結(jié)直腸癌是全世界常見的惡性腫瘤之一，目前其發(fā)病率位列男性惡性腫瘤的第三位以及女性惡性腫瘤的第二位,。肝臟為結(jié)直腸癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官,，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移已經(jīng)成為結(jié)直腸癌患者致死的主要原因。就目前的研究結(jié)果顯示,，大約有50%的結(jié)直腸癌患者的病程中會(huì)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移,，其中約20%的患者會(huì)在確診的同時(shí)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。 對(duì)于同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(synchronous colorectal cancer liver metastasis,，sCRLM)的治療方法,，目前仍將手術(shù)切除作為首選的治療，并且據(jù)報(bào)道獲得根治性切除并輔以綜合治療的患者,，其5年生存率可達(dá)50%左右,。但不幸的是,，目前僅有10%～25%的患者能夠接受手術(shù)治療，且術(shù)后的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～75%,，大多數(shù)為術(shù)后1年內(nèi)的早期復(fù)發(fā),。由于海量的臨床證據(jù)以及新的療法的提出，對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌的治療方案隨時(shí)在更新,，放化療方案,、化療周期、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇以及各個(gè)治療方案之間的銜接等是目前多學(xué)科會(huì)診討論的關(guān)鍵所在,。 雖然多學(xué)科會(huì)診強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的診療特色,，但是它的目標(biāo)仍是盡量凝聚共識(shí)、達(dá)成一致,，最后落實(shí)到臨床流程中去,。理想情況下疾病的進(jìn)程和治療效果都需要客觀工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分工具的應(yīng)用可以保證治療的一致性以及協(xié)助規(guī)范化治療方案的確定,。本文旨在對(duì)目前sCRLM常用評(píng)分工具作一綜述,，并探討肝轉(zhuǎn)移病灶同期、分期手術(shù)的最新臨床報(bào)道與爭(zhēng)議,，以期對(duì)該領(lǐng)域的臨床實(shí)踐有所啟發(fā),。 1 術(shù)前預(yù)后評(píng)分系統(tǒng) 自從20世紀(jì)末開始，臨床上提出了許多的術(shù)前預(yù)后評(píng)分系統(tǒng),，有的評(píng)分系統(tǒng)運(yùn)用方便,，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，被廣泛的推廣應(yīng)用,；有的評(píng)分系統(tǒng),，因?yàn)檫m應(yīng)人群范圍窄，預(yù)測(cè)能力較差,，提出后逐漸被淘汰,；近年來(lái)，越來(lái)越多的sCRLM獨(dú)立預(yù)后因素被提出,，更新的評(píng)分系統(tǒng)和方法再次被提出,。下文將對(duì)有代表性的系統(tǒng)進(jìn)行介紹。 1996年,，Nordlinger等率先提出了Nordlinger評(píng)分系統(tǒng)：年齡,、最大轉(zhuǎn)移灶大小、癌胚抗原水平,、原發(fā)腫瘤的分期,、無(wú)病間隔、肝結(jié)節(jié)數(shù)以及手術(shù)部位邊緣腫瘤細(xì)胞殘留,，每個(gè)因素1分,，根據(jù)總分分為低風(fēng)險(xiǎn)組(0～2分),、中風(fēng)險(xiǎn)組(3～4分)以及高風(fēng)險(xiǎn)組(5～7分)，3組的2年生存率分別為79%,、60%和43%,。 Fong臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，目前運(yùn)用最廣泛也是最早提出的預(yù)后評(píng)估模型之一,，于1999年被Fong等提出,。手術(shù)切緣陽(yáng)性、肝外病變,、原發(fā)灶的淋巴結(jié)陽(yáng)性,、原發(fā)至轉(zhuǎn)移間隔<12個(gè)月、肝腫瘤>1個(gè),、最大肝腫瘤直徑>5 cm,、癌胚抗原水平>200 ng/mL，每一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)賦予1分,，0,、1、2,、3,、4、5分患者的5年預(yù)測(cè)生存率分別為60%,、44%,、40%、20%,、25%,、14%。 