

上述狀況有沒有解？在10月24-25日由上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)和上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)病理科醫(yī)師分會(huì)主辦,、同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院承辦的2020海上病理科醫(yī)師論壇暨上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)病理科醫(yī)師分會(huì)第四屆年會(huì)上,，復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院病理科主任游慶華結(jié)合工作實(shí)際，介紹了全數(shù)字化病理系統(tǒng)在病理科質(zhì)量管理控制方面的應(yīng)用價(jià)值,。

1966年國(guó)際上已經(jīng)有數(shù)字病理的論文,，1968年有了數(shù)字切片,，此后有很多國(guó)家，包括日本,、美國(guó)等進(jìn)行了應(yīng)用嘗試?，F(xiàn)在很多歐美國(guó)家不僅有了一些FDA認(rèn)證的軟件，還有一些全數(shù)字病理科,。什么意思,？舉例來說，他們可以做全量掃描——庫(kù)存的任何切片的細(xì)胞,、組織,、免疫組化全部掃描，進(jìn)入數(shù)據(jù)庫(kù),，然后加上互聯(lián)網(wǎng)的全數(shù)字診斷,，病理科從一個(gè)區(qū)域的實(shí)驗(yàn)室轉(zhuǎn)而面向全國(guó),，面向全世界，面向任何一個(gè)學(xué)科體,。也就是說,，病理工作在體系里面得到檢驗(yàn)，得到認(rèn)證,，得到評(píng)估,，而不是我做了診斷，我在本地區(qū)是權(quán)威,，我的診斷就是最終診斷，事實(shí)上這種理念在質(zhì)控管理上存在很大的缺陷和風(fēng)險(xiǎn),。

數(shù)字病理的應(yīng)用與發(fā)展

據(jù)了解,，目前中國(guó)的大多數(shù)醫(yī)院都處在病理數(shù)字化的第一、第二階段,，包括上海也是如此,，也就是說90%以上的醫(yī)院應(yīng)該還是傳統(tǒng)模式，而沒有進(jìn)入第三階段和第四階段,。大多數(shù)比較大的醫(yī)院處于第二階段,，利用數(shù)字切片做遠(yuǎn)程會(huì)診；另外當(dāng)然也做了一些數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)功能,，僅此而已,。

但是我在2020年的組織病理學(xué)雜志上看到一張圖，圖上有句話非常打動(dòng)我,，它說未來的方向是基于顯微鏡的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室,，向基于數(shù)字圖像的病理實(shí)驗(yàn)室轉(zhuǎn)變。從大體標(biāo)本的接收,、記錄,、拍照以及切片的取材、制片,、掃描進(jìn)入數(shù)據(jù)庫(kù),，然后疊加人工智能診斷，完成一個(gè)報(bào)告,，其中還包括分子病理等等,，全部是數(shù)字化的，未來會(huì)是這樣一個(gè)模式,。

中國(guó)數(shù)字病理發(fā)展情況

病理質(zhì)控是對(duì)某一具體過程的一致性進(jìn)行科學(xué)評(píng)估,，以確保每一次操作在允許的誤差范圍內(nèi)；而且必須強(qiáng)調(diào)的是客觀而非主觀——不是說主任醫(yī)師的診斷準(zhǔn)確率就高,，或者外界的評(píng)價(jià)很高,，這個(gè)技師片子就做得很好,，那都是主觀的評(píng)估。數(shù)字化可以從三個(gè)方面對(duì)病理科的質(zhì)控工作進(jìn)行客觀的評(píng)估：第一數(shù)據(jù)采集,，第二病理診斷,，第三是數(shù)據(jù)的歸檔。

其中涉及的環(huán)節(jié)還是蠻多的,。比如對(duì)標(biāo)本的接收,、固定、取材,、制片等,，采用條碼化技術(shù)實(shí)現(xiàn)患者ID、標(biāo)本病例號(hào),、標(biāo)本標(biāo)簽的編號(hào)管理,，從第一步標(biāo)本登記開始一直到醫(yī)囑與報(bào)告完全結(jié)束以后，全流程的,、實(shí)體信息全數(shù)字化的管理與質(zhì)控,，對(duì)接HIS系統(tǒng)以后，所有的信息都可以自動(dòng)獲得,，不需要手動(dòng)填寫,。

