腦高灌注綜合征（CHS）是一種在血管重建手術(shù)后的臨床綜合征,。來(lái)自國(guó)立臺(tái)灣大學(xué)的Yen-Heng Lin對(duì)CHS的流行病學(xué),，診斷和治療的最新研究進(jìn)展及目前存在的問(wèn)題進(jìn)行綜述，發(fā)表在2020年的Neurointerventional surgery雜志,。

【Ref：Lin Y. Journal of NeuroInterventional Surgery 2020;12:788-793.】

腦高灌注綜合征（CHS）首先在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）后被觀察到,，是一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常與與血壓升高有關(guān),，臨床上表現(xiàn)為頭痛,，神經(jīng)功能缺損和非腦缺血引起的癲癇發(fā)作,。

搜索策略和選擇標(biāo)準(zhǔn)

使用PubMed搜索CHS研究，以“cerebral hyperperfusion”為關(guān)鍵字,，搜索內(nèi)容僅限于臨床報(bào)道,，臨床研究，臨床試驗(yàn)和綜述,。搜索日期至2019年8月30日,，共檢索到1490篇文獻(xiàn)。使用PRISMA流程圖進(jìn)行指導(dǎo),，先對(duì)對(duì)標(biāo)題和摘要進(jìn)行了審查,，去除重復(fù)，煙霧病或搭橋手術(shù),、體外研究和非英語(yǔ)文獻(xiàn),。在對(duì)135文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀后，最終納入56項(xiàng)研究,。

腦高灌注綜合征概述

臨床和影像學(xué)表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)輕重不一,，大部分患者癥狀較輕，少數(shù)則可威脅生命,。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括嚴(yán)重頭痛（病變側(cè)同側(cè)或彌漫性）,、眼部和面部疼痛。少見(jiàn)表現(xiàn)包括局灶性神經(jīng)功能缺損,，癲癇發(fā)作和意識(shí)喪失,。 CAS后CHS發(fā)生明顯早于CEA，原因不詳,。
CAS后12小時(shí)和CEA后6天CHS發(fā)生率最高,。

頭顱影像上可表現(xiàn)為斑片狀或彌漫性腦白質(zhì)水腫，主要累及頂葉后枕葉,，局灶性梗塞和點(diǎn)狀出血（圖1和圖2）,，在MRI上更敏感。但是,，影像學(xué)陰性結(jié)果不能排除CHS,。

圖1：頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）后的腦過(guò)度灌注綜合征。（A）CT顯示左顳頂枕葉上局部溝回腫脹,。（B）CTA顯示相同區(qū)域的充血,。（C）T2 FLAIR顯示區(qū)域腫脹，無(wú)缺血性卒中表現(xiàn)（未顯示）,。（D）ASL顯示在同一區(qū)域相對(duì)灌注過(guò)度,。通過(guò)嚴(yán)格控制血壓，幾天后患者情況好轉(zhuǎn),。（E）6個(gè)月隨訪T2 FLAIR顯示腦腫脹緩解,。

圖2：急性血管閉塞成功再通后的過(guò)度灌注,。術(shù)后24小時(shí)MR檢查提示（A）T2 FLAIR顯示右顳顳葉腫脹處局部高信號(hào)（箭頭）。（B,，C）DWI和ADC顯示出急性皮質(zhì)梗塞（箭頭）和白質(zhì)水腫,。（D）SWI顯示了局灶性腫脹（大箭頭）和點(diǎn)狀出血（小箭頭）。

影像檢查在CHS的評(píng)估和診斷中起到重要作用,。TCD是目前應(yīng)用最廣泛的方法之一,，通過(guò)測(cè)量MCA的血流速度，反映腦血流情況,，TCD的缺點(diǎn)主要在于依賴操作者的技術(shù)以及可能存在成像質(zhì)量不佳,。其他評(píng)估腦血流和灌注的影像方法包括CTP、SPECT,，PWI,。CTP成像速度快，在危重患者中可行性高,，且目前商業(yè)化分析軟件成熟,。新的MRI技術(shù)如ASL和定量MRI無(wú)需造影劑。目前也有研究應(yīng)用彩色編碼DSA,、定量DSA,、C臂腦血容量評(píng)估進(jìn)行圍術(shù)期CHS影像評(píng)估和預(yù)測(cè)。

圖3：右頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后9天出現(xiàn)癲癇發(fā)作,，當(dāng)時(shí)血壓為158/100 mm Hg,。（A）CTA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈支架內(nèi)無(wú)血栓形成。（B）平掃CT顯示右頂葉溝回不清和皮層下低密度,。（C）CTP顯示右大腦皮質(zhì)的腦血流量增加,。（D）CTA顯示了右大腦中動(dòng)脈的多支皮層分支擴(kuò)張。

影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

使用腦灌注定量評(píng)估的影像學(xué)方法如SPECT,、氙增強(qiáng)CT評(píng)估,，若血管再通后該血管供血區(qū)腦血流較術(shù)前增加＞100%，考慮診斷CHS,，但該方法需要評(píng)估術(shù)前腦灌注情況,。也有研究采用雙側(cè)半球灌注對(duì)比，但這不適用于對(duì)側(cè)腦動(dòng)脈狹窄疾病的患者,。

