|
57、傷寒發(fā)汗,，已解,。半日許復煩，脈浮數者,，可更發(fā)汗,，宜桂枝湯。 簡句：傷寒汗已解,。半日許復煩,，脈浮數，可更發(fā)汗宜桂枝 （1）,、傷寒論古今研究：【釋義】汗法為治表證之大法,，又有汗用桂枝，無汗用麻黃,，為治療中風與傷寒之定法,。從本條而言“傷寒發(fā)汗”是太陽傷寒證無疑，對太陽傷寒施汗法后,，若脈靜身和,，病無它覺，可知邪祛病愈,。今半日許復煩,，脈浮數，可知“發(fā)汗已解”是指暫時病者自覺癥狀消失,，實為余邪未盡,，故汗后時間不長病又復作,，當然也可能是病愈之時復感外邪為患。從脈浮可知病仍在表,，數為正邪交爭在表之象,，既病在表，可再行發(fā)汗,，宜桂枝湯,。為何用桂枝湯而不施麻黃湯呢？因首患太陽傷寒已用麻黃湯發(fā)汗,，使腠理疏松．再用麻黃湯恐發(fā)汗太過,，不但病邪不解，反會出現(xiàn)變證,。古人云：“病屬傷寒而亟,，宜桂枝湯法?！碑斎徊槐鼐心?，宜桂枝湯，并非主之,，若傷寒表實脈證未變,，仍可用之。 【選注】成無己：煩者,，熱也,。發(fā)汗身涼為已解，至半日許身復熱脈浮數者,，邪不盡也,，可更發(fā)汗，與桂枝湯,。 方有執(zhí)：傷寒發(fā)汗者,，服麻黃湯以發(fā)之之謂也；解,，散也,；復，重復也,。既解而過半日之久矣,，何事而復哉？蓋發(fā)汗不如法,，汗后不謹,，重新又有所復中也。蓋汗出過多,，則腠理反開,，護養(yǎng)不謹,，邪風又得易入，所以新又煩熱而脈轉浮數,，故日可更發(fā)汗,。更，改也（后學按：竅以為“再”字解更?。。?，言當改前法,，故日宜桂枝湯。桂枝湯者,，中風解肌之法,，微哉旨也。庸俗不省病加不愈之義,，不尊約制,，自肆粗莽，不喻汗法微似之旨,，騁以大汗為務,，病致變矣，反謂邪不盡,，汗而又汗,，輾轉增劇，卒致莫救,，不知悔悟,。噫！讀書不喻旨,，趙括鑒矣,，學醫(yī)廢人命，伊誰鑒耶,，傷哉,！ 。 錢潢：傷寒而用桂枝湯,，與上條同義,，言風寒并有之證，但以麻黃湯發(fā)汗,，則營邪去而解矣,，解后半日許復煩者，因在衛(wèi)之風邪未解故出,。若按其脈,，但浮數而不緊者,，則知寒邪已去矣。脈法云：浮則為風,，數則為熱,，是中風之陽邪未去，熱郁而煩也,，可更發(fā)其微似汗則解矣,，宜桂枝湯。 陳平伯：此必解半日后,，傷寒之表證已罷,，浮數之表脈尚存，此時煩擾不安,，由于病邪初解,，榮衛(wèi)新虛，正氣欲復而不得遽伸,，故不取麻黃發(fā)散,，而用桂枝和解之。 【討論】歷代注家對本條認識不一：如成氏認為是汗后體虛,，又感外邪而病,，錢氏認為是風寒并有之證，首用麻黃發(fā)汗,，營邪去而衛(wèi)邪在,，并對其煩認為是熱郁所致，陳氏認為僅有表脈而無表證,，煩屬煩擾不安等,。 綜上各家之說，均有其片面性,，我們認為本證的形成原因,，成、方氏之說均不可排除,，即汗后余邪未盡,，時過半日復燃，或者是汗后體虛,，又復感外邪而病桂枝證,，故宜桂枝湯。強調任何一方面原因,，都非仲景之義,，至于陳氏言僅有表脈而無表證之說，恐未領仲師詳脈略證之法,。51條“脈浮者,，病在表,，可發(fā)汗，宜麻黃湯,?！保?2條“脈浮而數者,，可發(fā)汗,，宜麻黃湯?！?3條“太陽病,，外證未解，脈浮弱者,，當以汗解，宜桂枝湯,?！钡冉允恰Α盁钡睦斫?，錢氏認為是熱郁之煩,，陳氏認為是煩擾不安，均背仲師之意,。此文之煩,，承接于“解后”，系指表證而言,，故宜桂枝,，否則非桂枝湯所宜。 另外,，通過對本條的研讀,，醫(yī)者當知： (1)在治療外感表證過程中，往往不是一汗而愈（后學按：此語實際,，非某些前賢謂皆“一汗而愈”,，是經方，但不是“仙丹”,。）,，應嚴守有是病，治有是方,。 (2)對于初愈病人,，應當注意善后調護，注意飲食起居,，以防復發(fā),。 (3)太陽表證不僅見浮緊,，浮緩之脈，臨床還可見浮數之脈,，絕非見數即熱,。外感表證，正邪相爭在表,，亦可見數脈,。 （2）、呂志杰《傷寒雜病論研究大成》：【提要】論太陽病已解而復發(fā)的證治,。 【簡釋】尤在涇：“傷寒發(fā)汗,，解，半日許復煩者,，非舊邪去而新邪復乘也,，余邪未盡，復集為病,，如余寇未盡,，復合為亂耳。脈浮數者,，邪氣在表之征,，故可更發(fā)其汗，以盡其邪,。但以已汗復汗,，故不宜麻黃之峻劑，而宜桂枝之緩法,，此仲景隨時變易之妙也,。”,。 按：原文既曰“發(fā)汗巳解”,，那么，“半日許復煩” 用余邪未盡解釋似乎不太盡理,，故古今有的注家認為“半日許復煩”的成因是：發(fā)汗之后邪已解,，因不慎而復感外邪。驗之臨床,，“半日許復煩”,，既有余邪未盡的可能，又有復感外邪的可能,，二說并存可也,。進一步分析，二說強調的病因有所不同，但病機皆為外證未解,，治法“可更發(fā)汗”則一,。 【驗案精選】 太陽傷寒，發(fā)汗病不解患者,，男,，30歲。夜讀勞倦,，汗出中風,，因而發(fā)熱、惡寒,、無汗,、頭痛、周身酸痛,，體溫38.71,。服安乃近后大汗出，寒熱稍減而病不解,，動則汗出,，脈浮，舌質偏紅苔薄白,。病已4日，服銀翹解毒丸亦不效,。證屬發(fā)汗太過,，表氣已虛，余邪未盡,。想到《傷寒論》第57條所述,，隨處方：桂枝30白芍30炙甘草20生姜30棗12枚。水900ml,，微火煮取300ml,，去渣分日3次溫服。病 者為求速效,，竟1次服下,，約半小時后食稀米粥 一碗，蓋被ty 睡,，2小時后醒來,，遍身微似汗出，諸癥若失,。這正如陳修園所說：“凡營衛(wèi)不和者,，得桂枝湯而如神。”呂志杰,，等.《浙江中醫(yī)學院學報》 （3）,、陳慎吾《傷寒論講義》：山田宗俊:注家如方有執(zhí)、喻昌,、瀨穆等氐多以“復煩,、脈浮數”為再感之病，非也,。凡論言復利,、復惡寒之類，皆非云再感也,。 陸淵雷：以上十六條〈42?57條）申明解表余義,，以下至本篇末倶論太陽傳變之證?！局v義】傷寒服發(fā)汗劑后,，表證已解，經過半日許,，未凈之余邪復集而煩,，脈象浮數，表示正氣仍欲驅邪從外而解,，可更發(fā)汗以助之,，宜桂枝湯。 【附注】桂枝湯本可治煩,，服桂枝湯亦能見煩（見24條）（后學按：24,、太陽病，初服桂枝湯,，反煩不解者,，先刺風池、風府,，卻與桂枝湯則愈,。）本條之半日許復煩是在服藥之后，所服究為何湯,？雖方有執(zhí)氏以麻黃湯為正,，然亦不敢謂決非桂枝湯也。無論先所服者為何湯,，于更發(fā)汗時多以桂枝湯為宜,。 重感于外必首見惡寒、頭痛等證,，今見內煩,，非重感可知,。發(fā)汗已解而復煩頗似梔子豉湯證，以其脈象浮數,，故知病仍在外,，可更發(fā)汗，宜桂枝湯,。脈不浮數者,，不可與之。 （4）,、李翰卿《傷寒論講義集要》：服麻黃湯后,，可以繼續(xù)使用桂枝湯，服桂枝湯后,，不可繼續(xù)使用麻黃湯,，這是治療傷寒的一種法則，本節(jié)正是前者的示例,。但在用的時候,，仍應詳細檢查，必須根據桂枝湯的主證使用,，萬不可只根據這種說法使用,，因為表寒已去， 溫熱復呈的證候是很多的,，誤用之非常危險,，根據實踐應參照辛涼解表法。 （5）,、倪海廈《人紀》：給病人麻黃湯發(fā)汗后,半天以后煩起來了,這時候脈浮數者,脈很浮數就代表前面的麻黃湯開太輕了,麻黃湯一下去發(fā)了一些表寒 結果還有一些表寒在里面,沒有排掉,但已十二小時,半天了,麻黃湯藥力沒有了,藥力差不多也是十二小時,病現(xiàn)在又回頭了,病人有點煩,就代表血液還是很熱,沒有全發(fā)出來,但是前面已經被發(fā)表了,毛孔已經開了,就不需要再用麻黃了,因為脈浮數,就代表還是有表證,用桂枝湯來去它,。 （6）、聶氏傷寒學：臨床上至于發(fā)汗所選的方劑,，未必一定用桂枝湯,，亦可針對病情酌選桂枝二麻黃一湯,、或桂枝二越婢一湯,。 （7）、冉注傷寒論：柯韻伯曰：浮弱是桂枝脈,，浮數是麻黃脈,，仲景見麻黃脈證，即用麻黃湯,。見桂枝脈證,，即用桂技湯。此不更進麻黃,，而卻與桂枝者,，蓋發(fā)汗而解，則麻黃證巳罷。脈浮數者,，因內煩而然,，不得認為麻黃湯脈矣。麻黃湯純陽之劑,，不可以治煩,。桂枝場內配芍藥，奠安營氣,，正以治煩也,。且此煩因汗后所致，若再用麻黃發(fā)汗,，汗從何來,，必用啜熱粥法始得汗，桂枝湯本治煩,，服桂枝湯后,，外熱不解，而內熱更甚,，彼曰反煩,。麻黃證本不煩，服湯汗出外熱初解,，而內熱又發(fā),，故曰復煩。凡曰麻黃湯主之,，桂枝湯主之者,，定法也。服桂枝不解仍與桂技,，汗解后復煩,，更用桂枝者，活法也,。服麻黃復煩者,，可更用桂枝，用桂枝復煩者,，不可更用麻黃,。且麻黃脈證，但可用桂枝更汗,，不可先用桂枝發(fā)汗,，此又活法中定法矣。 錢天來曰：上凡十六節(jié),，論麻黃桂枝二湯,，乃發(fā)汗之主方,，而各有分別。汗乃津液血液所化,，而各有生原,。有陽氣重，而汗衄解者,，有汗出不徹,，而更發(fā)其汗者；有病常有汗出,，面復宜發(fā)汗者,，有先用麻黃湯，而后用桂枝湯者,；有津液氣血虛,，而不可發(fā)汗者；有邪復入于肌腠,，而更宜汗解者,。夫傷寒著重汗下，故于此申言發(fā)汗之總綱,。 冉雪峰曰：按傷寒當發(fā)汗,，此是病理，發(fā)汗療傷寒,，此是定法,。況乎已解，藥數目的達到,，解則當氣靜神恬,，脈和神泰。今半日許復煩,，脈浮數則是半解不解,，解而未解。前第四十條云：若脈靜為不傳,，若煩躁脈數急者,，為傳也，可以互參,。緣何如此反復,，傷寒法當汗,，是無問題的,。學者疑發(fā)得不如法，或發(fā)汗不徹,， 不足言,。如是當只曰微除,，不得曰巳解。且此項義埋,，前四十一,、 四十二條巳詳言，何必復出,?；虬l(fā)汗太多，但汗不多,，如水流漓,，病必不除。此條條文,，是表已解,，又或疑汗出表虛，因加復感,，復感意旨,，食復勞復自復，詳卷未差后勞復篇,，此則并非復惑,。所以然者，有兩個解說：一這個傷寒是重傷寒,，營衛(wèi)兩傷,，發(fā)汗衛(wèi)閉開，病因巳解,，但營氣不能共衛(wèi)氣和偕,，與前五十三條成反比例，陽氣怫郁,，乍松乍緊,，脈浮數宜麻黃湯，而此宜桂枝湯,，方證對比,，意義躍然。一外具新惑,，內兼伏邪,，發(fā)汗解除新邪，而引動伏邪,，前者去而后者來,，觀溫病九傳，里而再里,，表而再表,，有清下至十余次而始愈的,。況本條證煩脈數，汗后猶復爾爾,，作伏邪而何,。五種傷寒，原賅溫病,，則謂此條已開后世溫病家九傳學理先導,，亦無不可。自四十二條起,，至五十七本條上,，共十六條均辨論風寒麻桂，脈證方治,，反復推闡,，參錯互證，本主桂枝,，而卻主麻 黃,。本宜麻黃，而卻宜桂枝,。吾人先明大體,，再研歸結，于矛盾中求出真理,，則一切奧義微言,，不難探尋領會。（后學按：不知所云?。?br> （8）,、張正昭《傷寒論歸真》：此條提示汗出表解而營陰未充，津液未繼者,，衛(wèi)陽有可能再度浮盛,；并指出其癥候表現(xiàn)及治法。 傷寒經過發(fā)汗,，癥狀完全解除,，說明發(fā)汗是正確的。但過半日又現(xiàn)煩躁,，脈搏也呈浮數之象,，這只能是汗后營陰未充，津液未繼,，衛(wèi)氣未和的緣故,。因為：若是汗后里熱所致，則其煩當隨之而生，并應同時出現(xiàn)壯熱,、口渴、脈洪大沉實等其他里熱見癥,。此證汗后諸癥盡解,，半日后才現(xiàn)煩躁，且脈呈浮象,，又無其他里熱表現(xiàn),，故知非是；脈雖浮數而煩,，卻不發(fā)熱,，因知亦非表熱；未見寒熱,、頭痛諸表證反映,，故亦非重感；汗后諸癥盡解,，故非余邪未盡,。 