大家好,，我是神經(jīng)內(nèi)科魏醫(yī)生?！吨袊?guó)腦卒中防治報(bào)告2018》報(bào)告指出,，我國(guó)腦卒中（包括腦梗死和腦出血）呈現(xiàn)出高發(fā)病率、高致殘率,、高死亡率,、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點(diǎn),。我國(guó)每12秒就有一人發(fā)生腦卒中,，每21秒就有一人死于腦卒中。依據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）數(shù)據(jù)顯示,，2016年我國(guó)腦梗死發(fā)病率為276.75/10萬,，40歲及以上人群的腦梗死標(biāo)化患病率為2.19%，由此推算我國(guó)40歲及以上人群腦卒中現(xiàn)患人數(shù)達(dá)1242萬,。腦卒中是我國(guó)國(guó)民第一大致殘和致死疾病,，而腦梗死是腦卒中的主要類型，約占70%,，雖然我國(guó)腦血管病防治工作已初顯成效,，但仍面臨巨大挑戰(zhàn)，防治體系亟待進(jìn)一步加強(qiáng),。

我從醫(yī)多年,，一直在和腦梗死患者打交道,，深知腦梗死對(duì)人們生活的不良影響。我將依據(jù)權(quán)威的國(guó)家指南和個(gè)人多年的診治經(jīng)驗(yàn)來談?wù)勎覍?duì)腦梗死復(fù)發(fā)預(yù)防的看法,！

首先了解,，腦梗死是如何發(fā)生的呢？

各種腦梗死的危險(xiǎn)因素（高血壓,、糖尿病,、高血脂等）逐漸導(dǎo)致血管出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化再經(jīng)過發(fā)生,，發(fā)展及破裂最終出現(xiàn)腦梗死,。

什么是動(dòng)脈粥樣硬化？正常的動(dòng)脈壁柔軟,、光滑,、富有彈性，血流通暢,。當(dāng)動(dòng)脈壁內(nèi)出現(xiàn)小米粒樣粥樣脂質(zhì)塊狀凸起,，外觀呈黃色粥樣，即粥樣硬化斑塊,，逐漸導(dǎo)致內(nèi)壁變毛糙,，動(dòng)脈壁變厚變脆，血管腔狹窄,，血流不暢或血管破裂,，一旦發(fā)展到足以阻塞動(dòng)脈腔，則該動(dòng)脈所供應(yīng)的組織或器官將缺血或壞死,。

腦梗死

動(dòng)脈粥樣硬化

哪些人容易發(fā)生腦梗死,？

隨著生活水平的提高，腦梗死的發(fā)生也越來越多,。腦梗死發(fā)病率雖然高,，但并不是所有人都容易罹患。腦梗死的高危人群主要是有多種腦血管危險(xiǎn)因素的人群,，如老年人,，高血壓病病史，糖尿病病史,，長(zhǎng)期吸煙,、飲酒史，肥胖,，高血脂,，心臟病（心房顫動(dòng),，瓣膜病等）,，日常運(yùn)動(dòng)量少的人群，經(jīng)常熬夜,，暴飲暴食,，生活極不規(guī)律這類人群。那么大家應(yīng)該引起足夠重視,，盡量避免這些危險(xiǎn)因素,，改變可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，遠(yuǎn)離腦梗死,。

重點(diǎn)來了,，如果談及阻止（預(yù)防）腦梗復(fù)發(fā)的“冠軍”是什么？,，我認(rèn)為是預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)的最有效的措施,，并沒有具體哪一種方法可以100%預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)的。最新數(shù)據(jù)顯示,，我國(guó)腦梗死年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7％,，有效的二級(jí)預(yù)防（針對(duì)患病人群的預(yù)防）是減少?gòu)?fù)發(fā)和死亡的重要手段。 這里要強(qiáng)調(diào)的是腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)防是針對(duì)腦梗死患者,，而非未患病的人群,，所以藥物治療為主，改善生活方式為主,。

具體措施如下：

一,、危險(xiǎn)因素控制

● 高血壓

高血壓是腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素。在近期發(fā)生過腦梗死的患者中,，高血壓的診斷率高達(dá)70％,。目前我國(guó)約有3.25億高血壓患者，但高血壓的知曉率,、治療率及控制率均較低(分別為42.6％,、34.1％和9.3％)。研究顯示,，合理控制高血壓水平隨訪24個(gè)月后腦梗死復(fù)發(fā)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低30％,。并且收縮壓（高壓）降低越多，降低腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的效果越顯著,。