我們?cè)O(shè)計(jì)的一個(gè)相關(guān)圖表，有這樣一個(gè)申請(qǐng)信息的信息化：它里面有很多我們需要的要素：陽(yáng)性信息,、病歷摘要,、影像資料、傳染病有沒有等等,，所有信息必須要有,，沒有的話就不合格。然后一個(gè)標(biāo)本流程的簽收有三個(gè)入口,，第一個(gè)入口是現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院做的數(shù)據(jù)掃描,，掃描槍掃完以后上傳，這是最簡(jiǎn)單的,。第二個(gè)入口,，由相關(guān)設(shè)備進(jìn)行真空的密封、自動(dòng)灌裝,、自動(dòng)檢測(cè)標(biāo)本的溫度,、重量、大小,，標(biāo)準(zhǔn)的病人信息等等,，它是完全自動(dòng)的，不需要你處理或登記,。還可以記錄你的固定時(shí)間,，精確到分鐘,，這就要求馬上投入袋子、馬上封裝,，所以我們建議相關(guān)設(shè)備放到手術(shù)室是最好的,。第三個(gè)，對(duì)未來我們病理科的分子檢測(cè)也是很好的支撐,。因?yàn)樵谶@個(gè)情況下,，可以利用它快速凍存，然后送到我們的分子實(shí)驗(yàn)室或者送到組織庫(kù),。

也就是說,，三個(gè)方向——第一病理科實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查，第二組織庫(kù),，第三分子檢測(cè),，全部完成。另外它也滿足我們對(duì)P2實(shí)驗(yàn)室的環(huán)境要求,，通過這個(gè)設(shè)備我們可以主動(dòng)做到這一點(diǎn)，檢測(cè)肯定是合格的,。

我們接收標(biāo)本以后要取材,，那么取材我們還是要推薦相關(guān)的數(shù)字化設(shè)備——我們要把質(zhì)控落到實(shí)地，要有一個(gè)平臺(tái)去搭載,，好的設(shè)備就可以承載這些功能,，比如取材的自動(dòng)測(cè)量，取材的區(qū)分,，取材的描述,，包括你的語(yǔ)言的轉(zhuǎn)換，都是可以記錄的,。所以很多質(zhì)控的東西,，我們完全能夠靠數(shù)字化來獲得，用客觀代替主觀,。

標(biāo)本追蹤系統(tǒng)取材完成以后,，下面就要做其他的工作，染色脫水制片等等,，并自動(dòng)對(duì)切片的折痕,、起泡、噪點(diǎn)等等進(jìn)行評(píng)估,，直到最后結(jié)束,，這個(gè)過程是全程管理的，每一步它都有相應(yīng)的設(shè)計(jì),。

目前我們也在和一些企業(yè)和高校合作,，共同研發(fā)一個(gè)非常先進(jìn)的樣本智能管理系統(tǒng),，它將具有這幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：第一自動(dòng)識(shí)別患者的信息，第二自動(dòng)探測(cè)假定容量是否滿足貨運(yùn)要求,，第三識(shí)別里面有沒有標(biāo)本,，第四自動(dòng)分流合格標(biāo)本和不合格標(biāo)本，第五不合格自動(dòng)報(bào)警——報(bào)警給誰,？病理科和臨床,。第六無人值守。系統(tǒng)將把這些質(zhì)控的工作客觀化,，讓它變得可測(cè)定,、可持續(xù)、同質(zhì)化,。

我們以前說「這個(gè)技術(shù)員人很好」,，「制片優(yōu)良率98%」等等，都是自己評(píng)估的?，F(xiàn)在不需要：全片掃描之后,，設(shè)備自動(dòng)調(diào)閱，自動(dòng)判斷,，客觀評(píng)估,。

數(shù)字化質(zhì)控還有一個(gè)方面是針對(duì)診斷的，除了疑難病例會(huì)診以外,，還可以用于AI人工智能的診斷,，機(jī)器自動(dòng)判讀，人工復(fù)核,，客觀加主觀,，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)化。機(jī)器說你好,、人也說你好,，你就好；機(jī)器說你不好,，人說你好,，你還可以；機(jī)器說你不好,，人也說你不好,，那你就是不合格。