既非里熱，又非表熱,、重感或余邪未盡,，則脈浮數而煩自當責之于“陽盛” 汗后陽氣又現(xiàn)浮盛，則知必是營陰未充,，津液未繼的緣故,。證既屬陽盛而陰弱，故仍需解之以桂枝湯,。 （9）,、李培生《傷寒論講義》：尤氏謂復煩因余邪未盡，固為無誤,，然臨床亦有復感而致者,。 （10）、張橫柳《傷寒論解讀與臨床運用》：《康平本》低一格寫,。 本條述太陽傷寒經麻黃湯發(fā)汗后,，表證仍未解的證治（可稱再補述太陽中風證的脈象）。 發(fā)汗為治太陽病的定法,。發(fā)汗宜根據病者體質的強弱,，表實者，宜麻黃湯,；表虛者,，宜桂枝湯，系定法中之常法,。 本條首冠“傷寒發(fā)汗”系指用麻黃湯發(fā)汗,。病解后又復發(fā),，復發(fā)原因有各種各樣，這里不必追究,，因為這不是本條文的重點,。本條文重點在于告誡后人，凡服麻黃湯發(fā)汗之后,，表證仍在或復發(fā)的,，倶不能再用麻黃湯，此系常法中定法,，此為其一,；其二，“脈浮數者,，可更發(fā)汗,，宜桂枝湯”一句與第2條“脈緩者，名為中風”,，又為常中有變,。推之，“脈浮數”亦可用桂枝湯治療,，亦符合臨床實際,。據第1、2,、42,、57四條原文綜合歸納；脈浮緩,、浮弱,、浮數，皆屬太陽中風之脈象,，亦屬桂枝湯證之脈象,。 自第42條至第57條，反復討論桂,、麻兩方的運用和兼變證的證治,。本條再次重申桂、麻兩方的運用,，作為第二部分的結束條文,。 （11）、承淡按《傷寒論科學化新注》：若果為汗後表邪已淨,，因汗出過多,，傷其津液所致之虛煩，其脈當不浮而祇數，數且無力,，非「桂枝湯」可得而治矣,。本條汗後半日許復煩，脈浮數,，用「桂枝湯」,，當有頭暈痛或身疼與惡風之表證，決不祇有煩之一證,，否則不得用「桂枝湯」也,?！緱l之舌證：當為薄白苔,。本條之針法：照二十七條。（風池Τ,、風府Τ,、頭維Τ（位于頭側部，當額角發(fā)際上0.5寸,，頭正中線旁4.5寸,。取定穴位時，一般采用正坐或仰靠,、仰臥姿勢,，頭維穴位于人體的頭側部發(fā)際里，位于發(fā)際點向上一指寬,，咬牙時肌肉也會動之處）,、外關Τ、合谷Τ） （12）,、邢錫波《傷寒論臨床實驗錄》：惟辛溫宣散之品,，雖云泄陽驅邪，而心煩脈數,，陽邪偏盛者,，服后往往誘起躁擾不寧之象，不如辛涼之劑,，較為妥善穩(wěn)健,。 （13）、王占璽《傷寒論臨床研究》：本條補充桂枝湯的適應證,。 本條點句有兩種,，則用頓、逗,，結合點法較好,。卽“傷寒發(fā)汗已解、半日許復煩”，參52條,，“脈浮而數者,、可發(fā)汗，宜麻黃湯”,。本條脈浮數宜桂枝湯,。故辨證不單靠脈，如單依脈二者不易區(qū)別,將已講過的做如下鑒別： （1）本條特點：“傷寒發(fā)汗憶”是用過麻黃湯了,，則未愈,，而有很多前途：此為未“解，半日許復煩”,。46條是“微除”而復煩則流鼻衄,，煩則目瞑（后學按：46、太陽病,，脈浮緊,，無汗，發(fā)熱,，身疼痛,，八九日不解，表證仍在,，此當發(fā)其汗,。服藥已微除，其人發(fā)煩,，目瞑,，劇者必衄，衄乃解,。所以然者,，陽氣重故也。麻黃湯主之,。）,。此條解后半日許復煩，較46條輕,，故不衄,，脈浮在表。所以不必再用麻黃者,，是已汗過,，而可用桂枝湯。此中病則止,。反之有麻黃證者還可用,。本條之“煩”是郁熱,。 （2）與49條比之：49條“脈浮數者，法當汗出而愈”（后學按：49,、脈浮數者,，法當汗出而愈，若下之,，身重,，心悸者，不可發(fā)汗,，當自汗出乃解,。所以然者,，尺中脈微,，此里虛，須表里實,，津液自和,，便自汗出愈,。）,，雖可給麻桂，但汗后提出,，“便自汗出愈”,，有桂枝之義，故有用小建中的說法,。