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本文作者系火鳳凰翻譯組成員 單位：西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 2017年年末我有幸看到了華北石油管理局總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科郭志強(qiáng)醫(yī)師的譯作——未來醫(yī)院十大變化，給了我很深的感觸,。該文章的原作者是歐洲知名重癥專家Jean-Louis Vincent,，想必讀者諸君也和我有同樣的困惑，對(duì)未來醫(yī)院的展望居然是由一名重癥醫(yī)學(xué)專家做出的,，不是醫(yī)院管理專業(yè)人士,，也非內(nèi)科或者外科專家，我猜測(cè)可能是由于重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)涉及到內(nèi)外婦兒所有的領(lǐng)域,，這樣既可以兼顧醫(yī)院的主干學(xué)科,，又可不失偏頗。作為一名從業(yè)多年的ICU醫(yī)師,，該文中對(duì)于未來醫(yī)院是否需要建立ICU的探討,，引起了我內(nèi)心深深的激蕩，現(xiàn)將該部分進(jìn)行翻譯,，并談?wù)勛约旱捏w會(huì),。 未來是否存在ICU？這是一個(gè)令人難以回答的問題,，或者說很難給出一個(gè)明確的答案,。一種可能性是：會(huì)有一個(gè)獨(dú)立的ICU（當(dāng)然，亦無必要區(qū)分所謂的內(nèi)科ICU,、外科ICU或者創(chuàng)傷ICU,，盡管可能由于患者疾病的專科性質(zhì),，ICU功能可能會(huì)更趨于專業(yè)性）,。如果獨(dú)立建制的ICU仍然存在,，那么將和我們目前現(xiàn)有的ICU有巨大的差別。一些專家建議,，與其成立專門的ICU,，還不如在患者病情加重需要重癥監(jiān)護(hù)時(shí)，因地制宜,，直接在床旁展開搶救工作,，安裝心電監(jiān)護(hù)儀及呼吸機(jī)，從而避免轉(zhuǎn)運(yùn)病人的風(fēng)險(xiǎn),。為了讓讀者對(duì)這兩種觀點(diǎn)有一個(gè)更加直觀的感受,，我們把直接將普通病床就地轉(zhuǎn)化為ICU床單位的優(yōu)缺點(diǎn)逐條列出，詳見表1 表1 改造普通病房床位成為ICU床單位的優(yōu)缺點(diǎn)
上述選項(xiàng)可能和不同醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r以及患者自身情況密切相關(guān),。但是,，在未來的醫(yī)院,，住院患者發(fā)展為重癥患者的可能性更大，因此ICU病床數(shù)量的增加和其是否有固定的物理位置無關(guān),，換言之,，在未來的醫(yī)院，ICU床位數(shù)肯定會(huì)有所上升,。 當(dāng)看到這部分文字時(shí),，我將其中的內(nèi)容讀給了科室的幾位從業(yè)超過10年以上的醫(yī)師，他們都是帶我入行的老師,，很多人都是從2003年即開始接觸或者從事危重醫(yī)學(xué)的資深專家,。大家均認(rèn)為，隨著中國分級(jí)診療制度的實(shí)施,，類似我們醫(yī)院這樣的三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院或者區(qū)域性大型醫(yī)院收住的患者病情將越來越復(fù)雜,、越來越危重，因此在這些醫(yī)院,，ICU病房的床位數(shù)必定會(huì)增加,。而另一方面，以我國目前的國情以及醫(yī)患關(guān)系來看,，改造普通病房床位成為ICU床單位的建議顯然是不符合實(shí)際情況的,。試想，假如一名接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的患者在骨科病房突然發(fā)生心跳呼吸驟停,，而該醫(yī)院并沒有獨(dú)立建制的ICU,，缺乏危重患者搶救經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師能否成功的給患者建立人工氣道？