根據(jù)總分的多少分為低危組(≤2分)和高危組(>2分),，低危組有著相對(duì)較好的遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)果,，手術(shù)切除無(wú)疑是這類患者首選的治療方式，高危組通常預(yù)后較差,，應(yīng)該謹(jǐn)慎進(jìn)行手術(shù)切除，不推薦在沒有輔助治療的情況下進(jìn)行單獨(dú)的手術(shù)切除,。其預(yù)測(cè)能力也被之后的研究證實(shí),，甚至有學(xué)者根據(jù)Fong臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分提出，高危組患者能從新輔助化療中受益,，可避免直接手術(shù)后出現(xiàn)疾病的進(jìn)展,，而低危組患者則未能從中獲益，推薦直接手術(shù)治療,。 貝辛斯托克預(yù)測(cè)指數(shù)(Basingstoke predictive index, BPI)被Rees等提出,，他們發(fā)現(xiàn)的獨(dú)立預(yù)后因素有：肝轉(zhuǎn)移灶>3個(gè),、原發(fā)灶淋巴結(jié)陽(yáng)性、原發(fā)腫瘤低分化,、肝外轉(zhuǎn)移,、腫瘤直徑≥5 cm、癌胚抗原>60 ng/mL以及切緣陽(yáng)性,，根據(jù)影響權(quán)重對(duì)因素進(jìn)行賦值,，提出BPI術(shù)前、術(shù)后評(píng)分系統(tǒng),，其中術(shù)前與術(shù)后的0,、5、10,、15,、20、25,、30分的5年預(yù)測(cè)生存率分別為66%,、51%、35%,、21%,、12%、5%,、2%和64%,、49%、34%,、21%,、11%、5%,、2%,。 以上的評(píng)分系統(tǒng)基于腫瘤的臨床病理學(xué)表現(xiàn)，提出了囊括腫瘤的大小,、數(shù)目,、手術(shù)切緣等因素形成的便捷有效的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，多年來(lái)被廣泛應(yīng)用,。但是近年來(lái)有學(xué)者對(duì)上述評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)能力提出了質(zhì)疑,，他們認(rèn)為，隨著對(duì)sCRLM的認(rèn)識(shí)及治療方法的提高,，傳統(tǒng)的臨床評(píng)分系統(tǒng)可能已經(jīng)不再適應(yīng)于指導(dǎo)目前的治療,。例如根據(jù)傳統(tǒng)的評(píng)分系統(tǒng)，多發(fā)的腫瘤甚至雙葉轉(zhuǎn)移往往預(yù)示著不良的預(yù)后,，但是隨著化療方案療效的提升,，已有報(bào)道指出,，對(duì)于部分腫瘤負(fù)荷重，但是接受新輔助化療或者轉(zhuǎn)化治療后再進(jìn)行R0切除的患者,，也可以獲得同腫瘤負(fù)荷低的患者相似的預(yù)后,。 再者，越來(lái)越多的研究開始重視分子標(biāo)志物對(duì)腫瘤預(yù)后的影響,，例如KRAS突變就與腫瘤細(xì)胞遷移和侵襲有關(guān),。基于傳統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng)的上述不足,，Xing等近年提出了腫瘤生物學(xué)評(píng)分系統(tǒng)(Tumor biology score,，TBS)。系統(tǒng)將KRAS突變,、Fong臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)>2分和術(shù)前化療反應(yīng)差分別賦值1分,，TBS評(píng)分0、1,、2,、3分的患者5年總生存率分別為63.7%、49.6%,、33.3%和14.1%,。系統(tǒng)綜合了腫瘤的臨床特征、生物學(xué)特征以及對(duì)化療的療效反應(yīng),，可以更準(zhǔn)確的反映腫瘤的生物學(xué)行為,，幫助我們更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者預(yù)后，值得進(jìn)行廣泛地驗(yàn)證并推廣,。 就目前而言,，F(xiàn)ong臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)仍是目前最廣泛使用的決策輔助工具，但其在新輔助治療后肝臟病灶發(fā)生變化,、肝臟復(fù)發(fā)性病灶等臨床具體場(chǎng)景中仍缺乏指導(dǎo)意義,，且隨著對(duì)獨(dú)立預(yù)后因素了解的不斷加深，上述的評(píng)分系統(tǒng)并不能全面的反映每一因素對(duì)預(yù)后的影響,。