所以單一證一脈不能定之,，要參考他證而全面考慮。 （3）如果初服桂枝湯后反煩不解者,，先剌風池,、風府卻與桂枝湯則愈（24條）此“煩”是內有熱向外推。本條之“復煩”,，亦是內熱,，沒用石膏，要看熱之深淺,，大靑龍之熱煩較深,，近于陽明，且外感風寒很重,。故外解風寒而淸里熱,。其他達幾條之煩均輕，用麻桂使邪外出可愈,。治煩有三：①汗之〈24,、57條〉（后學按：24,、太陽病，初服桂枝湯,，反煩不解者,，先刺風池、風府,，卻與桂枝湯則愈,。）；②清里熱（38條）（后學按：38,、太陽中風,，脈浮緊，發(fā)熱惡寒,，身疼痛,，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之,。若脈微弱,，汗出惡風者，不可服之,，服之則厥逆,，筋惕肉瞤，此為逆也,。）,；③溫散之（29條、30條）（后學按：29,、傷寒,，脈浮，自汗出,，小便數,，心煩，微惡寒,，腳攣急,。反與桂枝欲攻其表，此誤也,。得之便厥,，咽中干，煩躁吐逆者,，作甘草干姜湯與之,，以復其陽。若厥愈足溫者,，更作芍藥甘草湯與之,，其腳即伸,；若胃氣不和，譫語者,，少與調胃承氣湯,，若重發(fā)汗，復加燒針者,，四逆湯主之,。），是以深淺定之,。煩的性質有別：①向外推者,，是怫郁之熱，悶熱,，24,、57條皆是。用溫熱藥,。 ②蒸熱,、燥熱者，用石膏等淸熱藥,。對其性質區(qū)別時也要配合脈象及他證結合而治療,。此煩也是不同原因引起之煩。臨床時要加以區(qū)別,，例如：怫郁之熱也可以有面赤,，23條桂枝麻黃各半湯,，“面色反有熱色者”,、 “以其不得小汗出，身必癢”時,，不能用涼藥,，故宜辛溫發(fā)散之品。猶如森林之葉,，雨后之熱,，散開可愈。蒸熱：亦有面赤,，陽明程度重,，參脈洪大，發(fā)熱不怕冷,，汗出熱不退等可以區(qū)別開,。燥熱：大靑龍之燥熱，是外有風寒里有熱,，及其他證可別,，治宜淸涼藥,，如沙中之熱，曬去水其熱可緩,。 （14）,、姜建國《傷寒率釋難》：太陽傷寒證，當用麻黃湯發(fā)汗,，若一汗而不愈,，又該如何？是否可繼續(xù)用麻黃湯再汗,？仲師指出：“傷寒發(fā)汗已解,，半日許復煩，脈浮數者,，可更發(fā)汗,，宜桂枝湯?！北緱l的重點在于提示,，表證之治，更發(fā)汗吋,，宜桂枝湯,，而不宜麻黃湯。本傷寒證,，用麻黃湯發(fā)汗后,，當表邪巳解，脈靜身涼,，若汗后半日,，又癥見煩熱，脈現(xiàn)浮數,，則為余邪復發(fā),，表證不愈，可更發(fā)汗治之,。但在此之前已經發(fā)汗,，邪氣雖衰，正氣亦耗,，故更發(fā)汁,，不宜峻劑，而改用桂枝湯,，提示了固護正氣的治療學思想,。 筆者臨床上治療太陽傷寒證處以麻黃湯或大青龍湯，一般只開一劑,，因為中醫(yī)臨床處方習慣上都是處三劑藥,，故而有一次隨診的學生問為什么麻黃湯或大青龍湯每每只處一劑,？筆者就舉了《傷寒論》本條的例子，講明仲師為什么初服麻黃湯,，再服“宜桂枝湯”的道理,，并由此提示學生：中醫(yī)臨床運用汗吐下祛邪之方，當然也包括“虎狼之藥”,，一定要中病即止,，防止挫傷正氣。所謂“殺敵一千,，自傷八百”,，對醫(yī)生來說是絕對不可取的。尤其與中醫(yī)學 “治病求本”的診療思想相悖,。記得筆者當時還反問學生：若按慣例給病人處三劑麻黃湯或大青龍湯,，那就意味著讓病人發(fā)三天汗，難道就不怕亡了病人的“陽”,？ （15）,、傷寒論現(xiàn)代解讀：以上四條都是“營（榮）衛(wèi)不和”，宜桂枝湯治療,?！皹s行脈中，衛(wèi)行脈外”,，“營”是在血管內流動的血液,，“衛(wèi)”是在血管外運行的抵御外邪的一種功能。