醫(yī)生忠告：由于腦梗死患者多為老年人,，血管彈性差，脈壓差大（高壓與低壓的差值）,，故指南推薦血壓控制在140/90mmHg mmHg以下即可,，血壓盡量不要低于110/60mmHg，以免低血流動(dòng)力學(xué)致腦灌注不足，誘發(fā)腦梗死復(fù)發(fā),。

推薦使用長(zhǎng)效平穩(wěn)降壓藥,，首選鈣離子拮抗劑，比如硝苯地平緩釋片或控制片,、氨氯地平片等,。

● 脂代謝異常
血脂升高是導(dǎo)致腦梗死復(fù)發(fā)的重要因素。強(qiáng)化降低膽固醇預(yù)防腦梗死(SPARCL)研究是針對(duì)非心源性腦梗死二級(jí)預(yù)防的經(jīng)典研究,，其結(jié)果顯示使用阿托伐他汀強(qiáng)化降脂5年可使腦梗死的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低16％,。
醫(yī)生忠告：低密度脂蛋白（LDL）是血脂的一種，它與腦梗死的發(fā)生和復(fù)發(fā)密切相關(guān),。指南推薦控制LDL水平<1.8 mmol／L作為降脂的目標(biāo)值,。他汀類藥物成為腦梗死二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)治療。 總體上,，長(zhǎng)期使用他汀類藥物是安全的,，他汀類藥物引起的肝腎異常通常為一過性的，停藥或減量后多可恢復(fù),。

常用的他汀代表藥物有,，阿托伐他汀（10-20mg/晚）,，瑞舒伐他?。?0mg/晚），辛伐他?。?0mg/晚）,。

● 糖尿病

我國(guó)腦梗死住院患者糖尿病的患病率高達(dá)45.8％。中國(guó)國(guó)家卒中登記數(shù)據(jù)顯示,，糖尿病是腦梗死患者發(fā)病6個(gè)月發(fā)生死亡或生活依賴的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制血糖水平使糖化血紅蛋白<6.5％,，血管事件的復(fù)合終點(diǎn)將顯著下降,。一項(xiàng)關(guān)于降糖治療的臨床試驗(yàn)表明，規(guī)律服用降糖藥能使有腦梗死病史的患者再發(fā)腦梗死的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低47％,，使腦梗死,、心肌梗死或血管性死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低28％。
醫(yī)生忠告：糖尿病患者,，需要通過藥物和生活方式來降低血糖水平,，目標(biāo)值推薦糖化血紅蛋白<6.5％，空腹血糖<7.0mmol/L,，餐后2小時(shí)血糖<11mmol/L,。

常用降糖藥有,，二甲雙胍0.5mg/次 2次/日，阿卡波糖50/次 3次/日,，格列美脲2mg/日,，必要時(shí)使用胰島素皮下注射。

● 戒煙

多項(xiàng)研究證實(shí),，吸煙和被動(dòng)吸煙(或稱二手煙)均為腦梗死的明確危險(xiǎn)因素,。在我國(guó)不吸煙的女性中,，發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)與其丈夫吸煙所帶來的被動(dòng)吸煙密切相關(guān),。另一項(xiàng)研究顯示，中國(guó)不吸煙的女性中,，被動(dòng)吸煙與腦梗死和周圍動(dòng)脈病的發(fā)生密切相關(guān),。研究已證實(shí)，戒煙有助于腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的下降,。

醫(yī)生忠告：可能有效的戒煙手段包括勸告,、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物。

●睡眠 呼吸暫停 （打鼾）

研究顯示,，腦梗死患者合并睡眠呼吸暫停的比例為43％～93％,，其中最常見的是阻塞性睡眠呼吸暫停，死亡率,、復(fù)發(fā)率和殘疾率均顯著增加,。

醫(yī)生忠告：打鼾患者建議晚上多導(dǎo)睡眠圖的監(jiān)測(cè)明確診斷。治療方法：側(cè)臥位,，夜間佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)和鼾癥手術(shù)治療,。