并且隨著治療手段的發(fā)展,，目前已經(jīng)出現(xiàn)了越來(lái)越多的治療組合及順序，就目前的術(shù)前預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)而言,，尚未出現(xiàn)一種能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)預(yù)后并明確到底該如何選擇治療組合的系統(tǒng),，我們還是應(yīng)該繼續(xù)深入研究，盡可能地做到對(duì)每一患者進(jìn)行個(gè)體化地預(yù)測(cè),，開展個(gè)體化的治療方法。 2 同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)方式的選擇 對(duì)于原發(fā)灶存在穿孔,、梗阻,、出血等癥狀時(shí),，目前的指南均推薦行分期手術(shù)治療，優(yōu)先手術(shù)處理原發(fā)灶,，根據(jù)術(shù)中情況切除原發(fā)灶,、造瘺、留置支架等控制原發(fā)灶癥狀,，待患者情況允許再二次手術(shù)處理轉(zhuǎn)移灶,。但是對(duì)于大多數(shù)原發(fā)灶無(wú)癥狀，轉(zhuǎn)移灶可切除的sCRLM患者,，到底該進(jìn)行同期切除,，還是先切除原發(fā)灶再行肝轉(zhuǎn)移灶，或是先切除肝轉(zhuǎn)移灶再處理原發(fā)灶,，目前仍存在爭(zhēng)議,。 2.1 同期手術(shù)切除 有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶均可切除且手術(shù)難度不高的患者,，沒有必要進(jìn)行第二次手術(shù)干預(yù),，同期手術(shù)縮短了累計(jì)住院時(shí)間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率和累計(jì)成本,，并且同期手術(shù)在遠(yuǎn)期生存方面,，較分期手術(shù)組并無(wú)明顯差別。Lykoudis等的Meta分析也發(fā)現(xiàn)同期切除,、原發(fā)灶優(yōu)先切除或肝轉(zhuǎn)移灶優(yōu)先切除這三種手術(shù)方式的預(yù)后是一致的,。Feng等對(duì)2項(xiàng)研究共4 494例患者進(jìn)行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)同步切除和分步切除有相似的術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率,，且長(zhǎng)期總體生存和無(wú)病生存也無(wú)差異,，前者僅在術(shù)后肺部并發(fā)癥方面有優(yōu)勢(shì)。 從他們的研究中可以發(fā)現(xiàn),，同時(shí)性切除的確可以使肝臟轉(zhuǎn)移瘤負(fù)荷較低的患者生存獲益,，并且同時(shí)切除可以減少腫瘤進(jìn)展的時(shí)間，患者能夠更快地恢復(fù)以便能夠盡早地接受全身治療,。從目前的共識(shí)來(lái)看,，能否同期手術(shù)切除主要取決于轉(zhuǎn)移灶的負(fù)荷大小以及肝臟切除的范圍。對(duì)于原發(fā)灶沒有癥狀,，肝臟手術(shù)不復(fù)雜,，是同期切除的最佳指征，應(yīng)該盡可能的選擇腔鏡手術(shù)處理原發(fā)灶,，然后對(duì)轉(zhuǎn)移灶行局部病灶切除術(shù),。 但是，同期手術(shù)目前也存在一定的難點(diǎn)，首先就是治療的一致性難以得到保障,，何為原發(fā)灶以及肝臟手術(shù)是否復(fù)雜取決于不同中心的經(jīng)驗(yàn),，手術(shù)指征的把握尚未有一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)出現(xiàn)為了'同期手術(shù)'而手術(shù)的可能,；其次,，圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥(如腹腔感染、吻合口瘺等)的出現(xiàn)可能會(huì)延遲患者康復(fù),，影響后續(xù)化療,，進(jìn)而影響綜合治療的療效。因?yàn)槟壳皶簳r(shí)還沒有證據(jù)學(xué)等級(jí)高的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)出現(xiàn),，所以在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)推薦哪一種治療方式優(yōu)先以前,，暫時(shí)還不能否定任何一種治療方式，對(duì)于經(jīng)過(guò)謹(jǐn)慎選擇的患者,，可以進(jìn)行同期手術(shù)切除,，根據(jù)情況進(jìn)行新輔助化療或術(shù)后輔助化療。 