在正常情況下營衛(wèi)是協(xié)調一致的,，當外邪侵襲機體時,，外邪首先遇到衛(wèi)氣的抵抗，衛(wèi)氣表現(xiàn)出亢奮狀態(tài),，營氣在血管內沒有受到侵襲,，處于正常狀態(tài)，相比之下衛(wèi)氣比營氣強,，稱為營衛(wèi)不和；如果病人其它臟器沒有病變,，僅有不時發(fā)熱,、自動出汗，經久不愈,，由于長期出汗傷及營分陰液,，相比之下還是衛(wèi)氣比營氣強，也稱為營衛(wèi)不和,；太陽病,，發(fā)熱汗出,，也可傷及營分陰液，此為榮弱衛(wèi)強,；傷寒發(fā)汗已解,，半日許復煩，脈浮數者,，這也是營衛(wèi)不和,。以上情況宜桂枝湯把衛(wèi)氣的亢奮狀態(tài)解除，使營衛(wèi)協(xié)調一致,，機體達到新的平衡,。當外邪戰(zhàn)勝衛(wèi)氣侵及營血時，就會引起營血分證（敗血癥或膿毒血癥）,。當外邪戰(zhàn)勝衛(wèi)氣侵及機體的不同臟腑時,，就會引起不同臟腑的氣分證（不同器官系統(tǒng)感染的典型臨床表現(xiàn)）?？梢妭撆c溫病在理論體系方面具有一致性,。 現(xiàn)代藥理研究證明，桂枝湯對于汗腺分泌具有雙向調節(jié)作用,，在不同的機能狀態(tài)下,，根據機體的需要，桂枝湯能分別增加和抑制汗腺分泌,，即在不同的機能狀態(tài)下,，桂枝湯能發(fā)汗也能止汗，根據不同的需要,，起到相應的作用,，使機體達到新的平衡。 （16）,、陳亦人《傷寒論譯釋》：本條之發(fā)汗已解,，由于傷寒冠首，因而許多注家都認為是用麻黃湯發(fā)汗,，其實不一定確切,，因為服麻黃湯同樣也是微似汗，而不是大汗,，所以無論服麻黃湯,、桂枝湯，若汗出流漓,，則病皆不除,。即使暫時病解，而邪也決不會全除，所以僅半日許,，又發(fā)煩熱,，當是余邪復集的緣故。當然也可能是因復感外邪,。但不管屬于何種原因,，只要復見表證，就應該再進發(fā)汗解表,。不過汗后肌腠必疏,，所以不宜麻黃湯，而宜桂枝湯,?！?br> （17）、邊正方：張隱庵：“傷寒發(fā)汗而表邪已解,，半日許復發(fā)煩者,，未盡之余邪傳舍于肌腠之間，故復煩而脈浮數也,。宜桂枝湯更發(fā)其汗,，以解肌腠之余邪，此言桂枝湯主解肌腠未盡之余邪而為汗者也,。愚按:半日許復煩者,，猶之日西而太陽之氣從表入肌之意也?！薄教镎洌骸俺蔁o己以煩訓熱,，未盡其義也，蓋煩猶言悶也,。悶之輕為煩,，煩之重為悶，故言煩悶,，而不言悶煩,，猶言疼痛，而不不言痛疼矣,。更猶再,，對上文發(fā)汗言之。方有執(zhí)讀為平聲,，訓為改前法之義,，非也。不知上篇各半湯條,，所謂更發(fā)汗、更下,、更吐者,，亦謂之改用他藥,，以行發(fā)汗吐下而可乎？真堪一笑也,。 ……惟成無己以為邪未盡,，《金鑒》從之，是也,。凡論中言復利,、復惡寒之類，皆非云再感也,?！?br> （18）、趙桐《傷寒述義》：此汗后復煩不可再用麻黃也,。傷寒麻黃湯發(fā)汗已解,，半日許復煩者，茍非浮洪蒸蒸發(fā)熱汗出之調胃承氣證,，但脈浮數而尿清,，則為表仍未盡，可更發(fā)汗,，宜桂枝湯,。桂枝證本無煩，服湯不解,，（二十二）日反煩（桂助熱）（后學按：指24條,？）。麻黃證本有煩（汗不出）,，服后又煩曰復煩,。倘過汗之煩則用真武，此浮數之煩則用桂枝,。又如失汗致衄,，衄乃解，則不必汗,。衄而不解,，則又必汗。衄可代汗,，汗又止衄,。衄有禁汗，又有必汗,。止表邪之衄,，用麻黃湯。用麻黃后須知頭痛必衄，則又用桂枝,。同上章麻黃湯后不可再用麻黃,，桂枝湯后仍可再用桂枝，麻黃不已則用桂枝,，桂枝不解不用麻黃,。《傷寒論》層次井井,，病機病情,，病法病方，取之不盡,，用之不竭,，是在學者之善悟耳。不汗浮數用麻黃,，已汗浮數用桂枝,，定例也。