直腸癌的術(shù)后，完整規(guī)范詳盡的病理診斷能夠協(xié)助臨床醫(yī)生更準確地了解腫瘤的個體生物學特征,，并預測患者的預后,，協(xié)助外科醫(yī)生評判手術(shù)的根治性,，協(xié)助放療科醫(yī)生評估放化療治療的敏感性，協(xié)助化療科醫(yī)生制定術(shù)后化療方案,。此外,，2011年美國國立綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）指南全面引入了'預后和預測'評估體系，作為手術(shù)后判斷腫瘤復發(fā)可能性以及預測治療效果和預后的依據(jù),，如環(huán)周切緣陽性,、有脈管浸潤及神經(jīng)周圍浸潤、新輔助治療反應差,、BRAF基因突變及微衛(wèi)星穩(wěn)定等都可以看作是高復發(fā)率,、預后差的指標，這些指標同樣也預示著術(shù)后需要更為積極且全面的輔助治療措施,。因此,，局部進展期直腸癌，特別是接受新輔助放化療后的直腸癌,，根治術(shù)后的樣本病理評估對判斷預后及指導后續(xù)治療具有至關(guān)重要的作用,。

1．標本的肉眼評估：

直腸標本離體30~60 min內(nèi)，沿腫瘤對側(cè)剪開腸管進行標記,、切開,、固定等初步處理，將腸管鋪平固定于木板或石蠟板上,，標本完全浸沒于4%甲醛溶液中充分固定,，標本的固定時間為8~48 h。取材時記錄腫瘤的特征,，包括大體類型（蕈傘型,、潰瘍型及浸潤型）、部位,、大小,、數(shù)目、浸潤深度,、腫瘤與兩側(cè)切緣以及環(huán)周切緣的距離。新輔助治療效果較好者,，標本無明確腫塊,，病變處僅存瘢痕，見圖1,。建議瘢痕處全部取材,，還需要描述周圍腸黏膜的改變，如潰瘍,、水腫,，往往治療反應較好的腫瘤,，清掃淋巴結(jié)時會發(fā)現(xiàn)腸周圍脂肪組織會變韌。切除標本若包含肛管和肛周皮膚,，應描述腫瘤有無累及,，皮膚有無改變，如濕疹樣改變和息肉形成,。淋巴結(jié)取材應按淋巴引流方向進行分組,，一般分為腫塊旁淋巴結(jié)、腸系膜淋巴結(jié)和尖淋巴結(jié),，記錄淋巴結(jié)大小和數(shù)目,。美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）和NCCN都規(guī)定淋巴結(jié)檢出數(shù)至少12枚，接受過術(shù)前治療的患者淋巴結(jié)可以低于12枚^[4],。

圖1 直腸癌新輔助治療后術(shù)后大體標本,，可見腫物完全退縮，形成瘢痕（箭頭）

2．標本的鏡下評估內(nèi)容：

病理報告鏡下內(nèi)容應包括組織學分級,、浸潤深度,、有無脈管和神經(jīng)束浸潤、切緣情況（包括近切緣,、遠切緣,、環(huán)周切緣）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（包括具體分組）,、癌結(jié)節(jié)情況,、新輔助治療后腫瘤退縮分級（tumor regression grading，TRG）,、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶有無化療反應及ypTNM分期,。其中TRG分級及ypTNM分期與患者后續(xù)治療密切相關(guān)，臨床最為關(guān)心,。

患者接受新輔助治療后,，腫瘤細胞退縮可出現(xiàn)多種組織學改變，如腫瘤細胞壞死凋亡,、纖維組織增生,、炎癥細胞浸潤、泡沫細胞聚集,、無細胞黏液產(chǎn)生并形成黏液池以及鈣化灶形成等,，見圖2。但不是所有的腫瘤治療后都會產(chǎn)生以上各種退縮反應,，纖維組織增生和炎癥細胞浸潤是最常見的組織學退縮改變,，為了評估腫瘤臨床治療效果，腫瘤退縮需定量分級。TRG是對新輔助化療后切除的腫瘤進行病理學評估,，以明確化療或靶向藥物對腫瘤的治療效果的定量分析,，并預測患者術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移情況。其最早被用于食管癌同期放化療后的療效評估^[5],；后逐漸用于直腸癌的療效評估?，F(xiàn)行對放化療后樣本的評估主要依據(jù)殘留腫瘤成分以及纖維化的比例來進行病理學退縮的分級。目前針對新輔助放化療后TRG評分方法主要有NCCN,、AJCC,、Becker、Mandard,、Dowrak/R?del,、期隆-凱特琳癌癥中心（MSKCC）及直腸癌消退分級（RCRG）等標準^{[4,5,6,7,8,9,10]}，見表1,。

圖2 直腸癌新輔助化療后腫瘤退縮反應組織學改變　2a.腫瘤細胞壞死凋亡,；2b.纖維組織增生；2c.炎癥細胞浸潤,；2d.泡沫細胞聚集,；2e.無細胞黏液產(chǎn)生并形成黏液池；2f.鈣化灶形成

Mandard分級標準于1994年提出并應用于食管癌同期放化療后療效的病理學評估,，將反應分級分為5級：TRG1,，無癌細胞殘留；TRG2,，癌細胞極少量殘留,；TRG3，纖維化反應超過癌細胞,；TRG4,，癌細胞超過纖維化反應；TRG5,，幾乎無反應^[5],。后將TRG2和TRG3合并為TRG2，TRG4和TRG5合并為TRG3,，即形成三級標準^[7],。Becker三級分級標準與Mandard三級分級極為相似，Becker分級中的TRG1b歸入TRG2,，即為Mandard三級分級^[8],。Dowrak/R?del五級標準是以纖維化區(qū)域25%和50%為節(jié)點，分為TRG0~4級,，無反應為TRG0級,，< 25%的腫瘤區(qū)域纖維化為TRG1級，25%~50%的腫瘤區(qū)域纖維化為TRG2,，>50%的腫瘤區(qū)域纖維化為TRG3級,，完全緩解為TRG4級^[9]。與Dowrak/R?del三級標準類似的還有MSKCC提出的標準,，以85%為分級點,，分為TRG1~3級^[10]。2011版NCCN指南四級評估標準中,，0級表示無癌細胞殘留,，1級表示僅見單個癌細胞或癌細胞簇，2級為纖維化反應超過殘余癌細胞,，3級為幾乎無纖維化,，可見大片癌殘留。AJCC四級分級中TRG2級較NCCN 2級更為寬泛,，囊括了AJCC-TRG3級的一部分,。各種TRG分級對于患者生存預后有獨立預測作用，療效反應佳的患者預后較好,，較少發(fā)生局部復發(fā),、遠處轉(zhuǎn)移，總生存期也更長^[3],。例如,，Dworak/R?del五級分級可以判斷局部晚期直腸癌患者術(shù)前放化療患者預后，TRG 4,、3,、2、1和0級患者3年無病生存率分別為100%,、85%,、82%、66%和33%（P < 0.01）^[11],。有研究通過對各系統(tǒng)的評價結(jié)果進行比較,，發(fā)現(xiàn)AJCC-TRG系統(tǒng)要優(yōu)于其他系統(tǒng)，可以更準確地預測直腸癌遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生,，是總生存,、無病生存、無局部復發(fā)生存及無遠處轉(zhuǎn)移生存的預后影響因素^[12],。但總體來說,，目前仍無一個公認的最佳TRG評分方法，實踐工作中較常使用的分級為AJCC和NCCN的TRG分級標準,。