● 高同型半胱氨酸血癥

研究顯示，高同型半胱氨酸血癥可使腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍左右,。大樣本隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),，將同型半胱氨酸降低25％，可將腦梗死風(fēng)險(xiǎn)降低11％～16％,。補(bǔ)充葉酸超過36個(gè)月,，將同型半胱氨酸降低20％，可以預(yù)防腦梗死的發(fā)生和復(fù)發(fā),。

醫(yī)生忠告：對(duì)近期發(fā)生腦梗死且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者,，補(bǔ)充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平,，可能會(huì)減少腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),。

● 肥胖

計(jì)算腦梗死患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI），公式：體重（kg）/身高2（m2）,。
BMI： <18.5：體重不足
18-24.9： 正常
> 25-29.9： 超重
>30： 肥胖

醫(yī)生忠告：BMI控制在18～24.9最適宜,。

二,、腦梗死藥物治療

● 抗血小板治療

研究顯示抗血小板治療能顯著降低腦梗死患者嚴(yán)重血管事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分的抗血小板藥物包括：阿司匹林,、氯吡格雷,、阿司匹林和雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑、替格瑞洛,、噻氯匹定,。

醫(yī)生忠告：抗血小板治療是腦梗死治療及預(yù)防復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)性藥物。我國(guó)常用藥物有：阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林）100mg/晚,，氯吡格雷（波立維）75mg/日,。抗血小板藥物都有胃腸道刺激,，誘發(fā)消化道出血風(fēng)險(xiǎn),，氯吡格雷較阿司匹林腸溶片對(duì)胃腸道刺激小，但中國(guó)人14%的人對(duì)氯吡格雷有抵抗（不起效）,，建議有條件的話,，服用阿司匹林腸溶片或氯吡格雷前，抽血進(jìn)行基因檢測(cè),，進(jìn)而選擇合適的藥物,。

● 抗凝治療
約20-30%的腦梗死的血栓來源于心臟，因心房顫動(dòng)導(dǎo)致心律不齊誘發(fā)心臟血栓脫落,，隨著血流堵塞了腦血管所致腦梗死,。研究表明，心房顫動(dòng)患者口服華法林抗凝治療能有效使腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降60％,。歐洲心房顫動(dòng)試驗(yàn)證實(shí),，對(duì)于合并心房顫動(dòng)腦梗死患者，抗凝治療優(yōu)于抗血小板治療,。

醫(yī)生忠告：常用抗凝藥物有華法林,、達(dá)比加群、利伐沙班,。

三,、腦梗死介入治療

顱內(nèi)外大血管嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。 如果腦梗死患者存在大血管重度狹窄（比如頸內(nèi)動(dòng)脈,、大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈）,，血管介入治療優(yōu)于藥物治療。

醫(yī)生忠告：對(duì)于大血管狹窄>70％的腦梗死患者,，在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效的情況下,，可選擇血管內(nèi)介入支架治療，但患者的選擇應(yīng)嚴(yán)格和慎重,。

四,、健康的生活方式

● 合理膳食：低鹽低脂低糖飲食,，多吃蔬菜水果補(bǔ)充維生素和堅(jiān)果補(bǔ)充omega-3等不飽和脂肪酸，有助于腦神經(jīng)修復(fù),。

●適當(dāng)活動(dòng)：腦梗死患者建議適當(dāng)活動(dòng),，不追求高強(qiáng)度，量力而行,，保證一定時(shí)長(zhǎng) 30分鐘的步行即可（如果患者可以行走的話）,，長(zhǎng)期堅(jiān)持。

結(jié)語

預(yù)防（阻止）腦梗死的復(fù)發(fā)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程,，不是一蹴而就的,，這需要醫(yī)生，患者及家屬三方面的通力合作,，才能達(dá)到良好的預(yù)防效果,。以上預(yù)防建議來源參考國(guó)家權(quán)威指南,，大家可以自行查詢（見文尾）,，內(nèi)容僅供科普之用，涉及到具體用藥請(qǐng)大家務(wù)必于?？漆t(yī)生（神經(jīng)內(nèi)科）就診,，切勿病急亂投醫(yī)。

參考文獻(xiàn)：1,、中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018.中華神經(jīng)科雜志,，2018.9

2、中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014 .中華神經(jīng)科雜志,，2015.4