脅痛為病,，責于肝膽

脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證，也是臨床上比較常見的一種自覺癥狀,?！秲?nèi)經(jīng)》對本病記載甚詳，如“肝病者，兩脅下痛引少腹,，令人善怒”（《素問·臟氣法時論》）,；“肝脹者，脅下滿而痛引小腹”（《靈樞·脹論》）,；“邪客于足少陽之絡(luò),，令人脅痛不得息，欬而汗出”（《素問·繆刺論》）,；“膽脹者,，脅下痛張，口中苦,，善太息”（《靈樞·脹論》）,。肝居脅下，其經(jīng)脈布于兩脅,；膽附于肝,，其脈循于脅。脅痛的發(fā)生主要是由于肝膽的病變引起的,。所以古代不少醫(yī)家認為,，脅痛之病，責于肝膽,，如張景岳說：“脅痛之病本屬肝膽二經(jīng),，二經(jīng)之脈皆循脅肋故也?！保ā毒霸廊珪っ{痛》）

病起多因,，不外寒熱瘀三種

引起脅痛的病因，是多方面的,，但《內(nèi)經(jīng)》認為,，脅痛雖起因眾多，不外于寒,、熱,、瘀三種?！昂畾饪陀谪赎幹},，厥陰之脈者，絡(luò)陰器,，系于肝,，寒氣客于脈中，則血泣脈急,，故脅肋與少腹相引痛矣”（《素問·舉痛論》）,?！案螣岵≌撸”阆赛S,，腹痛,，多臥身熱。熱爭則狂言及驚,，脅滿痛，手足躁,，不得安臥”（《素問·刺熱論》）,。“邪在肝,，則兩脅中痛,，寒中，惡血在內(nèi),，行善掣,，節(jié)時腳腫”（《靈樞·五邪》）。肝屬木,，性剛強,，喜條達，惡抑郁,，職司疏泄,；膽為中清之府。若情志失調(diào),，寒溫不適,，致使肝膽郁阻，疏泄失司,，均可導致脅痛,。按照《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于寒、熱,、瘀諸因?qū)е旅{痛的理論,，我在臨床上常把脅痛歸納為肝郁氣滯、肝脈瘀阻和肝膽濕熱三類,。

一,、肝郁氣滯

情志抑郁，暴怒傷肝,，悲哀氣結(jié),，肝失調(diào)達，疏泄不利,，氣阻絡(luò)痹,，而致脅痛。誠如《金匱翼·脅痛統(tǒng)論·肝郁脅痛》上說的：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒,，郁傷肝絡(luò),。”《雜病源流犀燭·肝病源流》也說：“氣郁,，由大怒氣逆,，或謀慮不決，皆令肝火動甚,，以致胠脅肋痛,。”肝郁氣滯脅痛的主要見癥是：脅肋疼痛,，以脹痛為主,，疼痛常隨情志變動而增減，并常伴食欲減少,，噯氣惡心,，苔薄，脈弦等候,。治宜疏肝理氣,，方用柴胡疏肝散加減。用柴胡疏肝,，配香附,、枳殼理氣；川芎活血,；芍藥,、甘草緩急止痛。脅痛甚者,，酌增青皮,、郁金、金鈴子,、元胡,，以增強理氣通絡(luò)止痛之作用；若肝氣橫逆,，脾運失常,，癥見脅痛而腸鳴腹泄者，可入防風,、扁豆,、蒼術(shù)、薏苡仁以泄肝健脾止瀉,；如兼胃失和降,，癥見脅痛而惡心嘔吐者,，可加旋覆花、代赭石,、半夏,、生姜、枳實,、竹茹以和胃止嘔,。

病案舉例：楊某，女,，46歲,。1971年7月22日初診：右上腹及脅肋陣陣疼痛，牽引右背及肩胛已有六天,，常泛惡。入某醫(yī)院住院,。西醫(yī)診斷為膽囊炎,，用消炎止痛藥無效，應(yīng)邀會診,。診時：右上腹及脅肋疼痛頗劇,，按之更甚。伴有噯氣惡心,，甚則嘔吐,。食欲減退，小便色黃,。舌質(zhì)紅而少苔,，脈象細弦。病系肝郁氣滯,，橫逆犯胃,，胃失和降。治宜疏肝理氣,，和胃止嘔,。處方：柴胡10克　黃芩10克　白芍12克　元胡6克　竹茹10克　枳殼10克　青皮、陳皮各6克　川楝子10克（3劑）,。7月25日二診：服上方3劑,，右上腹及脅肋痛均有減輕，已不牽引肩背,，惡心亦少,，自覺胸脘痞悶。氣滯稍減,，但肝胃未和,，再以原方去竹茹,，加香附10克、郁金10克續(xù)進,。7月28日三診：服上方3劑,，痛解思食，惡心已止,，胸脘痞悶已除,，精神亦振，舌紅轉(zhuǎn)淡,，布有薄白苔,。效不更方，去延胡索,、川楝子,。再服6劑，痊愈出院,?；颊咭杂疑细辜懊{肋痛為主癥，究其原因是由于肝膽二經(jīng)之氣與火易于串動,，胸脅為其分野,，故其疼痛，首先于脅肋及右上腹,，甚則牽引后肩及背胛,，噯氣、嘔逆,、滿悶,，此乃肝氣侮胃。故以疏肝理氣為主,，佐以和胃止嘔,，肝膽得以疏泄，胃降絡(luò)和,，其痛即止,，他癥亦除。