呼吸機(jī)及輸液泵能否及時(shí)到位,？血?dú)夥治鍪欠窳⒌瓤扇,。?？護(hù)理團(tuán)隊(duì)是否人員充足且隨時(shí)待命,？？眾所周知,，危重患者的搶救需要一支訓(xùn)練有素,、反應(yīng)及時(shí)的團(tuán)隊(duì)，同時(shí)配合各種搶救設(shè)備儀器隨時(shí)處于備用狀態(tài),，而普通病房的條件,，很難做到這一點(diǎn)?？赡軙?huì)有人說,，我們可以通過加強(qiáng)普通病房醫(yī)師及護(hù)士的培訓(xùn)，但是普通病房患者發(fā)生危急情況畢竟系小概率事件，而培訓(xùn)則需投入大量人力,、物力及精力,，同時(shí)還需要配置相應(yīng)的搶救設(shè)備，如呼吸機(jī)等,，顯然不符合醫(yī)院建設(shè)的需要,。 那么未來的醫(yī)院或者未來重癥醫(yī)學(xué)究竟會(huì)是什么樣子，我們將從何處而來,，又去向何方,？我覺得Vincent的這篇文章提供了一些頗有見地的看法，現(xiàn)簡(jiǎn)要翻譯如下,，并結(jié)合網(wǎng)絡(luò)上一些意見領(lǐng)袖和相關(guān)文獻(xiàn)的看法進(jìn)行闡述,。 1.未來的醫(yī)院規(guī)模將縮小并趨于專業(yè)化 未來醫(yī)院床位數(shù)將顯著降低，原因是多方面的,，包括：人類更加注重疾病的預(yù)防（猜測(cè)包括冠心病等流行性疾病的發(fā)病率會(huì)顯著降低）,，更加快捷的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)診斷，更短的住院周期,，無創(chuàng)治療方式被廣泛使用,，以及家庭醫(yī)療服務(wù)水平的提高等?；鶎俞t(yī)療中心的醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平及專業(yè)水顯著提高,，使得很多的疾病無需去區(qū)域性中心醫(yī)院即可獲得診治。綜合性醫(yī)院將逐漸消亡,，因?yàn)榛颊叩募膊⒑芸飓@得診斷并且迅速進(jìn)入?？漆t(yī)院進(jìn)行更加專業(yè)化的治療。社會(huì)將配備更多的急救車,，以及一支訓(xùn)練有素的轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍,，確保患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全,。 2.醫(yī)院的“使用界面”將更加友好 醫(yī)院將更加類似于四星級(jí)或者五星級(jí)賓館,，入院處將更加開闊,，配備商店和餐廳,，景觀花園，為患者和其親屬提供休息和娛樂的場(chǎng)所,。探視將不受限制,，親屬包括孩子都可以自由的探視，甚至可能當(dāng)患者在接受醫(yī)療干預(yù)時(shí),，家屬都可以陪伴,。家長將被鼓勵(lì)陪在患兒身邊，兒科病房可能也會(huì)根據(jù)家長陪伴的需要而進(jìn)行改造，包含浴室,、廚房等空間,，以方便家長為患兒準(zhǔn)備食物。醫(yī)院的病房將會(huì)寬敞明亮,，并配有大型互動(dòng)型屏幕,，以方便患者查看他們的檢查結(jié)果和治療進(jìn)展，同時(shí)通過視頻系統(tǒng)進(jìn)行會(huì)診,。筆者在美國弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)附屬醫(yī)院研修時(shí)確有此感,，該醫(yī)院的急診醫(yī)學(xué)大樓內(nèi)分布多個(gè)商店及餐廳，每周四還有樂隊(duì)演出及醫(yī)院志愿者表演,，隨處可見精美的油畫及照片,，患者及家屬可以輕松愉悅的在大樓內(nèi)的景觀花園內(nèi)喝咖啡，營造了一種溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境,，完全沒有國內(nèi)醫(yī)院“人山人?！钡母杏X。 3.醫(yī)院?jiǎn)T工數(shù)量將減少 絕大多數(shù)醫(yī)院常規(guī)管理將通過觸摸屏來解決,。