北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科

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結節(jié)性癢疹是一種以結節(jié)性損害和劇烈瘙癢為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性皮膚病。本病類似于中醫(yī)文獻中的“馬疥”,。如《諸病源候論·瘡病諸候·疥候》記載：“馬疥者,，皮內隱嶙起，作根墌,，搔之不知痛,。”趙炳南先生稱本病為“頑濕聚結”,。

一、疾病概述

本病目前病因尚未明確,，部分患者見于蟲類叮咬后發(fā)病,，且胃腸道功能紊亂及內分泌障礙也與本病有一定關系。本病呈慢性經過,，可長期不愈,，多見于成年女性。皮損表現(xiàn)為紅褐,、黑褐色孤立散在不相融合的半球形結節(jié),，約黃豆至蠶豆大小，頂端角化粗糙,，觸之堅實,。結節(jié)周圍皮膚有色素沉著或增厚，呈苔蘚樣變,。由于劇烈搔抓,，可繼發(fā)表皮剝脫、出血及血痂,。好發(fā)于四肢,，小腿伸側尤為顯著，也可發(fā)生于背部。

中醫(yī)認為本病大多由于蚊蟲叮咬或婦女憂思抑郁,，七情所傷,，脈絡瘀阻，肌膚失養(yǎng)所致,。張志禮認為本病是由于患者素體蘊濕,，感受風毒，聚結肌膚而發(fā),。

二,、辨證論治

頑濕聚結證

[主證]發(fā)病初期，皮疹色淡紅,，繼而變?yōu)辄S豆大小的結節(jié),，呈紅褐色，孤立散在,，因劇癢而搔抓后可見抓痕,，血痂，伴煩躁,，失眠,。舌紅，苔白,，脈滑,。

[辨證]風濕毒聚。

[治法]除濕解毒,，息風止癢,。

[處方]全蟲方加減。

全  蟲6g     皂角刺6g     白鮮皮30g    苦  參15g

刺蒺藜30g    赤  芍10g    白  芍10g    僵  蠶10g

首烏藤30g    夏枯草15g    丹  參15g    紅  花10g

秦  艽15g    威靈仙10g    木  瓜10g

隨證加減：如肝膽火旺者,，加龍膽,、梔子、羚羊角粉,；濕熱重者,，加黃芩、黃柏,、蒼術,；肝郁氣滯者，加柴胡,、白芍,、香附；心煩不眠者,，加珍珠母,、生牡蠣,、合歡皮、酸棗仁,；納差,、腹脹者，加枳殼,、砂仁,、白術、神曲,；伴血瘀者,，加丹參、雞血藤,、三七粉,；血虛者，加當歸,、生地,；結節(jié)干燥、堅硬者,，加連翹,、浙貝母。

三,、臨證經驗

張志禮從慢性結節(jié)性損害,、瘙癢劇烈、好發(fā)四肢伸側,、更多見于小腿伸側等特點入手,，從發(fā)病機制分析，認為本病由濕邪風毒,，聚結肌膚，經絡阻隔,，氣血凝滯而致,，故強調“風濕毒聚”為本病的主要病機。皮疹發(fā)于皮里肉外,，常與外感風邪,，或蟲咬毒邪相關；情志所傷,，沖任不調,，營血不足，脈絡瘀阻,，肌膚失養(yǎng)為本病反復發(fā)作,、纏綿難愈的原因。正如孫思邈《備急千金要方》所述：“風邪客于肌中，則肌虛,，真氣發(fā)散,，又挾寒搏皮膚，外發(fā)腠理,，開毫毛,，淫氣妄行，則為癢也,?！憋L盛則作癢。濕為重濁之邪,，濕邪下注,，故往往下肢先發(fā)病,；又濕邪黏滯,，所以病情反復，纏綿難愈,。故治法宜除濕解毒,，息風止癢，活血軟堅,。

我們對張志禮在1985—1998年間治療結節(jié)性癢疹處方和醫(yī)案進行了復習,，對其用藥特點和規(guī)律進行了分析和研究，結果如下：患者均為成年人,，年齡分布無明顯差異,；從患者性別分析，男性多于女性,；從中藥使用頻次統(tǒng)計,，應用頻次較高的排名前16位的藥物依次是全蟲、皂角刺,、首烏藤,、苦參、刺蒺藜,、夏枯草,、白鮮皮、羚羊角粉,、僵蠶,、地膚子、生牡蠣,、丹參,、珍珠母,、牡丹皮、車前子,、澤瀉,。由此看出，張志禮把全蟲方作為治療結節(jié)性癢疹的基本方,，以達息風止癢,、除濕解毒、軟堅散結之功,。臨床主要用于治療蘊濕日久,，風毒凝聚所致的慢性頑固性以瘙癢為主要表現(xiàn)的皮膚疾患。方中以全蟲,、皂角刺,、豬牙皂角為主藥，既能息風止癢,，又能托毒攻伐,，適宜于頑固久蘊深在之濕毒作癢。白鮮皮,、苦參,、刺蒺藜清熱散風，燥濕止癢,，配合祛風除濕通絡之威靈仙,，行氣清胃腸熱結之炒枳殼、黃柏,、炒槐花,，起到調理胃腸，清除濕熱蘊積之源的作用,，標本兼顧,，寓意較深。本方對于慢性頑固的瘙癢性皮膚病偏于實證者最為適宜,。并在趙炳南先生全蟲方的基礎上,，增加了養(yǎng)血活血藥物丹參、赤芍,、白芍、紅花,，養(yǎng)血活血以助祛風之功,。中成藥可選擇使用秦艽丸、內消連翹丸,、活血消炎丸,、大黃?蟲丸等治療,。