二,、肝脈瘀阻

氣為血帥,，血為氣母。氣行血亦行,，氣滯血亦滯,。氣郁日久，血行不暢,，肝脈瘀阻,，瘀血停積,，脅絡(luò)不暢，出現(xiàn)脅痛,。強力負重,，跌損受傷，瘀血停留,，脅絡(luò)被阻,，都可導致脅痛?！督饏T翼·脅痛統(tǒng)論·污血脅痛》：“污血脅痛者,，凡跌仆損傷，污必歸脅下故也,?！贝思础熬貌≡诮j(luò)，氣血皆窒”的意思,。氣滯與血瘀，是互相影響的,，氣滯可導致血瘀，血瘀亦可導致氣滯,，二者既能先后出現(xiàn),，亦可同時存在。那么如何區(qū)分呢,？張景岳講得清楚,，他說：“察其有形無形，可知之矣,。蓋血積有形而不移,，或堅硬而拒按；氣痛流行而無跡,，或倏聚而倏散,。”（《景岳全書·脅痛》）

氣滯脅痛多以脹痛為主,，且痛無定處,，游走無常，血瘀脅痛多以刺痛為主,，且痛有定處,，入夜尤甚，或脅肋下見癥塊,，舌質(zhì)紫暗,，并有瘀點,，脈象沉澀,。脹則氣滯,，刺則血瘀，這是區(qū)分二者的要領(lǐng),。治療血瘀脅痛，應(yīng)以疏肝理氣解郁,，化瘀活絡(luò)止痛為法。方可用柴胡疏肝散合金鈴子散加減主之,。

病案舉例：姜某，女,，23歲,。1977年8月19日初診：右脅疼，已有兩年,，近年尤重，甚則牽引后背肩胛,，痛如針刺,，納呆，食后脘脹,，不嘔不呃,，肢倦乏力，伴有偏頭痛,。二便正常,，經(jīng)來量多錯后，色暗帶有血塊,。肝功能檢查正常,，膽囊造影未見異常。舌質(zhì)紅,，尖有瘀點，苔薄而白,，脈急弦細,。病系肝郁氣滯日久，肝脈瘀阻作痛,。治宜疏肝理氣解郁,，化瘀活絡(luò)止痛,。處方：柴胡10克　白芍10克　郁金5克　香附10克　川楝子10克　元胡5克　甘草6克　丹參12克　生牡蠣12克（先煎）　青皮、陳皮各5克　枳殼10克（6劑）,。9月2日二診：服藥6劑,，脅背痛顯著減輕，偏頭痛亦有好轉(zhuǎn),。唯食后脘脹未解,。再以前方去甘草加焦三仙為治。上方續(xù)進6劑,，病痊愈,。兩月后隨訪，未曾復發(fā),?；颊呙{痛如刺，舌有瘀點,，此乃血瘀脅痛的主證,。關(guān)于偏頭痛的發(fā)作，亦為肝經(jīng)氣火上擾所致,。因此,，著重于疏肝理氣解郁，化瘀活絡(luò)止痛,。方宗柴胡疏肝散合金鈴子散出入,，佐以通絡(luò)止痛化瘀之丹參、郁金,、生牡蠣等味,，藥對病機,，故兩年沉疴,，僅服藥10余劑而收全功。

三,、肝膽濕熱

外邪內(nèi)侵,，或飲食失調(diào)，以致濕熱蘊積于肝膽,，脈絡(luò)失和,，疏泄失司，也可以引起脅痛,。肝膽濕熱的脅痛主要見癥是：脅痛陣陣,，寒熱往來，胸悶納呆,，口苦咽干,，惡心嘔吐,，目赤或黃，軀體色黃,，小便短赤（大便干結(jié)）,。舌苔黃膩，脈弦數(shù),。治宜疏泄肝膽,，清熱通腑。方用大柴胡湯隨癥加減,。柴胡疏肝,，可透達少陽之邪外出；黃芩清泄少陽,，清熱除煩,；大黃瀉熱通腸，行瘀破積,；三藥配伍,，能解蘊積于肝膽之濕熱。白芍柔肝止痛,；枳實破氣消積,，與諸藥配合，能除脅痛苦滿,、心煩和寒熱往來之癥,。半夏、生姜可和胃降逆止嘔,。因此,，用大柴胡湯隨癥加減，治濕熱蘊結(jié)于肝膽之脅痛,，效果較為理想,。