我們對(duì)醫(yī)生的評(píng)估,，它是分為3級(jí)和5級(jí)兩個(gè)概念,。第一個(gè)是專業(yè)的分級(jí)分層質(zhì)控架構(gòu)：屬于室內(nèi)質(zhì)控范疇，包括初級(jí),、中級(jí)和高級(jí),。另一個(gè)就是我個(gè)人認(rèn)為最重要的5級(jí)病理診斷質(zhì)控架構(gòu),，它體現(xiàn)了室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控一體化和質(zhì)控系統(tǒng)化。我們的要求是：初級(jí)醫(yī)生把切片全部掃完以后,，按照亞?？?span style="font-size: 15px;">100%錄入數(shù)據(jù)庫(kù)——他不能核發(fā)任何一個(gè)報(bào)告，必須在診斷完畢以后上交給上一級(jí)的中級(jí)醫(yī)生,。中級(jí)醫(yī)生要完成100%的審核,，90%的診斷并核發(fā)報(bào)告，上交10%,。高級(jí)醫(yī)生是審核10%,，上交5%?？苾?nèi)會(huì)診是審核5%,，上交2%——2%交給誰？交給頂尖的病理專家,。這個(gè)系統(tǒng)最重要的就是體現(xiàn)中級(jí)職稱中流砥柱的作用,，而高級(jí)職稱或病理專家有更多的時(shí)間去做學(xué)術(shù)研究或完成更加疑難的病理診斷，而不是花時(shí)間去診斷一些常見腫瘤,。

病理科的管理是很麻煩的工作,，大家作為科主任都遇到過許多這樣或那樣的問題，我做科主任做了大概21年也是如此,，但有了數(shù)字化系統(tǒng)做管理就很容易,。不是我說你好不好,，是系統(tǒng)判斷你好不好——我讓你上交9%,、10%的病例，你上交20%你就不合格,；我讓你上交5%你上交了15%,，你主任、副主任就不合格,；你去年的冰凍/石蠟符合率是多少,？錯(cuò)了幾個(gè)？錯(cuò)得多你主任醫(yī)師,、副主任醫(yī)師要降到主治去,。總之,，你的水平高低是系統(tǒng)自動(dòng)化的判讀和客觀評(píng)估,，而不是說你的影響力多高。

在數(shù)字化的基礎(chǔ)上,，科室是很好管理的,。尤其是對(duì)科室一些不服從管理的人,，你說你業(yè)務(wù)很厲害，隨機(jī)從病例庫(kù)里調(diào)給你100張切片,，你給我診斷出來,，看看水平到底多高。同樣的,，室間質(zhì)控更加容易操作,，不管哪家醫(yī)院的質(zhì)控檢查，我調(diào)1000張切片——現(xiàn)在只是抽查20張,、40張,，全數(shù)字化之后我可以調(diào)1000張，自動(dòng)判讀再加人工審核——切片也好,，診斷也好,，這是我們病理最重要的質(zhì)控兩大指標(biāo)——結(jié)果都出來了，質(zhì)控好壞一目了然,。

病理科數(shù)字化之后,，統(tǒng)計(jì)也變得非常方便：從年初到年尾，醫(yī)生和技術(shù)員所有的工作一目了然,；臨床復(fù)核率,、冰凍復(fù)核率、初診復(fù)核率匯總等,，所有的數(shù)據(jù)也一目了然,，質(zhì)控來檢查的時(shí)候，你不需要另外抽時(shí)間再去人工整理這些數(shù)據(jù),。

實(shí)際上,，利用數(shù)字化系統(tǒng)，我們不光是進(jìn)行病理質(zhì)控,，對(duì)臨床也有要求,。比如乳腺結(jié)節(jié)，我們醫(yī)院要求乳腺外科醫(yī)生必須作出明確診斷,，比如說一個(gè)病變到底是不是乳腺癌,，你寫個(gè)「乳房結(jié)節(jié)」什么意思？這是診斷嗎,？不是,。臨床診斷明確了，臨床和病理的符合率就有了,，它自動(dòng)出來的,。所以我們第一個(gè)大體信息里面，臨床診斷必須要有，你沒有那就不合格,，你就不是一個(gè)很好的臨床醫(yī)生,。因?yàn)楝F(xiàn)在的醫(yī)學(xué)是全方位整體醫(yī)學(xué)，病理科醫(yī)生和臨床醫(yī)生在某一個(gè)疾病的診斷上是同事,，是伙伴,，不是對(duì)立的關(guān)系，所以在這個(gè)方面我們要達(dá)到這個(gè)共識(shí),，才能真正的把MDT,、把整體醫(yī)學(xué)的概念貫徹到每一個(gè)疾病的治療過程中。

當(dāng)然我們病理科也還在嘗試之中,，利用數(shù)字化系統(tǒng),，除了做臨床診斷，還可以做很多科研,，包括人工智能,，我們希望在未來都能夠有所涉及。