（后學按：大家都來繞口令?。?br> （19）,、程昭寰《傷寒心悟》：本條應與45條合看（后學按：45、太陽病,，先發(fā)汗,，不解，而復下之,，脈浮者不愈,，浮為在外，而反下之,，故令不愈,。今脈浮，故知在外,，當須解外則愈,，宜桂技湯。）,，更明了汗后表未解的證治,。 （20）、新世紀傷寒學：值得指出的是,，脈浮數與體溫升高有關,，其本身并不反映風寒、風熱,。 （21）,、柯雪帆《傷寒論臨證發(fā)微》：此時如果確實無汗,，也可以用麻黃湯，似又應慎用麻黃湯,，而宜用桂枝湯,，這是因為余邪較輕或已經發(fā)汗腠理較為疏松,?！?3條與第54條均強調自汗出，而第56條與第57條則只言發(fā)汗而不言汗出,。本節(jié)之第一小節(jié)宜用桂枝湯解外已經論證表證發(fā)熱惡寒無汗,，有可能用桂枝湯，本節(jié)第56條與第57條再次提供了論據,。 （22）、高級傷寒學：程郊倩：傷寒服麻黃湯發(fā)汗,，已經熱退身涼而解矣。半日許復煩,，脈見浮數，終是寒邪退而復集,，與自汗脈浮緩之中風無涉,，然汗后見此，則陽虛更妨陰弱,，蓋煩因心煩,，數屬陰虛，此際寧再任麻黃,？改前發(fā)汗之法為解肌,，則雖主桂枝，不為犯傷寒之禁也,?！驹u述】本條為傷寒發(fā)汗后，病解未久,，再次出現(xiàn)表證,，宜桂枝湯解肌發(fā)汗，調和營衛(wèi),，乃至明至簡之事,，而注家見解歧出何也？皆從“復煩”,，與“更發(fā)汗”上來,。關于“復煩”,，成氏謂：“煩者，熱也......至半日許身復熱,，邪不盡也,，”是指余邪未盡而復發(fā)，故詮釋有據,，而臨床可征,。方氏謂“發(fā)汗不如法，汗后不謹,，重新又有所復中也”,，是指新瘥復感外邪，仍以表證為言,，綜上所述,，余邪未盡，新瘥復感均是復煩之因,，亦是臨床事實,，故為可信?！督痂b》謂“表邪盡退而復集”,，程氏謂“寒邪退而復集”是自相矛盾，蓋表邪或寒邪既已盡退,，則其病當愈,，何由復集？又程氏指煩為心煩,，亦為不妥,?？率辖鉄闊幔虩o可非議,，然指內熱則非,，若屬內熱，不惟麻黃湯不可用,，即桂枝湯亦在禁例,，王叔和言：“桂枝下咽陽盛則弊，”,，能不慎耶,！關于“更發(fā)汗”,，自是再用桂枝湯發(fā)汗之意。方,、程氏釋“更”為“改”,，是一字雙音，可供參考,。 柯注自“凡桂枝湯主之,，麻黃湯主之......”以下，闡發(fā)麻黃湯,、桂枝湯之靈活運用,，十分精辟，當細讀,。 （23）,、陸淵雷《傷寒論今釋》：傷寒發(fā)汗，謂服麻黃湯也,，已解,，謂熱退身和。復煩,，猶言復發(fā)熱也,。脈浮數，則病勢仍欲外解,，故可更發(fā)汗,，宜桂枝湯。以其曾經發(fā)汗熱退,，表已不閉,，故不復用麻黃,。以上十六條，申明解表余義,，以下至本篇之束,，俱論太陽傳變之證。 （24）,、李心機《傷寒論通釋》：本條論述傷寒雖發(fā)汗已解,，若新虛更襲邪風，復煩,、脈數,，更發(fā)汗，只宜用桂枝湯,。 始發(fā)傷寒,，文曰“發(fā)汗已解”，說明已人安脈靜,、熱退身涼,。“半日許復煩”,，是言經過短暫的時間后,，原有癥狀即又“復”現(xiàn)。對此,，注家多認為是余邪復集,。所謂余邪復集，當是余邪未盡,，但文中明言“發(fā)汗已解”,，而非“表解而不了了”。故以“余邪未盡”來解說本證“半日許復煩”的病機,，似未得本條要旨,。對此，方有執(zhí)所言頗有道理：“汗后不謹,，重新又復中也,。”周揚俊亦云：“解已,，半日而復煩者,，知舊邪得汗已去，新虛更襲邪風,?！睂嶋H上，用“汗后復感外邪”解析“半日許復煩”,，當更符合條文本意,，更有說服力,。 本證始發(fā)病是傷寒，按例當以麻黃湯發(fā)汗,?！鞍肴赵S復煩，脈浮數者”雖仍是傷 寒,，但因此前已發(fā)過汗,，津液已有耗傷，故不得再投麻黃湯,，按仲景用藥例,，只能用桂枝湯。