病案舉例：胡某，女,，29歲,。1977年8月30日初診：陣發(fā)性右脅疼痛已歷兩年余。初起每年疼痛二三次,，近一年中每月疼痛一兩次,，痛甚如絞，難以忍受,，伴有惡寒發(fā)熱,，嘔吐苦酸水液，曾住院治療，疑為慢性膽囊炎,、膽石癥,，未做膽囊造影。經(jīng)消炎止痛處理后疼痛緩解,。近日病又復發(fā),，右脅疼痛，波及胃脘,，有時噯氣或嘔吐惡心,，納差，神疲,，口苦咽干,，大便干結(jié)，三四日一次,，小便短赤,。舌尖紅苔根黃膩，脈象弦細,。病屬肝膽濕熱,，失于疏泄，陽明燥屎內(nèi)結(jié),，腑行不暢,。治宜疏肝泄膽，清熱通腑,。處方：柴胡12克　黃芩10克　白芍12克　枳實10克　茯苓12克　金錢草30克　梔子10克　大黃10克　生姜10克　當歸10克（6劑）,。9月6日二診：服上藥6劑，右脅疼痛減輕,，噯氣嘔吐亦除,，腑氣已通，初硬后溏,，每日1次,，胃已不痛，但有脹滿感,，小便仍黃,，舌尖紅,，苔轉(zhuǎn)薄白,、脈弦細。查肝功能正常,。再以原方增刪,，減大黃之量，去梔子、生姜,，加大腹子皮,、車前子。9月23日三診：服上方5劑后,，疼痛基本消失,，胃脘脹滿亦有減輕。自覺上方有效未來就診,，又照原方服6劑后,，右脅痛止，胃脹近消,，唯納谷不香,，神疲乏力，大便溏薄,。去大腹皮,、大黃、金錢草,，減柴胡,，入山藥、扁豆,、神曲,，以健脾胃，鞏固療效,。上藥又進6劑,，諸病痊愈，3個月后隨訪病未復發(fā),。本證脅痛,，伴有寒熱，口苦咽干,，脘痛,，納呆，便結(jié),，尿赤,，苔黃膩等候，都是由于肝膽濕熱蘊結(jié)引起的,，其中寒熱,、口苦咽干等為少陽證，胃脘脹痛,，區(qū)惡納呆,、大便秘結(jié),、小便短赤、舌苔黃膩等為陽明腑實證,。故用大柴胡湯加減,，以疏利肝膽，清熱通腑,，入茯苓,、金錢草、梔子以清利濕熱,，加當歸配合白芍以養(yǎng)血和營止痛,，這樣內(nèi)通外攘，濕熱清,，肝疏利,，氣血暢，故諸癥均消,，療效頗佳,。

混淆之候，必須詳加細別

“心病者,，胸中痛,，脅支滿，脅下痛,，膺背肩甲間痛,，兩臂內(nèi)痛”（《素問·臟氣法時論》）?！秲?nèi)經(jīng)》上講的這一種由于心血瘀阻所引起的脅痛,，同肝膽病變引起的脅痛，容易混淆,，必須詳細辨別,。就我自己的臨床體會來說，我認為二者的區(qū)別有這樣四點：

1.二者都有脅痛和胸痛的病證,，但前者多以胸痛為主,，后者多以脅痛為主。

2.前者常伴心悸,、氣短,、面青、唇爪青紫等心經(jīng)病證候,；后者往往伴有納呆,、吐惡等脾胃病癥狀。

3.前者疼痛,，往往呈陣發(fā)性,，常與氣候變化有關(guān)；后者疼痛每因情志變化而增減,。

4.前者胸痛,，常沿左臂手少陰及手太陰經(jīng)放射；后者脅痛往往牽引少腹為多見,。

總之,，只要抓住胸痛還是脅痛這一主癥，同時詳細審察其他癥狀,，二者是完全可以區(qū)別的,。

備注:本文選自《董建華臨證治驗錄》，董建華原著,，董乾乾,、饒蕓整理，中國北京·中國中醫(yī)藥出版社2018年出版,。圖片,、文字均源自網(wǎng)絡(luò)，特表謝意,。如有意進一步深入學習,，請在正規(guī)渠道購買正版圖書。本公眾號致力于傳播中醫(yī)文化知識,，引用之旨在學習交流,，版權(quán)仍歸相關(guān)權(quán)利人所有。請尊重知識與勞動,，轉(zhuǎn)載請保留版權(quán)信息,。如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系,，我們會在收到通知后第一時間刪除,。