通過(guò)TCD評(píng)估腦血流速度,，與術(shù)前相比,，術(shù)后大腦中動(dòng)脈平均流速增加1.5倍或2.0倍可預(yù)測(cè)CHS發(fā)生,。基于CTP的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：術(shù)后CBV增加，MTT下降（ ＜2s或＞4s ）,，局部CBF和CBV增加,，或MTT下降伴TTP下降,。

目前CHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)多，依賴不同的檢測(cè)手段,，因此有必要對(duì)不同血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估手段對(duì)CHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一,。

病理生理

多種病理生理機(jī)制參與CHS的發(fā)生，其中腦自主調(diào)節(jié)功能損害是目前廣為接受的機(jī)制,。腦自動(dòng)調(diào)節(jié)使腦血流在一定血壓波動(dòng)范圍內(nèi)維持穩(wěn)定,，包括肌源性成分和神經(jīng)源性成分。血管平滑肌首先隨著血流改變發(fā)生收縮或舒張,，若超過(guò)血管平滑肌的調(diào)節(jié)范圍,，剩余的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能取決于交感神經(jīng)系統(tǒng)。在慢性缺血性腦中,，腦自主調(diào)節(jié)功能受損,，當(dāng)灌注壓增大時(shí)，小動(dòng)脈和毛細(xì)血管容易破裂和出血,。側(cè)枝循環(huán)完善者小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的損傷較輕,，CHS風(fēng)險(xiǎn)下降。

第二個(gè)理論是自由基損傷,。在缺血再灌注過(guò)程中,，自由基可導(dǎo)致血管舒張、血管通透性增加,。ROS可損傷腦血管內(nèi)皮細(xì)胞,，導(dǎo)致圍術(shù)期CHS發(fā)生。

第三個(gè)理論是壓力感受器反射損害,。頸動(dòng)脈手術(shù)中對(duì)頸動(dòng)脈體的影響可導(dǎo)致壓力感受器受損,。另一個(gè)較少提的理論是三叉血管反射?？s血管物質(zhì)可使三叉血管系統(tǒng)釋放血管活性神經(jīng)肽,，引起腦血流增加，血管張力恢復(fù)基線水平,。

發(fā)生率和危險(xiǎn)因素

文獻(xiàn)報(bào)道CAS 后CHS的發(fā)生率為1.16%（0.44-11.7%）,，腦出血的發(fā)生率尾部0.74%（0.36-4.5%）。有一篇系統(tǒng)綜述分析了218144例CEA和18393例CAS,，發(fā)現(xiàn)相對(duì)CAS,，CEA圍術(shù)期CHS風(fēng)險(xiǎn)更高，兩者圍術(shù)期腦出血風(fēng)險(xiǎn)相似,，但該綜述中CEA研究發(fā)表年份較早,。

CHS發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄≥90%，對(duì)側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄和長(zhǎng)期高血壓病史,，同時(shí)合并以上3個(gè)因素的患者圍術(shù)期CHS的發(fā)生率可達(dá)16%,。其他報(bào)道的因素包括腦血管儲(chǔ)備功能受損,、女性、慢性腎病,、反復(fù)腦出血,、術(shù)區(qū)存在腦部病灶、小血管病,。

側(cè)枝循環(huán)不良增加CHS的風(fēng)險(xiǎn),，因此，臨床上應(yīng)將反復(fù)TIA,、血流動(dòng)力學(xué)受損導(dǎo)致卒中,、重度狹窄、Willis環(huán)不完整,、腦灌注受損的患者視為CHS高危,。

預(yù)防與治療

• 嚴(yán)格控制血壓：大多數(shù)CAS研究建議術(shù)后血壓＜140/90mmHg，CHS高?；颊撸?20/80mmHg,。對(duì)于無(wú)心血管疾病者，血壓的下限為90/60mmHg,。術(shù)后24小時(shí)至少每15分鐘測(cè)量一次血壓,，藥物首選靜脈短效降壓藥，拉貝洛爾和可樂(lè)定可降低腦血流,，可作為首選藥物,。尼卡地平雖然可導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，但由于易于進(jìn)行劑量滴定,，臨床上更為方便,。降壓治療維持時(shí)間目前尚無(wú)定論，本綜述作者建議在血壓監(jiān)測(cè)至少維持到術(shù)后1月,，直至腦子動(dòng)調(diào)節(jié)功能恢復(fù),。

• 其他預(yù)防措施：腦梗死急性期延遲手術(shù)，采用局麻,，頸動(dòng)脈支架分期手術(shù),，自由基清除劑（如依達(dá)拉奉）可能有效，但目前尚無(wú)RCT研究評(píng)估其有效性及安全性,。

• CHS的治療：目標(biāo)是避免并發(fā)癥及提供最佳支持治療,，包括鎮(zhèn)靜、過(guò)度通氣,、治療發(fā)熱,、甘露醇及高滲鹽水治療腦水腫、治療癲癇、腦出血的外科治療等等,。