每一次更改醫(yī)囑或有新的化驗(yàn)結(jié)果,，電子醫(yī)療記錄將會(huì)自動(dòng)更新。精細(xì)的醫(yī)療軟件將持續(xù)整合患者的體征和癥狀,，以及心電監(jiān)測(cè)的各種變量(如心率,、血壓等)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，同時(shí)提出一個(gè)治療方案,，甚至啟動(dòng)某一特殊的治療方案,，同時(shí)通過監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋該治療方案的效果，這種對(duì)患者的治療或管理類似于現(xiàn)在的“自動(dòng)駕駛”概念,。因此,，可能只有很少的醫(yī)師會(huì)留在醫(yī)院，但是為了要應(yīng)對(duì)“藍(lán)色代碼事件”,，仍然有一支受過嚴(yán)密訓(xùn)練的醫(yī)療骨干隊(duì)伍會(huì)留在醫(yī)院,。* 盡管醫(yī)院工作人員數(shù)量減少，患者的治療質(zhì)量將不會(huì)被忽視,。護(hù)理助理將負(fù)責(zé)患者的常規(guī)管理,，這樣那些目前由于一些常規(guī)管理性事物而被浪費(fèi)的時(shí)間將明顯減少，醫(yī)師及護(hù)士可以有更多的時(shí)間和患者及其家屬進(jìn)行溝通和交流,。討論將通過電腦程序進(jìn)行通知,，以個(gè)體化患者的情況。所有的變量及有關(guān)疾病的組分包括趨勢(shì)分析,，相關(guān)的患者個(gè)體化分析會(huì)被羅列成圖表提供給患者及家屬,，方便患者及家屬更加清晰的了解病情,，同時(shí)這些數(shù)據(jù)也會(huì)和互聯(lián)網(wǎng)連接并指向某個(gè)經(jīng)過認(rèn)證的信息網(wǎng)站，以便患者可以獲取和疾病相關(guān)的知識(shí),。這樣避免了患者自己通過谷歌等搜索引擎獲得大量含糊不清的信息,，而導(dǎo)致對(duì)疾病的誤解。例如,，一個(gè)患者被診斷為乳腺癌,，她不需要閱讀所有和乳腺癌相關(guān)的訊息，只需要了解和她所患的某一型某一期乳癌的治療現(xiàn)狀,，這樣做極大的節(jié)省了患者的時(shí)間,，同時(shí)確保患者對(duì)后續(xù)的治療有一個(gè)正確的理解,。 4.遠(yuǎn)程醫(yī)療將無處不在 遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)目前已經(jīng)可以使用,，而限制其應(yīng)用的最大問題是如何更好的使用該技術(shù)。圖像質(zhì)量和傳輸速度仍然需要提高,，但是世界上絕大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)可以使用遠(yuǎn)程會(huì)診方式來彌補(bǔ)當(dāng)?shù)啬骋活愥t(yī)療專家的缺乏,。遠(yuǎn)程會(huì)診方式對(duì)于皮膚科疾病的診治尤為便捷，通過將患者照片或者視頻資料傳輸給相關(guān)專家,，以協(xié)助診斷輔助治療,。此外對(duì)于影像學(xué)和心血管專業(yè)而言，復(fù)雜影像資料的閱讀,，以及復(fù)雜心電圖的解讀均可以很容易的通過遠(yuǎn)程醫(yī)療方式得到解決,。另一方面,，增強(qiáng)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)已經(jīng)被用于提升外科醫(yī)師手術(shù)技巧和改善外科手術(shù)效果,，外科醫(yī)師可以在他們自己的辦公室內(nèi)，通過遠(yuǎn)程手術(shù)操作系統(tǒng)對(duì)千里之外的患者進(jìn)行手術(shù),，可以說,，在未來遠(yuǎn)程醫(yī)療的潛力將無可限量,。 5.機(jī)器人將更廣泛的參與醫(yī)療工作 在未來，我們?nèi)匀恍枰獙Ｈ藶榛颊咚惋?，配藥,，更換床單嗎？,？在一些醫(yī)院,，例如在美國加州大學(xué)Mission Bay醫(yī)療中心，上述這些事情已經(jīng)被機(jī)器人所替代,。