本論第16條所云,，“桂枝本為解肌,，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者,，不可與之也,。”講的是太陽傷寒不得治以桂枝湯,，此屬定法。而本證“發(fā)汗已解,，半日許復煩” 之傷寒,，選用桂枝湯，則屬活法,，第42條,，“太陽病，外證未解,，脈浮弱者,，當以汗解，宜桂枝湯”可參,。 （25）,、劉渡舟《傷寒論講稿》：這一條論述汗后余邪復聚的證治，應和第C46條合參,。（按：有復聚及新感二說,，劉老執(zhí)復聚） 太陽傷寒表實證，用麻黃湯發(fā)汗,，汗后脈靜身涼,，說明表證已解。但僅僅半天左右的時間,，又出現(xiàn)發(fā)熱,、脈浮數的證候,。煩者，熱也,。脈浮數,，即指浮緊而言。這些仍是邪在外的表現(xiàn),。傷寒解后復見表證,，這個表邪由何而來呢？一般認為是汗后大邪已去,，但是余邪未盡,，半日后又復聚為患，但也不排除復感風寒的可能性,。無論余邪復聚或復感外寒,，只要表證再現(xiàn)，就仍然應當再發(fā)汗解表,，故曰.可更發(fā)汗.,。但是，前面已經用過麻黃湯發(fā)汗,，腠理已開,，不能耐受麻黃湯峻汗，應當選用桂枝湯調和榮衛(wèi),，解肌發(fā)表,，祛邪而不傷正。這屬于一汗不解可以再汗之法,。 （26）,、胡希恕《傷寒論通俗講話》：這個他就接著上邊一節(jié)，怎么頭痛者必衄,，完了就得吃桂枝湯呢,？這也是定法。這個頭前我們講過了,。本來他是太陽傷寒,，發(fā)汗已解，但是半日許呢復煩,，他這個表解了人就不煩了,，煩就是有熱才煩呢，還是熱沒除,，他又煩,，這時候你看他脈啊還浮數，還是表熱呢，可更發(fā)汗,，這個時候啊再發(fā)汗就好了,，但是不能用麻黃湯了，宜桂枝湯,。 這就是說,，我們講了這些，全是對于麻黃（湯）桂枝（湯）這兩個方劑應用方面反復地來申明,。他說麻黃湯吃過之后,，如果病不解，這個病還在表,，那你還得解表,，還得發(fā)汗，但是不能再用麻黃湯了,，必須用桂枝湯,，在這他特別地鄭重其事地點出來，頭前都沒說明啊,，可是我講了,。那么上邊那個也是，本來他是頭痛有熱,，小便清這是表證,，可是他是傷寒，沒有汗的病,，當然先用麻黃湯,。可是使麻黃湯也對呀,，但是頭痛不好，鼻子反倒出血,，那么這個時候脈當然也還是浮數的,，你再吃桂枝湯就行了。這是定法,，這在臨床上也是一樣的,，這個麻黃湯不能連續(xù)用，凡服過麻黃湯而表不解,，你再解表就得用桂枝湯,。你服過桂枝湯表不解，可不能用麻黃湯,，還得使桂枝湯,。這是定法，所以桂枝湯這個藥啊最平和不過的，絕不象后世這個說法,，他就用一句話了,，“桂枝下咽，陽盛則斃”,，那正說明麻黃湯證,，這個頭前有了，說桂枝本為解肌嘛,，若脈浮緊,，發(fā)熱無汗，這種太陽傷寒病不可與之也,，常須識此,，勿令誤也。 我們上邊方才講這個,，陽氣重的這種病,，陽盛則斃就是指陽氣盛，他這個表實證,，不得汗出,。這個桂枝湯怎么個藥呢？桂枝湯,，它是甘溫,，雖然解表，有益胃生液的這么一種作用,。他已經是體液充實體表了,，你還增液，你還讓他,，實上加實了嘛,。所以這個麻黃湯證用桂枝湯是絕對不行的，這個陽盛指著陽氣盛于表那個陽盛,，不是有熱,，桂枝湯（麻黃湯）哪個不治熱病啊，都治熱,。 后世給曲解了,，凡是熱就不能吃桂枝，這都是錯的,。桂枝湯這個藥啊非常平穩(wěn)的藥啊,，我常用，那就是伏天我也用,，也是三四錢這么用,，怎么也不怎么的,，哪有那回事呀，該用你就得用,，不該用你非要用那也不行啊,，那么這是一種定法。他說傷寒發(fā)汗,，本來是藥對證了,，吃了也好了，可是半日過它又來了,，脈還浮數,，還在表，你就換個發(fā)汗的法子,，用桂枝湯就好了,，不能用麻黃湯 |
|
|