特殊情況中的腦過(guò)渡灌注綜合征

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化

在SAMMPRIS試驗(yàn)后，顱內(nèi)動(dòng)脈支架的應(yīng)用減少,，在9篇病例數(shù)＞50例的顱內(nèi)動(dòng)脈支架研究中,，非技術(shù)相關(guān)腦出血的風(fēng)險(xiǎn)為2.6%。

圖4 LMCA狹窄導(dǎo)致反復(fù)左側(cè)腦梗死的患者,。（A）CTP（CBF）顯示流向左大腦中腦動(dòng)脈（包括核殼）區(qū)域的血流減少,。在（B）血管成形術(shù)和支架植入之前和之后（C）進(jìn)行的造影。盡管手術(shù)后血壓被控制在約120/80 mm Hg,，患者仍出現(xiàn)左側(cè)頭痛,。六個(gè)小時(shí)后醫(yī)師喪失，CT提示左側(cè)腦出血破入腦室（D）,。診斷為腦高灌注綜合征并發(fā)顱內(nèi)出血,。

急性缺血性卒中

在診斷EVT相關(guān)CHS時(shí)，需首先排除技術(shù)因素如導(dǎo)絲穿孔,。使用影像檢查,，尤其是MRI，評(píng)估CHS的影像表現(xiàn),，如血管供血區(qū)的腦腫脹,、血管壁外出血，閉塞血管遠(yuǎn)端出血,。一篇研究使用ASL檢查,，發(fā)現(xiàn)48%（13/27）成功取栓的患者出現(xiàn)CHS。CHS與24小時(shí)更差的NIHSS評(píng)分,，更長(zhǎng)的意識(shí)障礙時(shí)間,、DWI上更低的ASPECT評(píng)分，更多的出血轉(zhuǎn)化和90天預(yù)后不佳相關(guān),。

圖5：LMCA  M1段閉塞（A）取栓治療,。mTICI 3分（B）。24小時(shí)的隨訪CT（C）顯示LMCA區(qū)域中的皮質(zhì)腫脹,，伴有皮質(zhì)點(diǎn)狀出血,。考慮腦過(guò)度灌注綜合征,?；颊叩?0天mRS 為4分。

急性缺血性卒中血管再通后的急性腦改變,，包括水腫和出現(xiàn),，有時(shí)也被描述為再灌注損傷（RI），而非CHS。RI發(fā)生的病理生理機(jī)制為血管再通后炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)包括白細(xì)胞浸潤(rùn),，中性粒細(xì)胞釋放氧化物和蛋白溶解酶,、細(xì)胞因子釋放、血腦屏障破壞,，活化的血小板和補(bǔ)體粘附到內(nèi)皮細(xì)胞,，釋放炎性介質(zhì)，導(dǎo)致“無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象,。RI和CHS有很多不同,，在急性缺血性卒中中，腦血管突然堵塞導(dǎo)致腦灌注喪失,，血管再通后靶血管重新打開(kāi),。而在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化疾病中，血管再通后血管分布區(qū)的腦組織仍存在慢性低灌注情況,。臨床上區(qū)分取栓后RI和CHS很困難,，難以僅憑單一方法鑒別。目前研究報(bào)道顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)急性缺血性卒中取栓后癥狀性腦出血的比例為2.5-11.1%,，高于栓塞性卒中,。目前推薦抗炎治療和神經(jīng)保護(hù)劑用于RI治療，但這些藥物對(duì)于CHS是否有效尚不明確,。

盡管取栓圍術(shù)期低血壓與更大的梗死體積和更差的臨床結(jié)局相關(guān),，制定術(shù)后最佳血壓時(shí)應(yīng)考慮CHS和RI。近期研究提示術(shù)后較低的血壓有利于功能預(yù)后,，且術(shù)后最初6小時(shí)是關(guān)鍵時(shí)期,。本文作者建議在取栓操作過(guò)程中備好靜脈降壓藥，在血管再通滿意后立即將收縮壓降至＜140mmHg,，并減少血壓波動(dòng)（SBP波動(dòng)最好＜20mmHg）,。

小結(jié)

CHS臨床表現(xiàn)多樣，從頭痛到神經(jīng)功能缺損,、腦出血,、癲癇，影像學(xué)有助于CHS診斷,， 術(shù)后立即進(jìn)行腦血流監(jiān)測(cè),，例如ASL或灌注掃描，可能有助于診斷CHS,。CHS的潛在機(jī)制尚不清楚,，大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)受損可能是最主要的機(jī)制。血管再通期間和后續(xù)的血壓控制對(duì)CHS預(yù)防似乎是有效的,。分期血管成形術(shù)可能是接受CAS的高?；颊叩奶娲煼?。顱內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)后也可能發(fā)生CHS，控制血壓仍然是合理的預(yù)防措施,。盡管很難區(qū)分RI和CHS,，取栓后降低血壓和血壓波動(dòng)可能是有益的。