機(jī)器人可以通過它們自己的程序控制電梯,，協(xié)助人類工作者在醫(yī)院內(nèi)傳遞食物,，甚至可以直接把食物送到病房,。機(jī)器人搬運(yùn)工也可以協(xié)助搬運(yùn)患者去不同的科室進(jìn)行相應(yīng)的檢查,。重要的是，未來的機(jī)器人可能更具有人性化特征(尤其是外觀),，也能與患者交談,，并提供一些娛樂互動(dòng)。 6.人類老齡化將催生“圍手術(shù)期重癥醫(yī)學(xué)”的產(chǎn)生 在未來的30年,，重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展可能受到流行病學(xué),、社會(huì)經(jīng)濟(jì)以及科學(xué)技術(shù)的影響，因此,，不同的國家所面臨的挑戰(zhàn)也各有不同,。在發(fā)展中國家，這些國家的人口占世界總?cè)丝诘慕^大多數(shù),，將會(huì)有更多的患者接受比今天更為復(fù)雜的手術(shù)治療,。雖然那些接受高端醫(yī)療服務(wù)(以歐美為標(biāo)準(zhǔn))的患者人數(shù)可能會(huì)增加，但對(duì)于絕大多數(shù)人,，仍然遙不可及,。對(duì)于部分國家而言，圍繞著經(jīng)濟(jì)規(guī)模而制定的圍手術(shù)期治療策略最終會(huì)變成一種少數(shù)人的游戲,，也就是說,，只有那些位于大型區(qū)域性中心城市的病人可能能夠獲得圍手術(shù)期重癥監(jiān)護(hù)治療。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家也會(huì)面臨一種特殊的挑戰(zhàn),。根據(jù)最近的ISOS研究顯示：與其關(guān)心手術(shù)的結(jié)果,，改善醫(yī)療質(zhì)量可能能夠帶來更好的預(yù)后。也許在2050年,，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可能更加關(guān)注的是醫(yī)療治療的提高,，而非數(shù)量，而這將積極推動(dòng)圍手術(shù)期重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展,。人口的老齡化也將對(duì)未來的重癥醫(yī)學(xué)產(chǎn)生巨大影響,。在2005年，16.6%的歐洲人超過65歲,；在2015年,，這個(gè)數(shù)字增加至18%；到了2050年,，估計(jì)這個(gè)數(shù)字將超過28%,。美洲、亞洲,、和非洲也會(huì)有類似的老齡化問題,，可能更加尖銳。與此同時(shí),，由于老年人整體健康狀態(tài)提高,，針對(duì)高齡人群的圍手術(shù)期管理策略將成為未來重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向,。這些情況的變化使得圍手術(shù)期重癥監(jiān)護(hù)的模式發(fā)生改變，一個(gè)新的醫(yī)學(xué)專業(yè)“圍手術(shù)期重癥醫(yī)學(xué)”可能因此而誕生,。 7.無創(chuàng)監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展 入院后,，患者即可佩戴一系列非侵入式的探針或傳感器，以持續(xù)監(jiān)測(cè)心率,，氧飽和度,、動(dòng)脈壓、體溫,、呼吸頻率,、皮膚灌注、血糖等重要參數(shù),。液體平衡可以作為常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目而被持續(xù)監(jiān)測(cè),。上述這些數(shù)據(jù)可以由中央監(jiān)護(hù)站連續(xù)監(jiān)測(cè)并根據(jù)情況傳輸?shù)狡渌恢茫蕴嵝阎委焾F(tuán)隊(duì)及時(shí)查看和處理病人,。 8.患者將更早地進(jìn)行活動(dòng) 只要有可能,，患者被鼓勵(lì)在機(jī)器人的幫助下盡早進(jìn)行活動(dòng)，當(dāng)然,，有些患者可能由于病情而不得不留在床上,，但即使這樣，這些患者也可以參加一些被動(dòng)活動(dòng),。