2.2 分期手術(shù)切除 2.2.1 優(yōu)先原發(fā)灶切除 理論上,，原發(fā)部位的腫瘤被認(rèn)為是腫瘤和癥狀的來(lái)源,，優(yōu)先切除原發(fā)灶的主要好處是避免原發(fā)的結(jié)直腸癌出現(xiàn)相應(yīng)癥狀并減少化療期間可能的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。而且因?yàn)楫悤r(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)順序就是先切除原發(fā)灶,，再切除轉(zhuǎn)移灶,，已經(jīng)實(shí)施多年，且安全有效,，同樣可適用于sCRLM患者,。據(jù)報(bào)道，傳統(tǒng)的手術(shù)順序切除后的患者,，其術(shù)后5年生存率可達(dá)26%～57%,，手術(shù)的累計(jì)并發(fā)癥(Ⅰ期加Ⅱ期)發(fā)生率為28%～56%，術(shù)后病死率<1%,。 2.2.2 優(yōu)先切除肝轉(zhuǎn)移灶 部分學(xué)者認(rèn)為,，結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移是通過(guò)原發(fā)灶、淋巴結(jié),、肝臟,、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的過(guò)程逐步發(fā)生的，疾病的全身轉(zhuǎn)移可能來(lái)自于肝臟而不是原發(fā)腫瘤,。并且有證據(jù)指出,，潛在可切除或不可切除的肝轉(zhuǎn)移瘤是患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，若按照傳統(tǒng)的手術(shù)順序,，腸道手術(shù)后出現(xiàn)肝臟進(jìn)展,，患者預(yù)后將更差。再者，肝臟手術(shù)比腸道手術(shù)恢復(fù)更快,，等待進(jìn)行輔助化療的時(shí)間更短,，有益于綜合治療,。 從Mentha等的研究中可以得出,，其治療完成率分別高達(dá)88.2%和93.3%，遠(yuǎn)高于此前報(bào)道的傳統(tǒng)治療手段,；并且de Jong等和Brouquet等的研究分別得出同期切除,、傳統(tǒng)的方式切除以及轉(zhuǎn)移灶優(yōu)先切除的安全性以及對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響無(wú)明顯差別。最后,，肝臟病灶的處理有著豐富的局部治療手段可供選擇,，病灶處理更加靈活，且肝臟的復(fù)發(fā)容易監(jiān)測(cè),，第一次術(shù)后如果發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)還可以在原發(fā)灶手術(shù)時(shí)同期處理,，且對(duì)于肝臟復(fù)發(fā)病灶再次手術(shù)后仍可獲得可觀的療效。對(duì)于發(fā)現(xiàn)時(shí)即出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移瘤負(fù)荷較重的患者而言,，優(yōu)先肝切除手術(shù)的確是一個(gè)更加合適的選擇,，但是因?yàn)槟壳暗难芯繄?bào)道較少，其手術(shù)的適應(yīng)證及臨床預(yù)后仍待更多的證據(jù)支撐,。 3 小結(jié) 對(duì)于sCRLM患者,，臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)仍是目前最廣泛使用的決策輔助工具，但其在新輔助治療后肝臟病灶發(fā)生變化,、肝臟復(fù)發(fā)性病灶等臨床具體應(yīng)用中仍缺乏指導(dǎo)意義,，有必要繼續(xù)開發(fā)預(yù)后評(píng)估工具促進(jìn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的個(gè)體治療；對(duì)于手術(shù)方式的選擇,，對(duì)于同期手術(shù)患者仍需仔細(xì)挑選,，若為了'同期手術(shù)'而放棄'分期手術(shù)'，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,，延長(zhǎng)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,，影響后續(xù)化療銜接，甚至影響患者的生存獲益,；對(duì)于分期手術(shù)而言,，若轉(zhuǎn)移瘤負(fù)荷較重，應(yīng)該選擇'肝臟優(yōu)先'的方案,，但目前的研究報(bào)道較少,，其手術(shù)的適應(yīng)證及臨床預(yù)后仍待更多的證據(jù)支撐。
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