外治經驗：輕癥可用雄黃洗劑、止癢藥膏,；重癥可貼敷黑布藥膏,、黑色拔膏棍等軟堅散結類外用藥。為使藥力易于透達,，也可先用海螵蛸塊的光滑面去除角化肥厚的表層,，敷藥后再貼膚疾寧硬膏。硬膏有雙重作用,，一方面可在局部發(fā)揮角質剝脫,、軟化結節(jié)的治療作用，另一方面可保護皮膚,，避免搔抓,，阻斷瘙癢-搔抓-皮膚抓破粗糙肥厚-瘙癢加劇-搔抓的惡性循環(huán)，發(fā)揮保護性治療作用,。頑固結節(jié)者可配合液氮冷凍,，亦可增加療效。

四,、典型案例

王某,，男，49歲,。1997年3月3日初診,。

全身起疹伴瘙癢半年?；颊甙肽昵伴_始,，軀干四肢起硬結，瘙癢明顯,，逐漸增多,，就診多家醫(yī)院，診斷為“濕疹”“結節(jié)性癢疹”,，經口服開瑞坦10mg,、每日1次，外用激素軟膏,，略有好轉,，停藥后反復，皮損逐漸增多,，伴有劇烈瘙癢,，影響睡眠，納可,，二便調,。皮科檢查：孤立黃豆大小暗紅色丘疹,，表面粗糙、上有灰褐色結痂,，見抓痕血痂,，部分皮損遺留色素沉著斑。舌暗紅,，苔白膩,，脈弦滑。

[中醫(yī)診斷]頑濕聚結,。

[西醫(yī)診斷]結節(jié)性癢疹,。

[辨證]素體蘊濕，風毒凝聚,。

[治法]除濕解毒,，疏風止癢。

[處方]全  蟲6g    皂角刺6g    白鮮皮30g   刺蒺藜30g

苦  參15g   當  歸10g   首烏藤30g   地膚子15g

川  芎10g   僵  蠶10g   夏枯草15g   生牡蠣15g（先煎）

浮  萍10g   蟬  衣10g   羚羊角粉0.6g（沖）

配合外用黃連膏,、雄黃洗劑,，每日2次。

[二診]1997年4月15日,，患者服藥1個月后,，皮損變平，瘙癢明顯減輕,，睡眠較前好轉,，仍有少量新發(fā)皮損，時口干,，二便調,，舌紅，苔黃膩,，脈弦滑,。前方去牡蠣、蟬蛻,、浮萍,，舌質紅者，加牡丹皮15g,、生地15g,，以涼血滋陰；舌苔黃膩者,，加車前子15g,、澤瀉15g，以清利濕熱。

[三診]1997年4月22日,，服藥1周后，訴皮損部分消退,，瘙癢減輕,，時有煩躁易怒，睡眠欠佳,、飯后自覺輕度腹脹,，舌淡紅苔白，脈滑,。前方加珍珠母30g,、石菖蒲15g，以重鎮(zhèn)安神,；腹脹者,，加枳殼10g、厚樸10g,，以健脾消食導滯,。

[四診]1997年5月10日，皮損繼續(xù)好轉,，瘙癢減輕,，睡眠仍不好，大便干,。前方基礎上去皂角刺,、僵蠶，加遠志10g,、酸棗仁10g,，養(yǎng)心安神；加六一散30g,，以利濕清熱,。

[五診]1997年6月12日，皮疹大部分消退,，遺留色素沉著,，皮膚干燥，時有瘙癢,，睡眠可,，口干明顯，舌尖紅,，苔少,，脈滑?；疾∪站?，耗傷陰血,，故前方去珍珠母、石菖蒲,、酸棗仁,，加雞血藤15g、丹參15g,、五味子15g,、麥冬15g，以養(yǎng)血滋陰,。

[按語]本例患者中醫(yī)辨證為素體蘊濕,，外感蟲毒，濕毒凝聚,，因此選用全蟲方加減,。方中全蟲、皂角刺,、刺蒺藜祛風止癢,；苦參、白鮮皮利濕止癢,；當歸,、首烏藤養(yǎng)血潤膚；珍珠母寧心安神,。諸藥配合,，共奏除濕解毒、疏風止癢之功,。應用本方治療本病,，一般早期以疏風止癢、除濕解毒為主,，重用全蟲,、刺蒺藜、防風,、苦參,、白鮮皮等。至后期,，結節(jié)堅硬較大頑固不愈者,，除前法外，宜加用或重用活血軟堅散結之藥,，如赤白芍,、當歸、威靈仙、夏枯草等,。至于外用藥,，輕者用黃連膏、黑布藥膏,，結節(jié)堅硬頑固者可應用拔膏特色療法,。本案初診以清熱除濕疏風止癢為主，中期佐以安神治療,，皮損消退后期則重用養(yǎng)血滋陰藥物，以鞏固療效,。結節(jié)性癢疹屬于頑固難治性疾病,，但本例患者應用全蟲方加減治療5個月余，取得滿意療效,。

本文出自《精誠大醫(yī)張志禮》

主編：王萍,、張芃、婁衛(wèi)海