正如前文所說,，醫(yī)院的“使用界面”將更友好，患者將被鼓勵(lì)四處活動(dòng),，而非留在病房,。醫(yī)院工作人員可以借助佩戴在患者身上的智能手環(huán)，準(zhǔn)確的定位病人的位置(例如：特殊檢查的病房,、餐廳,，商店，或者是花園),，而一旦患者的持續(xù)監(jiān)測(cè)終端反饋回異常的情況,，可以根據(jù)監(jiān)測(cè)的報(bào)警隨時(shí)處理。 9.醫(yī)院和家庭護(hù)理之間的治療連續(xù)性會(huì)更好 得益于遠(yuǎn)程醫(yī)療,，出院的患者也可以獲得和在院時(shí)期同樣的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的管理,。通過安裝大屏幕及攝像頭，以及持續(xù)的無創(chuàng)監(jiān)測(cè),，患者將得到醫(yī)師及護(hù)士規(guī)律的隨訪,，可以討論問題并解釋疑惑，這種隨訪系統(tǒng)功能的提升,，將降低離院患者的再住院率,。 10.倫理決策將被公開討論,，臨終關(guān)懷也將改進(jìn) 關(guān)于生命的終結(jié)，將會(huì)有更多公開的討論,，院外的患者也可以提前記錄他們的意愿。得益于對(duì)預(yù)后更加精確的評(píng)估以及不斷更新的生存質(zhì)量數(shù)據(jù),，此外還有大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,，生命終結(jié)的討論和決定可以更加簡(jiǎn)捷快速的執(zhí)行。對(duì)于那些病情已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)的患者,，終末期治療將被啟動(dòng),。通過使用鎮(zhèn)靜藥物，醫(yī)師協(xié)助的安樂死和自殺,，將會(huì)有更大的接受度,。
11.人工智能將改變未來的醫(yī)療 多位知名意見領(lǐng)袖認(rèn)為我們目前正處于第四次工業(yè)革命的偉大時(shí)代，和之前的工業(yè)革命不同,，第四次工業(yè)革命是以一系列融合物理,、生物的新技術(shù)為代表，影響了包括經(jīng)濟(jì)和工業(yè)在內(nèi)的所有學(xué)科,，將給人類世界帶來翻天覆地的變化,。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)⑹沁@場(chǎng)革命的主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域，而催生這種變革的動(dòng)力之一就是人工智能(artificial intelligence, AI),。援引福布斯雜志的一篇文章：新的深度學(xué)習(xí)人工智能算法在醫(yī)療工作中顯示出巨大的潛力,。試舉一例，AI可以通過閱讀胸部x片來精確的診斷患者是否存在結(jié)核,，準(zhǔn)確率達(dá)到96%,，明顯優(yōu)于絕大多數(shù)的影像科醫(yī)師。類似的深度學(xué)習(xí)算法在醫(yī)學(xué)的其他分支如病理學(xué),、眼科學(xué)（眼科疾?。┖托呐K病學(xué)中也取得了令人鼓舞的成功。谷歌公司的研究人員已經(jīng)能夠通過訓(xùn)練AI閱讀乳腺癌患者的淋巴結(jié)組織病理切片,，以明確患者是否存在癌癥轉(zhuǎn)移,。和病理科醫(yī)師或者影像科醫(yī)師相比，AI不會(huì)出現(xiàn)疲勞,、注意力不集中等情況,，它們會(huì)以一種恒定的、精準(zhǔn)的,、穩(wěn)定的狀態(tài)進(jìn)行工作,。未來AI將在醫(yī)療數(shù)據(jù)管理、治療決策,、精準(zhǔn)醫(yī)療,、新藥合成等方面產(chǎn)生巨大的影響,。更可怕的是，AI可能會(huì)取代絕大多數(shù)影像科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的工作,，和人類相比,，AI能夠更加精確、快速的處理圖像資料,，而無需休息和睡眠,；另一方面，AI能夠監(jiān)測(cè)和解釋各種生理數(shù)據(jù),，從而部分代替麻醉醫(yī)師和重癥醫(yī)師的工作,。寫到此處，筆者不由對(duì)未來的醫(yī)療領(lǐng)域向何處發(fā)展而愁腸百結(jié),，是否會(huì)有大批影像科醫(yī)師或者病理科醫(yī)師被AI取代,，以后患者的治療決策是否會(huì)由這些沒有情感和不知疲倦的“醫(yī)師”來決定？可能讀者諸君中很多人和我一樣,，對(duì)未來充滿了不確定,。美劇《權(quán)利的游戲》中有一句著名的臺(tái)詞：Winter is coming(凜冬將至！),，絕境長城以南的人類對(duì)即將到來的凜冬充滿了恐懼,，他們將在冬季的慢慢長夜中和異鬼發(fā)生冰與火的對(duì)決， AI是否會(huì)超越人腦,，最終控制我們的生活……,。當(dāng)然令人欣慰的是，本世界最偉大的物理學(xué)家史蒂芬.霍金和企業(yè)家伊隆.馬斯克均認(rèn)為：技術(shù)的進(jìn)步將無人能夠阻擋,，我們必須消除對(duì)AI的偏見和恐懼,，同時(shí)應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，使之更好的為人類服務(wù),。 翻譯這篇文章的初衷是因?yàn)槲沂且幻匕Y醫(yī)師,，當(dāng)我第一次看到Jean-Louis Vincent的原文和郭志強(qiáng)先生的譯作后給我的內(nèi)心沖擊是巨大的，所以雖然已有郭文在前,，仍然忍不住續(xù)貂,。此后通過和急診醫(yī)學(xué)資訊的蔣守銀博士溝通，覺得Jean-Louis Vincent的這篇文章可能在包括人工智能,、以及未來重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的分支及發(fā)展方面并無敘述,，所以又查閱了一些資料，補(bǔ)充了上述內(nèi)容,。 其實(shí)預(yù)測(cè)未來是一件充滿挑戰(zhàn)的工作,，因?yàn)槲覀兗确墙?jīng)濟(jì)學(xué)家也非算命先生，僅僅是一群重癥醫(yī)師而已。而另一方面,，預(yù)測(cè)100年之后的事情對(duì)于我們實(shí)在是有些力不從心,，那么以30年為期，所以我們所謂的“未來”也就是在2050年,，在2050年我們都將退休,，但我相信能讀到此文的絕大多數(shù)人在那時(shí)仍然幸運(yùn)的活著，如果活著,，毫無疑問,，我們這一代人對(duì)于未來重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要的責(zé)任，而本文的目的就是要突出一些未來醫(yī)學(xué)尤其是重癥醫(yī)學(xué)可能的趨勢(shì)或者關(guān)鍵點(diǎn),，正是這些因素,，決定了這門學(xué)科未來的發(fā)展方向,，也決定了我們未來的發(fā)展方向,。希望這篇文章能對(duì)大家有所幫助，提前祝福大家農(nóng)歷新年快樂,！ *注釋：Code team就是應(yīng)急團(tuán)隊(duì),，美國醫(yī)院為了保證所有的醫(yī)療工作有條不紊的進(jìn)行，在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立了各種不為外人所知的代碼,，每個(gè)代碼代表著一個(gè)特定的緊急事件,，并配備一支相應(yīng)的應(yīng)急隊(duì)伍，當(dāng)需要的時(shí)候只要在全院范圍內(nèi)啟動(dòng)該代碼,，就可以激活整支團(tuán)隊(duì),，相關(guān)人員的手機(jī)或呼機(jī)就會(huì)響起，團(tuán)隊(duì)人員就會(huì)奔赴相應(yīng)的病床旁,，協(xié)助治療,。其中文中的藍(lán)色代碼是指患者病情突然惡化或者危重，需要搶救,。 圖片來源：unsplash.com,；pixabay.com等[免版權(quán)] 參考文獻(xiàn)：
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